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Céphalées en urgence

Céphalées en urgence. Aiguës Récentes (non traumatiques) Chez l’adulte Jacques Bouget, le 28 octobre 2010. Epidémiologie. Très peu d’études prospectives Aux urgences: Fréquence: 1 à 2%, prédominance féminine, sujets jeunes CH Le Mans, 1999 0,87% (326 admissions) sur 1 an

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Céphalées en urgence

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  1. Céphalées en urgence Aiguës Récentes (non traumatiques) Chez l’adulte Jacques Bouget, le 28 octobre 2010

  2. Epidémiologie • Très peu d’études prospectives • Aux urgences: • Fréquence: 1 à 2%, prédominance féminine, sujets jeunes • CH Le Mans, 1999 • 0,87% (326 admissions) sur 1 an • Scanner: 37,2%, PL: 8,3% • Hospitalisation: 49,6% • Étiologie en % du total des admissions pour céphalées aiguës: • Hémorragies méningées: 7,4% • Méningites: 2,8% • Thrombophlébites cérébrales: 0,6% • Tumeurs cérébrales: 0,9% • Etats-Unis: entre 1999 et 2001 • 2,2% des admissions • Imagerie: 14%, • Diagnostic: 5,5% • Etats-Unis (Ann emerg Med oct 2008;51:325): Prévalence des pathologies intracrâniennes significatives • 1.2% pour céphalées chroniques évaluées par des neurologues en ville • 32% pour céphalées aigues ou inhabituelles évaluées dans des services de neurologie • 43% pour céphalées aigues (« en coup de tonnerre ») évaluées aux urgences

  3. Epidémiologie • Recueil prospectif 2010: céphalée aigue en urgence • Prévalence: CHU Angers: 0.28%, CH Le Mans: 0.4% • Cohorte de 114 malades (âge moyen: 39.5 ans) • Étiologies: • Migraine: 30 (26.5%) • Méningite: 8 (7%) • Hémorragie sous arachnoïdienne et intra parenchymateuse: 8 (7%) • Sinusite: 7 (6%) • Autres diagnostiques: 21 (18%) • Non précisé: 40 (35%) • Examens complémentaires • Scanner crânien: 45 (39.5%), Rentabilité: 29% • PL: 23 (20%), Rentabilité: 35% • IRM: 4 (3.5%)

  4. Physiopathologie(description clinique, mode d’installation, intensité, localisation) • Structures anatomiques • Douloureuses: • scalp, périoste, artères méningées et cérébrales intracrâniennes, sinus veineux, dure-mère de la base, nerfs • Centres et fibres nerveuses du V • Non douloureuses: • parenchyme cérébral, arachnoïde et piemère, grande partie de duremère, plexus choroïdes • Mécanismes des céphalées • Mécanisme neurovasculaire • Distension, étirement, dilatation des artères intra ou extra-crâniennes • Étirement ou dilatation des veines intra-crâniennes ou dure-mèriennes • Mécanisme neurochimique: sérotonine, dérèglement dopaminergique • Compression, étirement ou inflammation des nerfs crâniens ou spinaux • Spasmes ou inflammation des muscles de la tête ou du cou • Anomalies de sécrétion de sérotonine • Autres • Irritation des méninges • Augmentation de pression intra-crânienne • traumatisme

  5. Physiopathologie • Céphalées extra-crâniennes • Douleur localisée autour du point d’origine (sinusites, Horton) • Céphalées intra-crâniennes • Douleur plus profonde, plus diffuse

  6. Exemples physiopathologiques • Céphalées sus-tentorielles = 2/3 antérieur crâne (V) • Fosse postérieure: vertex, occiput, cou (3 premiers nerfs cervicaux) • Pulsatile: mécanisme vasculaire (sauf méningite) • Brutale, suraiguë: hémorragie méningée • Lente: migraine, méningite • Paroxystique, récurrentes: algies faciales • Fin de nuit: HTIC • Positionnelle: hypoTA intracrânienne (fuite LCR)

