1 / 20

Conduite à tenir devant une suspicion de phlébite

Conduite à tenir devant une suspicion de phlébite. Docteur Philippe BOUREL SATU-SMUR Boulogne-sur-MER Décembre 2005. Motif de recours très fréquent dans un service d’Urgence Incidence globale : Maladie thrombo-embolique : 1,24 cas /1000/ an Embolie Pulmonaire 0,6 cas/1000/an

stian
Télécharger la présentation

Conduite à tenir devant une suspicion de phlébite

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Conduite à tenir devant une suspicion de phlébite Docteur Philippe BOUREL SATU-SMUR Boulogne-sur-MER Décembre 2005

  2. Motif de recours très fréquent dans un service d’Urgence • Incidence globale : • Maladie thrombo-embolique : 1,24 cas /1000/ an • Embolie Pulmonaire 0,6 cas/1000/an ( OGER Thromb Haemost 2000 ) • Prévalence aux urgences si suspicion de TVP : 25 % • 2 problèmes à résoudre : • Dans quel délai et comment confirmer (ou infirmer) le diagnostic ? • Faut-il traiter et comment ?

  3. Définitions (1) : • Thrombose veineuse profonde (TVP) : présence de caillots dans les veines collectrices profondes du membre id est au membre inférieur, tibiales antérieures et postérieures, péronières, poplitée fémorale superficielle et profonde, puis iliaque et cave inférieure • Excluant ainsi les veines musculaires, visualisées seulement à l’écho et les saphènes

  4. Définitions (2) : • TVP proximale = TVP située au dessus de l’interligne articulaire du genou • Seules à risque de complication embolique • 50% des TVPP => EP • TVP distale = TVP surales ou du mollet • Peu emboligènes • 15 à 25 % d’EP par extension proximale

  5. Stratégie diagnostique : • D-dimères + = phlébite ? Un test diagnostic simple et fiable à 100%, ça n’existe pas … • L’examen clinique à lui seul ne permet jamais d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic notion de probabilité clinique

  6. Performances diagnostiques des signes cliniques en cas de suspicion de TVP: Bounameaux 1995 Bounameaux H Vasa 1988;Suppl.25:1-27

  7. Score de Wells : probabilité clinique de TVPWells PS Lancet 1997 Anand SS JAMA 1998 Anderson DR Arch Intern Med 1999 Total (T) ≤1 : P faible; T=1 ou 2 : modérée; T≥3 : forte

  8. Fiabilité du Score de WELLS Score SuspicionTVP TVP documentée Probabilité clinique  1 55,5 % 3 % [ 2 - 6 %] Faible 1 - 2 32,5 % 17 % [12 - 23 %] Modérée  3 12,0 % 75 % [63 - 84 %] Elevée = Score applicable : suspicion de TVP pour • patients ambulatoires :Wells PS Lancet 1997;350:1795-1798 • service d’urgence : Anderson DR, Wells PS Arch Intern Med 1999;159:477-482 • patients hospitalisés : Wells PS Thromb Haemost 1999;81:493-497

  9. Critères d’exclusion du Score de Wells • Score non applicable : • Grossesse • ATCD personnel TVP/EP • Traitement anticoagulant en cours • Suspicion d’EP symptomatique simultanée  score EP • Wells PS Lancet 1995;345:1326-1330 • Anand SS, Wells PS JAMA 1998;279:1094-1099 • Anderson DR, Wells PS Arch Intern Med 1999;159:477-482

  10. D-Dimères : par méthode ELISA • Sensibilité de 99% pour une valeur seuil de 500µg/l • Un taux <500 permet d’éliminer presque formellement le diagnostic de TVP (et/ou EP) récente • MAIS Spécificité très faible ~35% (âge, grossesse, infection, cancer, inflammation, chirurgie récente, traumatisme, c’est à dire tous les facteurs de risque de TVP …) • Dans ces situations, et plus généralement chez les personnes agées et/ou hospitalisées, la mesure des D-dimères a peu de chance d’apporter une aide diagnostique quelconque; Perrier A, Bounameaux H, Cost-effectivediagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism Thromb Haemost 2001; 86 :475-87

