1. DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DE LA CRYPTOCOCCOSE Dr Didier Laureillard, Coordinateur Clinique Cambodian Health Committee, Séminaire VIH, IFMT, Vientiane, 31 janvier au 4 février 2005

2. INTRODUCTION • Objectifs de la présentation : • Importance de la cryptococcose chez le patients infectés par le VIH : • Fréquence • Pronostic dramatique • La Cryptococcose neuro-méningée : • Présentation clinique • Diagnostic positif • Prise en charge • Prophylaxie Primaire

3. IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (1) • Les infections fungiques sont les infections opportunistes les plus fréquentes (en dehors de la TB) chez les patients VIH+. • La Cryptococcose est l’infection fungique grave la plus fréquente chez les patients VIH+ : • 3 à 8% des patients aux US et en Europe avant ARV • 15 à 35% en Asie du Sud Est • 15-20% dans le service de MI à Phnom Penh, • Près de 90% des cas d’infection à cryptocoque présentent une atteinte méningée ; 1ère cause de méningite chez adultes VIH+. • Autres présentations : Cryptococcose systémique, Cryptococcose pulmonaire, Cryptococcose cutanée

4. IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (2) • Cryptococcus neoformans est une levure encapsulée, qui se colore en rouge avec l’encre de chine • La cryptococcose survient chez des patients très immunodéprimés (CD4 < 100 /mm3) • La mortalité varie dans les pays développés entre 10 et 25%

5. CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (1) = Présentation Clinique • Parfois syndrome méningé aigu • Au stade précoce, sémiologie trompeuse subaiguë : • Céphalées progressives • Vomissements • Fièvre • Plus tard, Signes d‘hypertension intracranienne : • Céphalées intenses • Vomissements • Troubles de l‘humeur, agitation • Troubles visuels • Convulsions • Altération de la conscience jusqu‘au COMA

6. CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (2) = Diagnostic positif • Analyse du LCR: • Mesure de la pression du LCR :  de la pression ++ • Normales : • En cas de CNM : > 20 cm H2O • Biologie : • Liquide clair • Cellularité peut être  modérément • Protéinorachie peut être  modérément • Encre de Chine positif (>80% cas) • +/- antigène cryptococcique (positif >90% cas) • +/- cultures sur milieu de Sabouraud • Antigène sérique cryptococcique • Hémoculture

7. CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (3) = Prise en charge • Ponctions lombaires évacuatrices : • Pour diminuer l’hypertension intra-cranienne à l’origine des céphalées intenses, des troubles de la conscience et de la mortalité précoce

8. CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (4) = Prise en charge • Traitement Anti-fungique : • Amphotericin B pendant 2–3 semaines : • 0.7-1mg/kg/jour en perfusion IV. • Dilué dans 500ml dextrose 5%, en 4 à 6 heures (flacon protégé de la lumière) • Effets secondaires : • Fièvre, frissons • Nausées, vomissements • Hypokaliémie, Insuffisance rénale • Réaction anaphylactique OU • Fluconazole 400-800 mg/j +/- 5-Fluorocytosine 100 mg/kg/j pendant 2 semaines • Puis Fluconazole pendant 8-10 semaines : 400 mg/jour • Prophylaxie secondaire : • Fluconazole 200mg/day jusqu’à remontée des CD4 >100cells/mm3 en cas de traitement ARV (sinon à vie)

9. CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (5) = Prise en charge • Traitements associés : • Hydratation par Sérum salé Isotonique 0.9% (1L/24hrs) • Hydrocortisone 50 mg IV 15 min avant Amphotéricine B • Potassium per os • 500 mg Paracétamol avant Amphotéricine B (réduction fièvre) • Analgésique : Paracétamol + codéine • Les corticoïdes sont contre-indiqués

10. CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (6) = Pronostic • Le Pronostic Précoce est d’autant plus mauvais que : • Les troubles de conscience sont profonds (COMA) • La pression du LCR est élevée • La cellularité du LCR est basse (< 10 éléments/ml) • Association avec TB méningée • Le pronostic à « long terme » est sombre malgré la prophylaxie secondaire en l’absence d’antirétroviraux : 3-6 mois de médiane de survie à PP avant l’ère des ARV.

11. PROPHYLAXIE PRIMAIRE • Utile dans la région du fait de la fréquence de la maladie • Fluconazole 200 mg/jour si CD4 <100/mm3 • Fluconazole générique : 5 dollars/mois • Tolérance bonne • Risque de candidose résistante ??? • Stop prophylaxie primaire quand CD4>100/mm3 chez un patient sous antirétroviraux (6-12 mois ARV)

12. CONCLUSION (1) • La Cryptococcose est très fréquente dans la région. C’est la 2ème IO au Cambodge après la Tuberculose. • L’atteinte méningée est très grave, avec une mortalité > 30% même avec le traitement antifungique. • Les Ponctions lombaires de décharge SOULAGENT et SAUVENT les malades. • Possibilité d’utiliser le fluconazole à forte dose (800 mg) si AmphoB n’est pas disponible. • Ne pas oublier la prophylaxie secondaire • Utilité ++ dans la région de la Prophylaxie Iaire si CD4<100/mm3. • Indication ++++ du traitement antirétroviral chez les patients avec ATCD cryptococcose.

13. CONCLUSION (2) : PL EVACUATRICES