  7. Classification de l’International Headache Society (IHS) Classes 1 à 4 = céphalées primaires Classes 5 à 11 = céphalées secondaires (ou symptomatiques)

  8. Céphalées primaires Aiguës Migraine (avec ou sans aura) Algies vasculaires face Céphalées tension chroniques Céphalées de tension Algies vasculaires chroniques autres Céphalées secondaires Aiguës HSA méningite Dissection carotidienne TV cérébrales HIC HTA Glaucome aigü sinusite Chroniques HSD Horton Tumeur Patho post-traumatique Classification cliniques des céphalées

  9. Hémorragie méningée: sémiologie • Globalement sous diagnostiquée dans les SAU ++ • (migraine, céphalée de tension …) • Typiquement (75%) • Céphalée brutale, intense d’emblée, inhabituelle, souvent occipitale + nausées, vomissements + signes d’irritation méningée • Autre présentation • Céphalée isolée: 50% • PDC brève dans 50% • Convulsions dans 25% • Signes de focalisation dans 25% (déficits moteurs dans 15%) • Augmentation PAM dans 50% • ECG: signes d’ischémie myocardique dans 20% (élévation troponine) • La richesse et l’importance des signes sont parallèles au pronostic

  10. Hémorragie méningée: diagnostic • Imagerie • Scanner sans injection • sensibilité: 90% dans les 24 premières heures 80% à 3 jours 50% à 1 semaine < 1% à 3 semaines • Angiographie dans un second temps: • anatomie de la vascularisation, site du saignement, autres anomalies vasculaires • IRM, ARM • Sensibilité < scanner pour détection du sang • PL • Indiquée si scanner non contributif • Sensibilité maximale après 12ème heure • Sensibilité 100% si xanthochromie (H+12 à J +15)

  11. Hémorragie méningée: traitement • Traitement des détresses vitales • Monitoring, Oxygénation, intubation, VA, sédation, …PIC • Traitement des conséquences • HTA, douleur, glycémie, hypovolémie, hyponatrémie • Traitement des complications • Vasospasme (inhibiteur calcique), re-saignement, hydrocéphalie, convulsion • Transfert milieu spécialisé

  12. Méningites: sémiologie • Incidence faible mais pronostic grave • 7% des patients admis pour céphalées (Angers-Le Mans) • Clinique • Céphalée, fièvre, raideur de nuque: 80% • Triade absente: jeune enfant, vieillard, immunodéprimé • Convulsions 20 à 30% (pneumocoque, haemophilus) • Vieillard: confusion, irritabilité, léthargie • Diagnostic par la PL

  13. Méningites: diagnostic • Quand est-il justifié de différer la PL? • Scanner avant PL ? • Scanner peu sensible ++ pour le Dg d’HTIC • Allongement du délai de réalisation de la PL +++ • Indications (conf. consensus 2008) • Trouble de conscience (glasgow < 13) • Signes cliniques d’engagement (trouble de conscience, anomalies pupillaires, absence de réflexes oculocéphaliques, œdème papillaire) • Signes de localisation • Crise(s) convulsive(s) • (Immunodéprimé, VIH) • Précautions • Trouble de l’hémostase (seuil prédictif de risque inconnu) • Correction ou antagonisation: hémophile, AVK

  14. Méningites: traitement • Antibiothérapie avant PL: place, conséquences • Indications • purpura fulminans (pré-hospitalier +++) • Scanner préalable nécessaire avec forte probabilité clinique de méningite bactérienne • Conséquences bactériologiques et biologiques • Diminution de l’identification du germe dans l’hémoculture • Pas de diminution d’identification du germe dans le LCR jusqu’à 8 à 12 h après antibiothérapie • Composition du LCR (cytologie, protides, sucre) non modifiée jusqu’à 48h après antibiothérapie

