1. Avantages respectifs des colloïdes et des cristalloïdes Claude Guérin Réanimation Médicale Hôpital Croix Rousse Université Lyon 1 Lyon

2. Introduction • Fluid therapy • Fluid-resuscitate using crystalloids or colloids (1B) • There is no evidence from RCTs that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids in patients with trauma, burns or following surgery. As colloids are not associated with an improvement in survival, and as they are more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in these patients can be justified outside the context of RCTs. Dellinger. Survival Sepsis Campaign. CCM 2008. Perel. Cochrane data base. 2007.

4. Avantages respectifs • Pas de néphrotoxicité • Pas de réaction allergique • Pas d’interaction avec hémostase • Faible coût • Balancés (Ringer Lactate) • Expansion volémique élevée • Pression oncotique augmentée • Réduction viscosité • Effet anti-inflammatoire • Peu allergisants • Pas d’effet sur la coagulation

7.  Ringer lactate  saline • 24 patientes-chirurgie réglée intra-abdominale majeure • remplissage 70 ml/kg en 2 heures randomisé NaCl 0,9% vs Ringer Lactate • colloïde, CGR, PFC = 0 • Volume perfusé = 6000 ml • NaCl 0,9% induit •  SID  acidose •  Cl > Na+ dans plasma •  Atot (dilution)  alcalose qui atténue l’effet précédent • effet du SID est > effet de Atot (acides faibles) Scheingraber Anesthesiology 1999

8. hetastarch albumine 11 Volontaires sains : 15 ml/kg Hetastarch 6% vs 15 ml/kg albumine 5% en 30 minutes - Cross over en 4 semaines Hetastarch Na+ 154 mEq/l Cl- 154 mEq/l Albumine Na+ 150 meq/l Cl-93 mEq/l Donc -Charge en chlore -Diminution SID Walters Anesthesiology 2000

9. Acidose hyperchlorémique est-elle problématique? • Rats • Ponction-ligature caecale • 3 groupes: • RL (9,1 ml) • HCl 0.1M pour SBE -5 à10 mM (10,2 mL) • HCl 0.1M pour SBE -10 à 15 mM (13,2ml) Cytokines = NS en groupes Kellum Chest 2004

10. Acidose hyperchlorémique est-elle problématique? Kellum Chest 2006

11. pH albumine saline Étude ancillaire SAFE Albumine n = 339 Saline n = 352 Bellomo et al. CCM 2006

12. Expansion volémique plus grande avec colloïdes ? • Pour atteindre un même niveau de remplissage vasculaire il faut 3 à 4 fois moins de colloïdes (ou 3 à 4 fois plus de cristalloïdes) • En pratique le rapport colloïdes/cristalloïdes = 1/1,4 (Safe, Visep) voire 1 à 1,3 en péri-opératoire de chirurgie cardiaque (BJA 2006) et de 1 chez l’enfant avec Dengue (NEJM 2005)

13. Y a-t-il un avantage à augmenter la pression oncotique ? DP DPH aa ae DSR FG

14. Toxicité rénale : deuxième type néphrose osmotique

15. Toxicité rénale des colloïdes de synthèse • VISEP : Essai randomisé - sepsis sévère – plan 2 facteurs • Insuline intensive vs. Conventionnelle • HES 200/0,5 vs Ringer lactate • Essai stoppé après inclusion de 537 patients pour sécurité • groupe insuline intensive : plus d’hypoglycémie sévère (< 40 mg/dl) : 17 vs 4,1% et d’effets indésirables : 10,9 vs 5,2 % • groupe Pentastarch : plus d’I.R.A. et de recours à la dialyse Brunkhorst et al. NEJM 2008

16. Étude observationnelle -1013 malades de réanimation -Indication de remplissage pour choc -Toxicité rénale = créatininémie x 2 ou dialyse Schortgen ICM 2008

17. Étude observationnelle Schortgen ICM 2008

18. L’effet anti-inflammatoire est-il spécifique? N=124 N=119 72 Heures Rivers et al. CCM 2007

19. IL1-ra ICAM 1 TNFa Caspase 3 IL8 Rivers et al. CCM 2007

20. Données récentes en réanimation • Ertmer (ESICM 2009) • Moutons, LPS IV PAM < 65 • QUATRE groupes • Pas de remplissage • Volulyte PO 36 HES6%-130-0,4-balancé max 50 ml/kg • Voluven PO 36 HES6%-130-0,4-balancé par NaCl 50 ml/kg • Jonosteril PO 0 cristalloïde balancé • Objectifs : PVC 8-12, PAPO 12-15, SVO2 > 65% • H4 : autopsie, prélèvement paroi ant VG et ME de transmission et mesure du rapport capillaire/oédème • Rapport diminue avec Voluven et Jonosteril et augmente avec Voluvyte. • Le rapport corrèle avec IWS du VG

21. Conclusions • Cristalloïdes en première intention en réanimation dans toutes les situations. • Colloïdes de synthèse ??? [si fonction rénale normale et pas d’autres facteurs de risque et 130-6%-0,4-9/1] • Colloïdes naturels ??? si hypoalbuminémie et alors albumine 4%

23. Données récentes en réanimation • Van der Heidjen (CCM 2009) • Prospective, randomisée, NaCl 0,9% vs colloïdes (gelatine, HEA, albumin 5%) sur index de perméabilité capillaire pulmonaire, EVLW : pas d’effet. • Rioux (CCM 2009) • Retrospective, post-opératoire de chirurgie cardiaque, facteurs de risque d’AKI : pentastarch (250kD, 0,45) OR = 1,08 / ml/kg (P < 0,001) • Schabinski (ICM 2009) • Retrospective, post-opératoire, période HEA 130/0,4 vs période gélatine 4% sur facteurs de risque d’AKI : doses cumulées (>33ml/kg) de gélatine ou HEA associées à risque d’AKI