Conduite à tenir devant une intoxication

1. Conduite à tenir devant une intoxication

2. Devant toute intoxication • rechercher les défaillances vitales • Préciser le tableau clinique et paraclinique afin de déterminer les causes toxiques les plus probables • Porter les indications thérapeutiques • -traitement évacuateur et épurateur • -traitement spécifique (antidotes et chélateurs)

3. Trois types de situation • Le patient ingère volontairement ou accidentellement un toxique mais l’examen clinique est normal • L’examen clinique initial est anormal et la prise de toxiques suspectée • Le patient présente des symptomes, l’étiologie toxique est suspectée mais sans orientation initiale

4. Le patient ingère volontairement ou accidentellement un toxique mais l’examen clinique est normal • Critères qualitatifs : Identification des toxiques • Apres identification du produit, définir : • Son point d’impact:paramètres cliniques et biologiques à surveiller • Le délai d’apparition des symptômes • intensité des troubles potentiels guidant la CAT immédiate (hospitalisation en USI) • Emploi d’antidotes à la phase asymptomatiques

5. L’examen clinique initial est anormal et la prise de toxiques suspectée • 3 questions: • Le patient présente-t-il une défaillance viscérale • L’intoxication est elle réelle (diagnostic différentiel) • Toxiques pouvant expliquer les symptômes

6. Le patient présente des symptômes, l’étiologie toxique est suspectée mais sans orientation initiale • Corriger une défaillance vitale • Enquêter sur les circonstances de découverte • Cadre séméiologique • Diagnostic différentiel • Recherche des complications non spécifiques

7. Bilan primaire • Evaluation de la conscience • Evaluation de la fonction respiratoire • Evaluation de la fonction circulatoire

8. Bilan neurologique • Evaluation de l’état de conscience : Score de Glasgow • Examen des pupilles • Analyse de glycémie • Survenue de convulsion : signes spécifiques de l ’intoxication ou non spécifique (métabolique, hémodynamique, hyperthermie)

9. Evaluation de la fonction respiratoire • Fréquence respiratoire et amplitude • Coloration des téguments : cyanose • réflexes de protection des voies aériennes supérieures • encombrement trachéobronchique • signes d ’obstruction haute • Bronchospasme • Evaluation de la fonction circulatoire • Fréquence cardiaque et pression artérielle

10. Au terme du bilan primaire • perméabilité des voies aériennes • Oxygénation (avec ou sans VA) • placement d ’accès veineux • Administration des premiers traitements : glucose; anticonvulsivants, remplissages vasculaires, anti- arythmiques, inotropes positifs • Indication des traitements évacuateurs • Nécessité des antidotes

11. Evaluation secondaire (1) • Examen plus complet visants à rechercher: • des signes cliniques permettant d ’orienter vers un diagnostic plus précis • les complications avérées • les problèmes associés d ’origine non toxique • Les syndromes toxiques • examen des téguments • Sphère oropharyngée et haleine • Comportement et examen neurologique et t° • Evaluation cardio-respiratoire • Examen abdominal et des membres

12. Les syndromes toxiques • Syndrome anticholinergique • Syndrome cholinergique • Syndrome extrapyramidal • Syndrome sérotoninergique • Syndrome sympathomimétiques • Syndrome opiacés • Syndrome sédatifs • Syndrome résinoidien, sudorien, mycoatropinien, coprinien, narcotinien, phalloïdien, gyromitrien, orellanien

13. Peau et bouche sèches, Soif,  larmes, t° constipation, AMG, iléus Mydriase, HTIO  accommodation Tachycardie, TDR rétention urinaire altération de conscience (excitation, hallucination, délire) Myoclonie, convulsion Dépression respiratoire Antihistaminiques Anti parkinsonien atropine, scopolamine antipsychotique, AD myorelaxants Mydriatiques plantes (datura) champignons (amanita muscaria) Syndrome anticholinergique

14. Syndrome cholinergique (1) • Effets muscariniques • Nausées, douleurs abdominales vomissements,diarrhées • Hypersudation, salivation, larmoiement • Incontinence urinaire et fécale • Myosis, troubles de l ’accommodation • Bradycardie, hypotension, bronchospasme

15. Syndrome cholinergique (2) • Effets nicotiniques • Fasciculations musculaires, crampes, paralysies • troubles sensitifs • Tachycardie hypertension • Effets centraux • Stimulation puis dépression du SNC • agitation, tremblements, convulsions, ataxie , somnolence

16. Syndrome cholinergique (3) • Insecticides organo-phosphorés • Carbamates • Physostigmine • Edrophonium • champignons

17. Syndrome extrapyramidal • Mouvements choréoatétosiques • Hyper reflexie • Hypertonie, rigidité (trismus, opisthotonos), tremblements • Rôle des neuroleptiques (butyrophénones, benzamides substituées) • CO