  15. Céphalée et pathologie vasculaire cérébrale • Ischémies et hémorragies • Céphalée inaugurale (40-50%) localisée au territoire atteint : AVC ischémique ou hémorragique lobaire ou cérébelleuse • Transitoire • Accompagnée de signes focaux • Dissections artérielles • Dissection carotidienne extracrânienne: céphalée toujours présente, homolatérale ou cervicale, fronto-orbitaire + signes déficitaires ± CBH • Dissection vertébrale: céphalée postérieure, occipitale • Traumatisme antérieur (parfois simple manipulation) • Imagerie: angioscanner, écho-doppler TSA

  16. Céphalée et pathologie vasculaire cérébrale • Thrombophlébites cérébrales • Céphalée dans 80%, progressive, diffuse, pseudomigraineuse + signes neurologiques • Imagerie: scanner sans injection (Se = 40%), avec injection (Se = 60%) • PL avec prise de pression LCR (+ 20 cm H2O) +++ • HTA (cause ou conséquence?) • Encéphalopathie hypertensive: HTA maligne + signes neurologiques

  17. Syndrome de vasoconstriction vasculaire réversible(Presse Med 2010;39:312) • Concept physiopathologique récent • Anomalie transitoire de la régulation du tonus artériel cérébral (VC et VD multifocale) • Souvent secondaires à la prise de substances vaso-actives (cannabis, IRS, décongestionnants nasaux, éphédrine, cocaïne,…) ou au post-partum • Déclenchées par manœuvres Valsalva, activité sexuelle, effort, émotion… • Clinique • Céphalée en « coup de tonnerre » (thunderclap headache), bilatérale, postérieure, avec nausées et vomissements, durée variable. • Âge > 40 ans • Parfois signes neurologiques déficitaires et convulsions • Examens complémentaires • Scanner et IRM: hémorragie sous arachnoïdienne corticale

  18. Céphalées et traumatisme crânien • Phase aiguë • Céphalée avec signes neurologiques: imagerie • Céphalée isolée: TC « bénin » • Surveillance 12 à 24 h (!) • Imagerie si persistance après H +2 • Imagerie d’emblée si terrain à risque: hémophile, AVK • Après… • Syndrome post commotionnel (syndrome subjectif des traumatisés crâniens)

  19. Céphalées que l’on n’apprend pas et qu’on rencontre aux urgences ! • Céphalées noyées au milieu d’autres symptômes • Révélatrices de pathologie se présentant habituellement par d’autres signes • Transitoires, fugaces • Masquées par d’autres signes • Circonstances et événements particuliers ou rares • Toujours extra-crâniennes

  20. Céphalées toxiques Intoxication au CO 1er signe dans 90% des cas Isolée, diffuse, occipitale si HbCO > 10% Intoxications substances illicites: Cocaïne, amphétamines, solvants Nitrites, nitrates (poppers) Glutamate (Syndrome du restaurant chinois) Alcool éthylique (sérotonine) Autres (effet antabuse )

  21. Céphalées métaboliques • Hypoxie (et anémie) • Céphalée provoquée par la diminution de transport d’O2 (céphalée d’altitude) • Hypercapnie • Hypoventilation alvéolaire • Hypoglycémie • Acidose • Rétention hydrosodée • Hyperviscosité sanguine

  22. Céphalées dues à des infections extracrâniennes • Toutes les infections focales ou systémiques peuvent s’accompagner de céphalées, parfois au premier plan, quel que soit l’agent infectieux: • virales (grippe) • respiratoires (germes atypiques) • infections du voyageur (paludisme, typhoïde) • après piqûre ou morsure d’insectes • infections de la tête • Fréquentes: 30 à 40% des céphalées aigues

  23. Céphalées dues à des infections extracrâniennes • Cellulite de la face • Abcès dentaire • Zona • Sinusites (diagnostic par excès) • Écoulement nasal ou pharyngé • Douleur localisée • sinusites maxillaires et frontales: en regard des cavités avec irradiation aux tempes ou maxillaire supérieur • sinusites ethmoïdales: inter ou rétro-orbitaire • sinusites sphénoïdales: occipitale, vertex • Fièvre inconstante • Radiographie standard difficile à interpréter • scanner

