ENTRAINEMENT ELECTRO-SYSTOLIQUE EN URGENCE

1. ENTRAINEMENT ELECTRO-SYSTOLIQUE EN URGENCE Agnès Vincent DESC Réanimation médicale 2ème année Lyon Décembre 2006

2. HISTORIQUE • Développement ultérieur des techniques : • - approches endocavitaire, épicardique, oesophagienne • - perfectionnement de la stimulation transcutanée • Principes : • - apporter un support électrique depuis un générateur externe grâce à des électrodes • - caractère temporaire de la suppléance ( étiologie + matériel)

3. METHODES D’EES EN URGENCE • Endocavitaire • Trans-cutanée • Trans-oesophagienne

4. EES ENDOCAVITAIRE • Mise en place par voie veineuse d’une sonde de stimulation dont l’extrémité est logée à la pointe du VD • Abord veineux central • Sous contrôle scopique ou ECG et RP post-pose • Réglages initiaux : • - modes : à la demande (si activité cardiaque spontanée ) • asynchrone (absence de rythme ventriculaire propre) • - intensité : réglée arbitrairement à un valeur de 4 mA • - fréquence de stimulation : > à la fréquence propre du patient (si elle existe) • - sensibilité • CI : pathologie et prothèse tricuspidiennes

5. EES ENDOCAVITAIRE • artéfact de stimulation (spike) • suivi d’un complexe élargi avec un aspect de retard gauche • vérification de l’efficacité HMD • seuil de stimulation : plus faible intensité permettant l’E.E.S. • ➥ un valeur de stimulation égale au double de ce seuil permet un entraînement fiable • sonde avec ballon • ( Ferguson et Coll : Lancet 1997 ; 349:1883) • stimulation double chambre +++

6. INDICATIONS • Deux grandes catégories d’indications : • - en urgence ( IDM aigu ++) • - prophylactique • Actuellement : • - pas de consensus clair concernant les indications de l’E.E.S. • - la plupart des recommandations proviennent d’avis d’experts :

8. MESSAGES • Si nécessité ultérieur d’un entraînement permanent • - mise en place d’un EES temporaire endocavitaire si : • symptomatologie syncopale • instabilité HMD • tachyarythmie ventriculaire en réponse à la bradycardie • - si tolérance clinique satisfaisante : • transfert centre spécialisé • transport sécurisé par stimulation transcutanée • accélération du rythme cardiaque (isoprénaline) • thérapeutique conservatrice • traitement étiologique LIMITER LES INDICATIONS D’ E.E.S. TEMPORAIRE ENDOCAVITAIRE SI NECESSITE ULTERIEUR D’ UN ENTRAINEMENT PERMANENT : ➥ protection des accès veineux ➥ limiter le risque d’infection du pacemaker permanent ( Aggawal et Coll Br Heart J 1995;73:571-5)

9. MESSAGES • Si indication de thrombolyse et bradycardie: • - thrombolyse : thérapeutique prioritaire • - traitements intraveineux : atropine,isoprénaline • - stimulation en transcutanée • - si échec: EES endo-cavitaire • par voie brachiale, fémorale ou jugulaire externe

10. COMPLICATIONS • Lors de la mise en place : • - échec de l’abord veineux, embolie gazeuse, pneumothorax, hémothorax • - arythmie ventriculaire • - perforation septale ou tamponnade par perforation de l’OD ou du VD • cathétérisation du sinus coronaire • non positionnement de la sonde • Utilisation prolongée (plusieurs jours): • septiques (jusqu’ à 50% de septicémie après 48h) • ( Murphy et Coll :BMJ 1996;312:1134) • thrombo-emboliques (jusqu’à 20% dans les approches fémorales) • ( Pandian et Coll : Am Heart J 1980 ;100:847-51)

11. COMPLICATIONS • Dysfonctionnement de l’E.E.S. : • 20% de patients transférés en centre de cardiologie arrivent avec une sonde d’EES non fonctionnelle • ( Andrews et Coll: Br Heart J 1992;68-91) • - spikes non suivis de QRS • mauvais positionnement / déplacement de la sonde • intensité de stimulation trop basse • ↥ du seuil de stimulation du myocarde • - absence de spike • défaut de branchement de la SEES • panne du boitier • - stimulation non coordonnée à l’activité cardiaque du patient • absence de stimulation qui est inhibée • stimulation inappropriée

12. 6 décès (1% des patients) : attribuables à la pose de la sonde d’E.E.S.

13. ALTERNATIVES • EES transcutané : • - facilité d’utilisation et rapidité de mise en œuvre • - taux de succès : 78 – 94 % • ( Madsen et Coll : Am Heart J 1988; 116:7-10) • - nécessité de sédation parfois • - abord antéro-postérieur ou antéro-latéral

15. évaluation de l’efficacité de l’E.E.S. transcutané en préhospitalier • inclusion : adultes euthermiques, non traumatisés • bradycardie symptomatique ou arrêt cardiaque sur brady-asystolie • 34 articles identifiés • 7 sélectionnés • qualité méthodologique médiocre

16. En pré-hospitalier : - Arrêt cardiaque sur brady-asystolie : Pas de preuve pour appuyer son utilisation - Bradycardie symptomatique : Preuves non suffisantes pour déterminer son effficacité

17. ALTERNATIVES • Approche oesophagienne ou gastro-oesophagienne : • - mieux toléré chez le sujet conscient que l’E.E.S. TC • ( Mc Eneaney DJ et Coll : Am Heart J 1997;133:67-80) • - taux de succès proche de 90% • - stimulation ventriculaire : électrode flexible positionnée dans le fundus et entraînement à travers le diaphragme • - entraînement auriculaire : électrode à la moitié inférieure de l’œsophage pour capture de l’OG • ( Benson et Coll : Am J Cardiol 1984;53:63-7) • ( Santini et Coll : Pacing Clin Electrophysiol 1990;13:1298-323) • - indication : overdrive des troubles du rythme supra-ventriculaire • - CI : attention si troubles de l’hémostase ; varices oesophagiennes

18. EN CONCLUSION • 3 méthodes d’EES en situation d’urgence • Approche endocavitaire : à éviter si indication ultérieure d’ entraînement permanent • EES TC en préhospitalier : à réevaluer • Indications en urgence : IDM++,IMV • Complications principales : infectieuses , thrombo-emboliques et dysfonction d’EES • Opérateur entraîné