18. Effets cognitifs : confusion, comportement, agitation, agressivité Effets moteurs: ataxie, tmbts, myoclonies incoordination, hypertonie, hyper reflexie Effets végétatifs : nausées, diarrhées, sueurs mydriase, fièvre, frisson HTA, tachycardie Antidépresseurs SSRI, ou à effets sérotoninergique (ADT, IMAO) Tryptophane Sympathomimétiques Lithium Syndrome sérotoninergique

19. Effets stimulants centraux Agitation, logorrhées, délire paranoïde, hyper réactivité motrice Tremblements, hyperthermie, convulsions Effets périphériques Hyper ou hypotension Choc, tachycardie, arrythmies Mydriase, sudation, pilo érction Cocaine Amphétamines et dérivés Décongestionnants Théophylline Caféine Syndrome sympathomimétique

20. Dépression du SNC Hypoventilation, bradypnées, pauses Hypotension,bradycardie Hypothermie, myosis iléus paralytique Œdème pulmonaire Réponse rapide à la Naloxone Héroïne, méthadone, antalgiques opiacés Codéine et dérivés Antidiarrhéiques Clonidine Syndrome Opiacés

21. Dépression du SNC Hyporéflexie Dépression respiratoire Hypotension Réponse rapide au Flumazénil si BDZ Benzodiazépines Méprobamates Barbituriques Alcools Syndrome sédatif

22. Evaluation secondaire (2) • Examen des téguments • Traces d ’injection: IV, sous-cutanées • rashs allergiques, ecchymoses et pétéchies (salicylés, anticoagulants) • Flush (effet antabuse, vasodilatateurs) • Coloration rouge (CO, cyanures) • Sueurs profuses (salicylés, OP, H thyroïdiennes) • Ictère (Insuffisance hépatocellulaire des intoxications tardives : paracétamol, CCl4) • Cyanose : hypoxie ou méthémoglobine • Recherche des complications: abcès, compression

23. Evaluation secondaire (3) • Sphère oropharyngée • Brûlures muqueuses (caustiques) • pseudo membranes (paraquat) • Haleine • Œufs pourris: sulfure d ’hydrogène, NAC, DMSA • Amande : cyanure • Ail : arsenic, composés phosphorés • Ethylique… • Fruitée : solvants, acido-cétose • Essence, térébenthine, camphre, colle • Poisson : phosphure de zinc ou aluminium

24. Bilan neurologique • Recherche des signes de localisation • étiologie non toxiques • complications vasculaires : AVC de la cocaïne • Examen de la motricité • Analyse du comportement • Recherche de mouvements anormaux • Examen des pupilles •  Eléments d ’orientation

25. Agitée CO, solvants Alcool (Ethanol, méthanol, éthylène glycol), caféine Hypoglycémie Anticholinergiques Cocaïne, ecstasy, amphétamines Lithium Calme Barbituriques Benzodiazépines Imidazopyridines (zolpidiem) Cyclopyrrolone (zopiclone) Carbamates Phénothiazines sédatives Présentation

26. Valeurs d ’orientation de certains thème de délire • Hallucinations lilliputiennes : atropine • Hallucinations visuelles : digitaliques (couleurs), cocaïne • Hallucinations synesthésiques et psychodysleptiques : LSD, Cannabis, champignons hallucinogène • A distinguer d ’une pathologie psychiatrique • Exclure l ’origine métabolique ou le sevrage

27. Examen des réflexes et du tonus • Syndrome pyramidal • Hypoglycémie, anoxie cérébrale • CO • Antidépresseurs, lithium, IMAO • Phénothiazines (antihistaminiques et pipérazinées) et carbamates • Syndrome extrapyramidal • Neuroleptiques, anti-émétisants • CO

28. Mydriase peu réactive ADT Atropine Carbamazépine Sympathomimétiques Méthanol Chloral et Chloralose Cocaïne Butyrophénones Myosis serré Opiacés: héroïne, morphine, codéine Opiacés de synthèse : méthadone Anticholinestérasiques : organophosphorés, carbamates Examen des pupilles

29. Recherche du Nystagmus • Horizontal : Alcool, carbamates, lithium, quinine, solvants • Multidirectionnels ou rotatoires : hypnosédatifs, phencyclidine • Ophtalmoplégie : botulisme • Yeux de poupée : absents en cas de coma toxique à la différence des lésions cérébrales

30. Convulsions • Causes métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie, hypoxémie, alcalose…) • Causes hémodynamiques • Causes toxiques : • Amphétamines, Anti-dépresseurs tri et tétracycliques, Anticholinergiques, Camphre, Cocaïne, IMAO, Insuline et autres hypoglycémiants, CO, Lithium, organophosphorés, Strychnine, Théophylline, Phencyclidine, INH, raticides (chloralose), Salicylés…..

