INTOXICATION AU PARACETAMOL: DIAGNOSTIC ,TRAITEMENT

1. INTOXICATION AU PARACETAMOL: DIAGNOSTIC ,TRAITEMENT

2. INTRODUCTION Antalgique , antipyr�tique ( pallier 1 ) Indications larges , utilisation courante Multiplicit� des sp�cialit�s et des formes associ�es Facilit� d�acc�s Apparente ��innocuit頻 pour le grand public Ingestion massive : mortelle

3. EPIDEMIOLOGIE ( 1 ) Deux circonstances : - intoxication volontaire - surdosage accidentel 2006 : 18 344 intoxications m�dicamenteuses volontaires en France ( CAP) 10 % : parac�tamol ( 1�re position )

4. EPIDEMIOLOGIE ( 2 ) Gravit� : HEPATIQUE USA et Royaume Uni , 2005 : - 1�re cause de d�faillance h�patique aigue - 30 % de d�c�s - 10 % de transplantation h�patique

5. PHARMACOLOGIE Administration orale : absorption rapide (gr�le) Pic plasmatique : 15 min � 2h Demie vie : 1h � � 3 h M�tabolisme h�patique Elimination r�nale : m�tabolites glucuro et sulfuro- conjugu�s

6. PHARMACOLOGIE ( 2 ) Dose th�rapeutique : - adulte : 3 � 4 g / j - enfant : 60 mg / kg / j en 4 � 6 prises Dose toxique : - adulte : 150 mg / kg - enfant : 200 mg / kg

7. PHYSIOPATHOLOGIE

8. ATTEINTE HEPATIQUE Consommation du glutathion r�duit : lib�ration de NAPQI Liaisons covalentes aux prot�ines h�patiques D�gradation des lipides membranaires Perturbation de l�hom�ostasie calcique NECROSE CENTRO LOBULAIRE

9. ATTEINTE RENALE Rare : 2 % des cas ( mais 50 % si h�patite grave ) N�crose tubulaire aigue : m�tabolites n�phrotoxiques Insuffisance r�nale aigue fonctionnelle

10. ATTEINTES RARES Pancr�atite aigue Myocardite P�ricardite Troubles de la conduction

11. TABLEAU CLINIQUE HDM : IMV ou surdosage accidentel ( danger des prises r�p�t�es ) Dater la prise +++ ( pronostic et traitement ) Intervalle libre : asymptomatique phase pr�coce

12. TABLEAU CLINIQUE ( 2 ) Sympt�mes digestifs : naus�es , vomissements Douleur hypochondre droit : h�patite Atteinte neurologique : enc�phalopathie h�patique Troubles de la coagulation Atteinte r�nale : oligoanurie , douleurs lombaires bilat�rales

13. TABLEAU CLINIQUE ( 3 ) Formes graves : HEPATITE FULMINANTE J3 � J6 Ict�re Troubles de l�h�mostase et CIVD IRA Enc�phalopathie et coma Acidose lactique DECES : 30 � 40 %

14. PARACLINIQUE Transaminases , bilirubine , TP , facteur V : - admission - H12 - quotidien selon gravit� El�vation des transaminases : d�s H12 H24 Pic � J3

15. PARACLINIQUE ( 2 ) Cr�atinin�mie , ur�e Lactate avant et apr�s d�choquage ( int�r�t pronostic ) Surveillance glyc�mique Dosage de la PARACETAMOLEMIE

16. PARACETAMOLEMIE Int�r�t diagnostique et pronostique ( risque d�h�patite ) Ininterpr�table avant H4 R�p�ter le dosage 4 heures apr�s intoxication impossible � dater ( calcul de la demie vie d��limination ) Contacter le CAP

17. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Lavage gastrique : pas d�int�r�t prouv� Charbon activ� : dans les 2 h ( 1 dose de 50 g ) Traitement symptomatique de l�IHC Epuration extra r�nale si IRA grave

18. TRAITEMENT SPECIFIQUE N- ACETYLCYSTEINE

19. QUI TRAITER ? Normogramme de Rumack et Matthew

20. FACTEURS DE RISQUE Age D�nutrition OH chronique Traitements inducteurs enzymatiques du CYP450 2 E1 Co ingestions m�dicamenteuses Ingestion OH aigue : facteur protecteur ?

21. NORMOGRAMME MODIFIE

22. LIMITES DU NORMOGRAMME Heure d�ingestion inconnue Ingestions aigues rapproch�es Administration r�p�t�es de fortes doses ( algies dentaires +++ ) Ralentisseur du transit D�lai ingestion-pr�l�vement > 24 h

23. COMMENT TRAITER ? TRAITEMENT PRECOCE : AVANT 10 H Formes orales : ampoules ou sachets Forme IV : Fluimucil �

24. ORAL OU IV ? Forme orale : - passage rapide par le foie - contraignant ( nombre de sachets ) - gout d�sagr�able Forme IV : - vomissements - troubles de la conscience - insuffisance h�pato-cellulaire

25. ORAL OU IV ?

26. PROTOCOLE D � ADMINISTRATION

27. EFFETS SECONDAIRES Type anaphylactoide ( histamino lib�ration ) 2 � 3 % Peu s�v�res : flush , prurit , rash , urticaire Vomissements : forme orale Plus graves : bronchospasme , oedeme angioneurotique , hypo TA Asthme : facteur de risque

28. EFFETS SECONDAIRES ( 2 ) Ralentir la dose de charge I V : 60 minutes ( au lieu de 15 ) Anti H1 , anti�m�tique R�action s�v�re : arr�t temporaire ( 1 h ) et traitement symptomatique ( b�ta 2 + , corticoides )

29. ALGORYTHME DECISIONNEL

30. INGESTIONS REPETEES Doses supra th�rapeutiques : douleurs dentaires Hospitalisation et N ac�tylcyst�ine si : - dose > 10 g ou 200 mg /kg durant 24 h - dose > 6 g ou 150 mg /kg/j durant 48 h ou plus

31. PRISE EN CHARGE TARDIVE Harrison et al, Lancet 1990 : Improved outcome of paracetamol induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine Limite la gravit� de l�atteinte h�patique jusqu�� H 36

32. POURSUITE DU TRAITEMENT N-Ac�tylcyst�ine 300 mg/kg/j : - atteinte h�patique - atteinte r�nale - acidose m�tabolique Jusqu� � am�lioration du tableau ( parac�tamol�mie ind�tectable, normalisation des transaminases )

33. FACTEURS PRONOSTIQUES King�s College : pH < 7,3 ou TP < 10 % ( INR > 6.5 ) et cr�at > 300 �mol / L et encephalopathie grade 3 ou 4 pendant 24 h CRITERES DE GREFFE HEPATIQUE

34. FACTEURS PRONOSTIQUES ( 2 )

35. HEPATITE FULMINANTE Transfert vers un centre de transplantation Listage en urgence Mesures de r�animation symptomatique Technique de support h�patique en attendant ( MARS )

36. CONCLUSION Une des 1�re causes d�intoxications m�dicamenteuses volontaires Nombre moins important en Europe depuis la limitation du nombre de cp par boite ( 8g ) Rapidit� de la PEC < 10 h N- Ac�tylcyst�ine selon normogramme France : forme IV ++ H�patite fulminante et acidose grave : mortalit� jusqu� � 85 % en l�absence de transplantation