  24. Autres céphalées symptomatiques • Glaucome aigu • Douleur oculaire, orbitaire ou péri-orbitaire • Œil rouge unilatéral, douloureux avec baisse acuité visuelle • Urgence ophtalmologique • Traitement: acétazolamide IV + collyre pilocarpine, collyre bétabloquant, collyre corticoïde • Maladie de Horton (exceptionnel en urgence) • Âge > 50 ans • Douleur temporale ou occipitale • Hyperesthésie cutanée • Troubles visuels… • Hypertension intra-crânienne bénigne (rare) • Céphalée chronique quotidienne, aggravée par effort • Femme obèse • Troubles visuels • Signes digestifs

  25. Céphalées iatrogènes • Antalgiques (abus) • Pharmacodépendance: phénomène lent, insidieux, sur 10-20 ans, augmentation de la consommation d’antalgiques, quelle que soit la cause • Femme > homme, 35-60 ans • Terrain dépressif, anxieux • Céphalée diffuse, en barre, quotidienne, matinale, sans intervalle libre, uniquement diurne • Tous les antalgiques sont concernés (mono thérapie ou non) • Sevrage à l’arrêt: prise en charge hospitalière • Effets indésirables médicamenteux • Vasodilatateurs (dérivés nitrés, inh. Ca, sartan) • Bronchodilatateurs (théophylline, béta2) • Médicaments gastriques: cisapride (Prepulsid®), anti-H2, IPP • Sildéfanil, AINS • Vasoconstricteurs nasaux

  26. Céphalée iatrogène: post-PL • Fuite de LCR par l’orifice dure-mèrien lors de la ponction lombaire • Céphalée posturale, occipitale ou frontale, ± nausées vomissements et vertiges, < 3 jours après PL • Fréquence • Études observationnelles (Neurology, 2000;55:909) • 32% ponctions diagnostiques • 18% ponction anesthésie obstétricale • 13% ponction anesthésie non obstétricale • Étude prospective: 24% (Rev med int, 1999;20:77) • Traitement • Antalgiques non spécifiques ± AINS et anti-émétique • Méthylxanthines (caféine 300 à 500 mg IV / 6h) (théophylline, aminophylline inj) • Blood patch

  27. Céphalée iatrogène: syndrome post-PL Facteurs impliqués dans la survenue d’un syndrome post-PL (American Academy of Neurology 2009) Niveau de preuve: 1 = étude contrôlée, randomisée; 2: étude cas-témoin ou de cohorte; 3: étude historique ou avis d’expert

  28. Céphalées situationnelles • Céphalée à la toux • Céphalée à l’effort • Céphalée coïtale parfois bénigne, parfois symptomatique… • Céphalée au froid (crème glacée) • Céphalée d’altitude (aérienne) • Céphalée du sommeil

  29. Neurology, 1996;46:1520

  30. Céphalées primaires Critères IHS de la migraine sans aura

  31. Valeur diagnostique des signes de la migraine sans aura(Ann Emerg Med, mars 2008;51:324) • Signes positifs isolés • Nausées LR = 19 • Photophobie LR = 5.8 • Phonophobie LR = 5.2 • Accentuation par l’activité physique LR = 3.7 • Association de signes: • pulsatile + unilatérale + handicapante + durée de 4-27h + nausée-vomissement • > 4 signes: LR = 24 • = 3 signes: LR = 3.5 • = 1 ou 2 signes: LR = 0.41

  32. Migraine avec aura • Sémiologie • Précède habituellement la céphalée (intervalle libre < 60 minutes), …mais céphalée parfois absente !… • Apparaît sur plus de 4 minutes, dure moins de 60 minutes • Ophtalmologique (troubles visuels homonymes) > sensitive (paresthésie, engourdissement unilatéral) > aphasique > motrice (unilatérale) • Diagnostic différentiel • AIT • Épilepsie partielle