31. Syndrome de myorelaxation • Barbituriques • Benzodiazepines • Carbamates et produits composés (Atrium) • Alcool (ivresse profonde) • Phénothiazines sédatives (Tercian- Nozinan) • Formes rares et graves de CO

32. Seringues vides Opiacés Insuline Barbituriques rapides Curares Produits euthanasiants POTASSIUM Boites de médicaments vides ATCD psychiatriques ATCD somatiques Médicaments à disposition Circonstances de découverte

33. Habitat MAISON Appareil chauffant (gaz- charbon) Chauffe eau CO Garage liste des produits utilisés Nature Elimine le CO Penser à l ’hypothermie Lieu de découverte

34. Profession Médecin, infirmière : curares, opiacés, potassium, insuline, digitaliques, barbituriques rapides Chimistes : cyanures Vétérinaires : produits euthanasiants ATCD de suicide Antécédents

35. Température centrale • Fréquence des troubles de la thermorégulation • hypothermie : éthanol, BB, BDZ, ADT, hypoglycémiants, opiacés, CO…) • Hyperthermie : amphétamines, cocaïne, lithium, LSD, IMAO, H. thyroïdiennes, salicylés… • Recherche des complications associées : deshydratation, IRF • Prévention de l ’hyperthermie maligne • Différencier d ’un syndrome de sevrage ou d ’une infection

36. Evaluation respiratoire (1) • Dépression respiratoire : • Centrale :BB, opiacés, méprobamates, alcools à forte dose, BDZ chez les personnes prédisposées • Périphérique : atteinte neuromusculaire • Œdème laryngé et trachéo bronchique • Inhalation d ’ammoniac, isocyanates, • ingestion de caustiques • fumées d ’incendies • Mendelson

37. Evaluation respiratoire (2) • Bronchospasme : • OP ou carbamates (effet muscarinique) •  bloquants chez l ’asthmatique ou le BPCO • Insuffisance respiratoire insidieuse • chlore, phosgène, dioxine (maladie des silots) • OAP lésionnel/cardiogénique • Cocaïne, salicylés, barbituriques, CO • Fibrose : paraquat

38. Evaluation cardio-circulatoire (1) • Atteinte fréquente • Le plus souvent bénigne • Cardiotoxiques à connaître : accidents de survenue brutale, redoutables • Mécanismes plurifactoriels, intriqués • Terrain sous-jacent • Associations de médicaments

39. Evaluation cardio-circulatoire (2) • Dépression myocardique • Effet inotrope négatif :  bloquants, inhibiteurs calciques, stabilisants de membrane; colchicine, BB, méprobamates • Choc cardiogénique • OAP cardiogénique • Collapsus secondaire : • hypoxémie de l ’acide cyanhydrique

40. Evaluation cardio-circulatoire (3) • Vasoplégie toxique • la plupart des substances inotropes négatives • Trendelenbourg • remplissage +/- amines pressives • Hypovolémie • Pertes liquidiennes : diarrhées, vomissements • hémorragies • Troisième secteur : caustiques

41. Evaluation cardio-circulatoire (3) • Troubles du rythme et de la conduction • tachycardie sinusale : fréquente et bénigne • Bradycardie  asystolie, torsade de pointe • secondaire à l ’hypoxie, hyperK+, hypothermie •  bloquants, Ca2+ bloquants, digitaliques et OP • BAV de haut degré : digitaliques • BIV et torsades de pointe : stabilisants de membrane (antiarythmiques, ADT, Chloroquine…) • Arythmies ventriculaires: syndrome adrénergique intense avec hyper excitabilité myocardique

42. Evaluation cardio-circulatoire (4) • Poussées hypertensives • Avec tachycardie : • amphétamines, cocaïne, canabis • IMAO, • anti cholinergique • Avec bradycardie : • clonidine , • ergot de seigle, • vasoconstricteurs alpha -adrénergiques

43. Examen de l ’abdomen • Iléus adynamique : • coma lié à l ’ingestion d ’hypnosédatifs • dépression de la motricité intestinale (anticholinergiques et morphiniques) • Iléus secondaires au collapsus ou troubles H-E • Lésions intestinales ischémiques (amphétamines, cocaïne) • Ulcérations et perforation digestives

44. Investigations complémentaires • Biologie sanguine (1): • glycémie: hypoglycémiants, alcools, salicylés • urée, créatinine: néphrotoxicité directe ou indirecte, complications • Natrémie et kaliémie • Calcémie : acide fluorhydrique • osmolarité • équilibre acido-basique: cause directe, indirecte et conséquences

45. Investigations complémentaires • Biologie sanguine (2) • Hémostase et coagulation • CPK-myoglobine • Tests hépatiques • Méthémoglobine (cyanose gris-ardoise) • cholinestérase • Adaptation selon les points d ’appel et orientation clinique

46. Investigations complémentaires • ECG • Examens radiologiques non spécifiques • RP, ASP, coupoles • EEG : coma mal expliqués, convulsions, encéphalopathie, mort apparente • Endoscopie digestive : • caustiques+++ • Non recommandée à visée d ’extraction • Analyse toxicologique

47. Traitements évacuateurs • Lavage gastrique (indication très discutée) • Charbon activé • hémodialyse