Conduite à tenir face à une hyperthermie

1. . Conduite à tenir face à une hyperthermie

2. motif d'entrée ou constatation objective • conditions de mesure de la température • (T rectale- T Tympan) = 0.4°C +/- 1°C • 10 à 15' avant l'obtention d'un équilibre thermique en axillaire • l'effet des antipyrétiques : paracétamol, aspirine • des traitements : corticoïdes, immunosuppresseurs • la fièvre n ’est pas une constante au cours de la journée (valeurs maximales normales 37.2 le matin, 37.7 à 18 heures) • l'effet du terrain : ( âge et immunosuppression ) • LEE Gérontology 1992,38 : 223-32 T > 38.3 dans 40% des PNP, 22% des IU, 77% des bactériémies, 8% des infections de la peau • PARKER Acad Emerg Med 1997 jan ;4(1):51-5 cholécystite aiguë : 56% sans Température, 5% sans douleur • LAFOND-P Press Med 1995 Mar 18 ; 24(11) : 531-3 Infections spontanées du liquide d'ascite non fébriles dans 29% des cas, asymptomatiques dans 7%

3. Chronologie des évènements à l’origine de la fièvre • Agents infectieux, toxines, médiateurs de l’inflammation • Monocytes, macrophages, cellules endothéliales et autres types cellulaires • Cytokines pyrogènes IL-1, TNF, IL-6 • Hypothalamus antérieur • Augmentation des prostaglandines • Elévation du point d’équilibre thermorégulateur • Fièvre

4. La fièvre n ’est qu ’un des éléments de la réaction inflammatoire aiguë en réponse à une agression infectieuse • SIRS : 3 des signes suivants • T >38°C ou < 36°C • FC > 90/mn • FR >20/mn ou PaCO2 < 32 • GB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 • Marbrures (plus importantes dans le choc septique que dans les chocs cardio ou hémorragiques) • dysfonction d'un organe : • TPSV • dyspnée • confusion mentale • ( oligurie )

5. Les décisions importantes • reconnaissance des urgences immédiates (accueil par un sénior): remplissage , correction de l'hypoxie • identifier un foyer clinique • Nécessité (ou non) et nature des prélèvements et examens Rx à réaliser • début d'antibiothérapie • orientation du patient: hospitalisation éventuelle et son lieu, conditions de retour à domicile • respect de principe car si la fièvre est utilisée comme un signe d ’appel, elle semble utile ( moindre prolifération des agents infectieux, augmentation de la lymphoprolifération T et de la production d ’IgG )

6. Questions systématiques • splénectomie • séjour hospitalier récent (infection nosocomiale), vie communautaire • réalité et importance des allergies antibiotiques (B Lactamine et méningites) • matériel étranger ( ortho, valve ) • épisodes antérieurs • Grossesse, immuno-dépression • antibiothérapie dans les 6 derniers mois (PSDP) • Profession : personnel hospitalier, égoutier, aéroport, vétérinaire... • séjour en pays tropical : escale, milieu urbain ou rural • atcd de transfusion sanguine, exposition VIH

7. La recherche du symptôme ou de l'anomalie clinique associés • dominée par la connaissance des foyers les plus fréquents : • Orl, poumons, urines, peau • abdomen, abcès • Pièges : • fièvre apparemment explicable : • sinusite, otite et méningite si le motif de recours est une céphalée fébrile • péritonite et pneumocoque • l'erreur d'étage : thoracique, abdominal • les érysipèles débutants (hyperthermies très importantes sans lésion cutanée au départ) • les patients pauci-symptomatiques : tétraplégiques, déments…etc

8. La fièvre isolée ( non débutante ) • très rare, présentation en général non alarmante : long cours, médicaments, maladies inflammatoires • étiologies non infectieuses : thromboses, néoplasme, OAP • examen clinique trop succinct : articulations, prostate, adp, dents, peau • patients pauci-symptomatiques • référence rapide à un interniste : possible primo-infection à VIH

9. Rx pulmonaire bandelette urinaire iono NFP B hépatique CRP ponction des épanchements Hémocultures debout,face et profil ses limites rein, G, Na+ myélémie, monoN Transa, hémolyse, LDH "tumorales" ? ascite, plèvre, genou, PL Délai entre bactériémie et frrissons 30 à 90 minutes Il n'y a de bilan utile que si vous savez ce que vous recherchez

10. Rx pulmonaire • ALBAUM-MN Chest 1996 Aug ; 110(2) : 343-50 F. pronostiques de mortalité : Ep pleural bilat RR = 7.0 Ep pleural unilat RR = 3.4 Pnp multilobaires RR =2.8 • sous-interprétation des petits épanchements pleuraux sur RP couchée, des Pneumopathies rétro-cardiaques • Rx pulmonaires normales au début de certaines Pneumopathies ( pneumocystis et VIH , communautaire ) • Sur-interprétation des anomalies des bases si troubles de ventilation secondaire à une pathologie sous diaphragmatique

11. Bandelette urinaire : ses limites • VPN = 98% si leucocytes et nitrites négatifs MAIS • l'entérocoque ne réduit pas les nitrates en nitrites • lecture visuelle < lecture automatique • suppose une toilette périnéale et périméatique sans antiseptique, des urines de milieu de jet • prise en défaut si les urines ont séjournées moins de 4 heures dans la vessie, si < 100000 germes ( ATB préalable )