  33. Migraine: en pratique… • Diagnostic clinique: • interrogatoire +++, examen neurologique normal • Diagnostic d’élimination • Examens complémentaires • si interrogatoire non concluant, • Si atypie clinique • Si examen neurologique anormal • Après 45 ans • Recherche exhaustive des traitements (automédication, posologies, …) • La réponse au traitement antalgique, même dit « spécifique », n’est pas un argument diagnostique

  34. Céphalées primaires • Névralgie du trijumeau (V) • Céphalée aiguë, brutale, « pire céphalée connue», • Unilatérale, très brève, répétitive par salves pendant plusieurs heures • Territoire du V2 ou V3 • Zone « gachette » dans 50% des cas • Examen neurologique normal (pas d’hypoesthésie, réflexe cornéen conservé), pas d’éruption • Trouble du comportement, tendance suicidaire • Pas d’explorations complémentaires • Traitement: carbamazépine, diphénylhydantoïne, gabapentine ± antalgiques palier 2 • Orientation spécialisée

  35. Céphalées primaires • Névralgie glosso-pharyngée • Territoire oreille, arrière gorge, langue, larynx, machoire • Traitement: identique névralgie du V • Tumeur cérébrale • Céphalée révélatrice rare: âge > 45 ans, céphalée progressive et prolongée, affection maligne, AEG • Signes neurologiques de localisation dans 60% • Imagerie • Traitement aux urgences: corticoïdes si œdème • Algie vasculaire de la face

  36. Céphalées primaires • Algie vasculaire de la face • Diagnostic clinique • Douleur aiguë, unilatérale, sévère (malade agité) • Profonde, type brûlure • Hémiface (orbitaire, sus ou péri-orbitaire, jugale) • Crises de 15 min à 3 heures, répétées sur plusieurs jours, parfois regroupées (cluster headache) pendant plusieurs semaines • Signes d’accompagnement homolatéraux: larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, hypersudation, œdème, injection conjonctivale, hyperesthésie, CBH • Pas d’éruption, cornéen conservé • Traitement • Sumatriptan (Imiject ®) SC (AMM), mais dose limitée à 2 inj/j ou 3 instillations spray nasal/j) • Oxygénothérapie (12 litres, pendant 15 min, au masque HC) • (JAMA, déc 2009, étude randomisée, double aveugle O2 vs air: soulagement en 15’: 78% vs 20%, p<0.001) • Vérapamil (prévention rechutes, hors AMM) • lithium

  37. Céphalées primaires • Céphalée de tension (psychogène) • Fréquente: 30 à 80% • Céphalée bilatérale, continue • Type de brûlure, fourmillement, pesanteur, étau • Non pulsatile • Non exagérée par l’effort • diurne • Sans vomissements • Durée de 30 minutes à 7 jours • Évolution chronique sur des semaines • Aucun signe neurologique • Syndrome douloureux diffus souvent associé, asthénie • Contexte anxieux, dépressif • Traitement: • antalgiques usuels • Tricycliques ?

  38. En pratique… Rechercher a priori les céphalées secondaires (≠ classification a posteriori) Importance de l’interrogatoire +++ • Caractères sémiologiques des céphalées • Signes d’accompagnement • Élément prédictif clinique d’anomalies intracérébrales • Brutalité du début • Céphalée progressive, quotidienne, persistante • Malade « naïf »: céphalée non connue antérieurement (1ère fois), surtout après 50 ans • Sujet céphalalgique: céphalée inhabituelle, différente, en intensité, en fréquence, en localisation, inefficacité thérapeutique • Exhaustivité des traitements Importance de l’environnement Importance de l’examen +++ • Neurologique • Général • Constantes vitales