  11. Exemple de facteurs influençant le dosage des D-Dimères Enquête D-Dimères Présentation du GEHT - 31 mars 2005 – G Freyburger www.geht.org/fr/telechargement/ddigeht2005.doc Variation des D-dimères en fonction de l’âge Variation des D-dimères en fonction du taux de leucocytes

  12. Echographie veineuse : • Critère diagnostique principal : impossibilité de compression de la veine étudiée par la sonde ce qui témoigne d’un thrombus intra-luminal. • Sur ce critère, Se et Spe de l’échographie sont de l’ordre de 95% dans les TVP proximales et de 75% dans les TVP distales • Cette excellente Spe autorise seule la décision de traiter • MAIS = examen opérateur dépendant

  13. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE INTEGRANT LES D-DIMERES EN PREMIERE LIGNE Estimation de la probabilité clinique P (basse, modérée, élevée) Mesure des d-dimères > 500 g/l < 500 g/l : P ? Doppler veineux Haute ? Basse ou modérée Négatif : P ? Positif • Haute : phlébographie TVP Pas de TVP

  14. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE INTEGRANT LA PROBABILITE CLINIQUE EN PREMIERE LIGNE Perrier Revue du Prat 2003; 53 :35-41 Estimation de la probabilité clinique P (basse, modérée, élevée) forte Faible ou moyenne D-dimères >500µg/l Écho veineuse Écho veineuse 0 TVP 0 TVP 0 Ttt <500µg/l 0 Ttt TVP+ Ttt+ Phlébo - Phlébo + TVP + Ttt +

  15. EN PRATIQUE AUX URGENCES ? • Disponibilité du plateau technique variable d’ un service à un autre et sur le nycthémère • Organisation variable des réseaux de soins • Plusieurs solutions : • Echographie différée selon probabilité clinique • Réalisation par urgentistes • Sélection des patients par les D Dimères • Savoir mettre en œuvre une approche pragmatique régionale (collège)

  16. Probabilité clinique et prise en chargeANDERSON Arch Int Med 1999 • Probabilité faible : domicile pas de traitement • Probabilité intermédiaire : 1 SC HBPM et domicile • Probabilité forte : HBPM et hospitalisation • Echo doppler dans les 48 heures

  17. En pratique : • même en cas de forte suspicion de TVP, en l’absence de CI au traitement, on peut débuter le traitement avant la certitude du diagnostic. Celle-ci devra être obtenue dans les 24 à 48 heures

  18. CONTRE-INDICATIONS AU TRAITEMENT AMBULATOIRE • Générales • Co-morbidité nécessitant une hospitalisation • Grossesse • Absence de réseau médical, de suivi par médecin traitant relais AVK • Problème social et risque d’inobservance du traitement • Risques hémorragiques ou thrombotiques particuliers • Syndrome hémorragique familial • Traitement par AINS • Insuffisance rénale ou hépatique sévère • Obésité (poids > 120 Kg) • Aspects cliniques particuliers • Phlegmatia caerulea dolens • Suspicion d’embolie pulmonaire sévère

  19. CONSIGNES DE SORTIE • Lever au premier jour et déambulation • Surélévation du membre inférieur • Signes d’appel nécessitant une consultation urgente • Prévention des risques traumatiques • Ordonnances • Bandage de contention initial puis bas ou collant de contention de classe II • HBPM : 175 à 200 UI/kg/jour • AVK début de J1 à J3 – chevauchement mini 5 jours (INR 2-3) • Contrôles plaquettes et INR • Etude de la coagulation après arrêt traitement (3 à 6 mois) ; recherche néo sur orientation clinique • Durée du traitement : • 6 sem à 3 mois : TVP distale isolée, FDR limité dans le temps • 3 à 6 mois : premier épisode de TVP, FDR limité ou réversible • ≥ 6 mois TVP idiopathique, premier épisode • 12 mois voire à vie : premier épisode avec cause ou FDR non réversible ou récidive

  20. Avenir pour le réseau de soin : Echo vasculaire simplifiéepar urgentiste • Pourcentage de réussite : 98 % • Résultats • Se 93 % Spe 74 % • VPP 50 % VPN 97 % • Rapide en moyenne 3 min (1 à 18 min) FRAZEE BW Acad Emerg Med 1998 • Diminution du temps de prise en charge de 8 h à 1 h 30 min VIAL I. JEUR 2001

More Related