12. Les limites de la BU

13. C Reactive Proteine • synthèse hépatocytaire • tps de doublement de sa [sg] = 8H00 • 1/2 vie = 19H00 idem chez les témoins et les malades • grande amplitude d'augmentation • [don de sang] = 1.1 à 1.34 mg/l, extrêmes 0.07- 8.2 • Seuil de décision, à l'équilibre (donc difficile en urgence), bactérien/viral = 50 à 75 mg/l HANSSONCurr Opin Infect Dis 10 (1997) 196-201 Exemple : femme 28 ans céphalées depuis la veille, 39°3, méningite à pneumocoque, CRP < 4mg/l

14. mais sa faillite est fréquente • GRUBER-PJ Am Emerg Med 1996 ; 28: 273-77 39 % des cholécystites aiguës n'ont pas de leucocytose, dont 27 % de Cholécystite gangreneuse • RUIZ-L Presse Med 1996 Jul ; 25:24 , 1105-8 • Appendicite simple : [crp] = 16, App gangreneuse : [crp] = 67 • Adénites mésentériques : [crp] = 44, DANS : [crp] = 15 • Appendicite méconnue 5 à 7 %, suppurative secondairement dans 50 %

15. Par contre la surinterprétation est fréquente • Après spoliation sanguine aiguë, IDM, corticothérapie, stress • CRP haute : Horton, polyarthrite rhumatoïde..., OAP • Angor instable ( Facteur pronostique de mortalité : HAVERKATE F Lancet 349 ( 1997 ) 462-6 )

16. Combien ça coûte ?A la charge du patient : 30% (Z, C, K ), 40% (B ) B = 0.27 (1.80 ff), C = 20 (131 ff), Z = 1.44 (9.47 ff), K =1.92 (12.6 ff) • Ionogramme = B 75 • CRP = B 40 • B.Hépatique = B 110 • B.Pancréatique = B 55 • HCG = B 50 • ASP = Z 15 • RxP = Z 15 • Echo abdominale = K 30 • Total = 71.65 (470 ff)

17. Petits messages pour les grandes urgences infectieuses • Purpura fulminans et Méningite :délai "médico-légal"= 30 mn • CHLS-SAU 08/99 à 07/00 102 PL délai moyen = 2:04 • l'antibiothérapie avant PL rarement, ou après ses échecs • Tout malade adressé pour syndrome méningé doit avoir une PL (la biologie est inutile pour se décider) • choc septique : les pseudo embolies pulmonaires graves (le malade n’est pas surveillé au scanner) • accès pernicieux palustre (mortalité = 20 %) : même avec un frottis négatif, une chimio-prophylaxie bien suivie • endocardite avec défaillance cardiaque fébrile

18. indications d'hospitalisation • conditions socio-économiques, isolement, non observance thérapeutique prévisible [QUINOLONE 1/0/1 *10 jours = 300FF, C3G IM = 90FF/jour ] • âge, immunodépression, terrain diabète, ic, ir, ih , splénectomie (équilibre du facteur de co-morbidité) • étiologie à haut risque : staphylocoque méti-R • tableau clinique > à SRIS • nécessité de bithérapie • exemples :PNA de la femme,PNP communautaire de l'adulte sain

19. Femme, 15 à 60 ans, non gravide sans anomalie urologique, ni maladie système ou diabète sans sepsis sévère pas de vomissement ou douleur résistants aux traitements usuels milieu socio-économique propice au repos, suivi assuré 38°, frissons Signes fonctionnels urinaires, leucocyturie nitriturie Douleur spontanée d'un ou des deux flancs, douleur provoquée à l'angle costo-vertébral échographie abdomino-pelvienne normale ASP ( lithiase ) Traitement ambulatoire de la pyélonéphrite aiguë non compliquéeSFUM 1998

20. Critères d'hospitalisation des pneumopathies communautaires : se méfier des scores de gravité... • SPILF 1991 Med Mal Inf 1992; 22 : 51-62 • SPILF Rev Mal Resp 1999; 16: 224-33 • diagnostic suspecté de pneumonie et association de 2 des critères suivants : >65 ans, >38.3°C, immuno-dépression, risque de décompensation de tares, étiologies à risque ( Pnp sur obstacle , BGN, staph, inhalation ), ou maintien au domicile impossible • FINE N England J Med 1997 ; 336 : 243-50 • Classe I : < 50 ans, sans co-morbidité, sans atteinte des fonctions supérieures, FC < 125 / mn, FR < 30 / mn, TA > 90 / mmHg, 35° <  < 40° • de I à V classes , Tt ambulatoire de I et II  moins • Un patient de < 50 ans , FR = 28, FC = 120, TAS = 95 est en classe I, quelque soit sa saturation en air !!!

21. Mr Bac... jean pierre 56 ans Dl abdominale violente • 37.3°C, FC = 70, TA = 120/90 • SpO2 = 93%, PaO2 = 83.5, pH = 7.35, CRP = 5, PNN = 4880, GT = 126, Ac lactique = 4.0 • Echographie abdominale normale • TDM = ep intra-péritonéal à prédominance péri-hépatique, pneumopéritoine, diverticules sigmoïdiens avec aspect épaissi de la paroi sigmoïdienne • Laparotomie = péritonite stercorale sur perforation d'un diverticule sigmoïdien

22. CONCLUSIONS • Interrogez+++, examinez+++ • Faîtes confiance à votre examen clinique • Réévaluez quelques heures plus tard si doute clinique • Ne recourez aux examens complémentaires que s'il y a une hypothèse • Sachez douter de la biologie • Pas d'antibiothérapie sans foyer clinique : sauf choc