  39. EBM: Ann Emerg Med march 2008;51:324

  40. En pratique… céphalée aiguë aux urgences(Guidelines nord-américains: Ann Emerg Med octobre 2008;52:407) • 1. La réponse thérapeutique est-elle prédictive d’une étiologie? • Niveau de preuve C: non (quel que soit le traitement) • 2 . Quelle imagerie pour quel malade? • Niveau de preuve B: • Céphalée avec signes neurologiques récents (déficit, confusion, trouble de conscience, troubles cognitifs) = scanner sans injection en urgence • Céphalée récente, brutale (« coup de tonnerre ») et intense = scanner en urgence • Malade VIH avec céphalée inhabituelle = imagerie en urgence • Niveau de preuve C • Malade de plus de 50 ans avec céphalée récente et examen neurologique normal = imagerie à programmer avant sortie des urgences

  41. En pratique… céphalée aiguë aux urgences(Guidelines nord-américains: Ann Emerg Med octobre 2008;52:407) • 3 . Si scanner sans injection normal: PL ou non ? • Niveau de preuve B • Céphalée récente, brutale (« coup de tonnerre ») avec scanner sans injection normal = PL • limites du scanner: • non identification des petites hémorragies méningées (HM) ou des HM dans des zones artéfactées • Incapacité à diagnostiquer HIC idiopathique, méningite, dissection artérielle, certaines thrombophlébites cérébrales • Lecture opérateur dépendante • Sensibilité diminuée pour visualiser le sang en cas d’anémie (<10g) • Diminution de sensibilité avec le temps • « Aucune imagerie n’est actuellement sensible à 100% pour le diagnostic des HM et des lésions intracrâniennes significatives » • (scanner dernière génération…)

  42. En pratique… céphalée aiguë aux urgences(Guidelines nord-américains: Ann Emerg Med octobre 2008;52:407) • 4 . PL avant imagerie: chez quel malade? • Niveau de preuve C • Pas de PL si céphalée et signes évoquant une hypertension intracrânienne (œdème papillaire, veines non pulsatiles au FO, trouble de conscience, déficits focaux) • PL avant imagerie si absence de signes cliniques évocateurs d’HTIC • 5 . Faut-il d’autres examens d’imagerie en urgence si scanner et PL sont négatifs? • Niveau de preuve B • « Lorsque le scanner crânien et la PL (avec analyse biologique et mesure de la pression de LC) sont normaux, l’angiographie n’est pas nécessaire en urgence. Un suivi est recommandé. »

  43. En pratique…l’avis des cliniciens • Pour les cliniciens interniste, les éléments prédictifs d’anomalies à l’imagerie (Arch Intern Med, 1999;159:2681) • Troubles de vigilance LR = 2.2 • Œdème papillaire LR = 11.1 • Signes neurologiques focaux LR = 4.3 • L’impression clinique a la meilleure valeur prédictive pour identifier les malades qui ont une contre-indication à la PL (LR = 18.8)

  44. Dans la vraie vie…(SAU Angers-Le Mans, 2010) • Facteurs prédictifs de réalisation d’examens complémentaires à visée étiologique: • Analyse uni-variée • Âge • Probabilité clinique (subjective) d’HM > 5% • Céphalée à risque d’HM (inhabituelle, aiguë) • Raideur de nuque • Analyse multi-variée • Probabilité clinique (subjective) d’HM > 5% • Céphalée à risque d’HM (inhabituelle, aiguë)

  45. Traitement de la céphalée (soulagement!) • Évaluation régulière de la douleur (EVA) • Traitement symptomatique de la céphalée +++ • Antalgiques habituels (palier 1, 2, ou 3), AINS • En cas de migraine • Triptan: per os, intra-nasal (sumatriptan), inj (sumatriptan (Imiject ®, Imigrane ®)) • Anti-émétiques • Amitriptyline (état de mal migraineux) • L’efficacité thérapeutique symptomatique n’est pas prédictive de l’étiologie

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