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Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le VIH

Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le VIH. Formation à l’accès aux ARV Pr Willy Rozenbaum. Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois. Par rapport à la sérologie :

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Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le VIH

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Presentation Transcript

  1. Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le VIH Formation à l’accès aux ARV Pr Willy Rozenbaum Vientiane mai 2008

  2. Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant • Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie Vientiane mai 2008

  3. Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté Vientiane mai 2008

  4. Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois • Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR ou autre technique Vientiane mai 2008

  5. Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant de moins de 18 mois • Si la preuve virologique de l’infection est la seule formelle avant 15 à 18 mois • Le diagnostic peut aussi être posé, chez un enfant né de mère VIH +, sur : • l’existence d’un stade 3 de l’OMS quelque soit le taux de CD4 • l’existence d’un stade 1 ou 2 de l’OMS associé à des CD4 < 20% Vientiane mai 2008

  6. Critère d’inclusion de l’enfant de moins de 18 mois • Seront donc mis sous traitement tous les enfants infectés : - Infection virologique prouvée - Stade III OMS quel que soit le taux de CD4 - Stade I ou II et CD4 < 20% Vientiane mai 2008

  7. le diagnostic de non contamination chez l’enfant de moins de 18 mois Avant 15 à 18 mois : • Le diagnostic de non contamination : • Est peu fiable en cas de traitement préventif tant que l’enfant est sous traitement • Nécessite deux prélèvements négatifs après l’âge d’1 mois, en dehors de l’allaitement maternel. • Nécessite une PCR négative au moins 2 mois après l’arrêt de l’allaitement en cas d’allaitement maternel. Vientiane mai 2008

  8. Le diagnostic biologique de l’enfant de moins de 18 mois M1 : PCR1 positivenégative allt art. allt mat le + tôt possible PCR2 positive : T3 M3 : PCR22 mois après arrêt allt : PCR2 négative positive Non contaminationPCR3 positive : T3 Vientiane mai 2008

  9. Prise en charge thérapeutique de l’enfant de moins de 18 mois né de mère VIH + • Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de l’âge de 6 semaines jusqu’à la preuve de sa non contamination • Le traitement ARV doit être débuté chez tout enfant infecté Vientiane mai 2008

  10. Indication du traitement chez les enfants de moins de 18 mois nés de mères VIH positives Naissance TMP-SMX à 6 semaines InfectéNon Infecté Trithérapie avec IP* pas de traitement dès que possible arrêt du Bactrim initié à 6 semaines * un INNRTpeut être prescrit Si non utilisé dans PTME Vientiane mai 2008

  11. Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant après 18 mois • Comme chez l’adulte, le diagnostic repose sur la sérologie : Une sérologie VIH positive prouve l’infection Vientiane mai 2008

  12. Critère d’inclusion de l’enfant de plus de 18 mois Doivent être traités tous les enfants : -Stade III quel que soit le taux de CD4 - Stade I et II avec CD4 < 15% Vientiane mai 2008

  13. Traitement des enfants de plus 18 mois infectés par le VIH(selon le consensus de Dakar) Symptomatiques Asymptomatiques : N ou A? ou OMS 1 ou 2 Pas de TT si CD4 > 15% CDC classe B ou C ou Stade 3 OMSsi CD4 < 15 % ou (CV > 100 000 cop) Trithérapie sans IP : 2 INRT + 1 INNRT Si évolution clinique et / ou biologique Trithérapie avec IP : 2 INRT + 1 IP Vientiane mai 2008

  14. La surveillance clinique du traitement • Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques. • Le point sur la tolérance du traitement : absence de signes cliniques d’effets secondaires en rapport avec les molécules utilisées. • Le point sur la compliance au traitement. Vientiane mai 2008

  15. La surveillance biologique du traitement • Avant la mise sous traitement : - NFS (ou Hb), transaminase SGPT ou ALAT et créatinine • Après la mise sous traitement : • Le point sur l’efficacité du traitement (preuve d’une bonne compliance) : - CD4 et CV (si disponible) • Le point sur la tolérance du traitement : - NFS, transaminase SGPT ou ALAT - autres selon les molécules prescrites : lipase, glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL et LDL)... Vientiane mai 2008

  16. Proposition de calendrier de suivi de l’enfant contaminé Faire le diagnostic d’infection Bilan clinique et CD4pour indication du TT Bilan biologique pré thérapeutique : choix des molécules Bilan clinique etbiologique* à J14 Bilan clinique et biologique de suivi : M1 et M4 puis tous les 4 mois…. * si AZT : Hb, si NVP : transaminases Vientiane mai 2008

  17. Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant *TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein) Vientiane mai 2008

  18. Quel traitement utilisé ?OMS 2006 • Le traitement de première ligne recommandé est: Une Trithérapie * > 3 mois Vientiane mai 2008

  19. En complément du TT ARV : la prophylaxie au CTM Recommandations OMS novembre 2004 Qui doit être mis sous cotrimoxazole ?  • Tout enfant exposé au VIH à partir de l’âge de 4 à 6 semaines • Tout enfant infecté par le VIH quel que soit son statut clinique, son âge ou son taux de CD4 Vientiane mai 2008

  20. Choix des molécules • AZT vs.d4T • L’AZT est préféré à la d4T • Thailande *: 57% des enfants sous d4T ont une lipodystrophie à 144 semaines* • NVP vs. EFV • Thailande **(N=107): • 64% (NVP) vs. 91% (EFV) CV indétectable à 72 weeks (p=0.001) • CD4: 19.4% (NVP) vs 22.7% (EFV), p=0.03 * AurpibulL,et al. IAS 07, Abstract TUPEB127. ** Puthanakit T, et al. PediatrInfect DisJ, in press. Vientiane mai 2008

  21. Combien de temps doit on donner le cotrimoxazole ? • Pour les enfants exposés à la naissance : aussi longtemps que l’infection n’a pas été formellement éliminée (aussi longtemps que la mère allaite). • Pour tout enfant infecté par le VIH qui n’est pas sous ARV • Chez les enfants traités par ARV, le CTM peut être stoppé si l’état clinique et le taux de CD4 confirment une restauration immunitaire sur une durée supérieure à 6 mois. Vientiane mai 2008

  22. Combien de temps doit on donner le cotrimoxazole ? • Le débat reste ouvert pour savoir si le CMT continue à protéger une fois la restauration immunitaire acquise Vientiane mai 2008

  23. Quand doit on arrêter le CTM ? • en cas d’intolérance cutanée sévère (Stevens Johnson), d’insuffisance rénale ou hépatique ou de toxicité hématologique sévère Vientiane mai 2008

  24. Quelle dose de CTM doit on utiliser ? • le sirop est recommandé chez les enfants de moins de 10 à 12 kg • la dose est de 6 à 8 mg/kg/j de TMP • Dès que l’enfant peut prendre des comprimés : • < 10 kg : ½ comprimé standard / j (80/400) • 10 à 25 kg : 1 comprimé standard / j • > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (160/800) Vientiane mai 2008

  25. Vaccinations recommandées par l’OMS chez l’enfant VIH + Vientiane mai 2008

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