SEGURIDAD SOCIAL Y SALUD

2. SEGURIDAD SOCIAL Y SALUD Jorge Jiménez de la Jara Profesor de Salud Pública Universidad Católica de Chile

3. Un tema vasto como un Océano • Seguridad Social, un asunto del hombre y la sociedad • Salud, un asunto de la naturaleza humana y su relación con la herencia, el medio ambiente y las condiciones de los sistemas de salud • Ambos conceptos van desarrollandose progresivamente, en apoyo e interconexión, pero también en discrepancia

4. Links y Continuos • Seguridad Social construcción política para una necesidad de protección frente a lo natural, lo previsible y lo inevitable • Ciclo Vital: Embarazo, Infancia, Madurez, Vejez • Ciclo laboral: dependencia, actividad, pasividad • Continuo de Salud, Enfermedad, Accidente, Invalidez, Muerte • Continuo de Atención de Salud : Promoción, Prevención, Curación, Rehabilitación, Paliación del dolor

5. Seguridad Social • Nace como iniciativa específica en el Siglo XIX: Bismarck, Prusia 1870 • Madura a mediados del Siglo XX, después de la Segunda Guerra Mundial • Protección “Desde la cuna hasta la tumba” (Bevin, Reino Unido,1946) • Opera principalmente a través de Instituciones Públicas con financiamiento fiscal y cotizaciones

6. The Beveridge Report, 1942En medio de la 2ª Guerra un visionario preparaba una reforma • Sir William Beveridge: Social and Allied Services, Social Insurance and Allied Services • Informe por Sir William Beveridge • Presented to Parliament by Command of His Majesty • November 1942

7. Beveridge:TRES PRINCIPIOS PARA LAS RECOMENDACIONES • Primer principio es tomar todas las experiencias del pasado sin exclusiones. Ahora la guerra que destruye todo, nos da la oportunidad de usar este terreno limpio. Tenemos una oportunidad histórica y revolucionaria, para cambiar todo, no para parches. • El segundo principio es que el seguro social debe ser tratado como parte integrante de una política amplia de progreso social.El Seguro Social pleno es una protección que puede dar seguridad en el ingreso; es un ataque contra la Necesidad o Carencia (Want).Pero la Necesidad es sólo uno de los gigantes en el camino de la reconstrucción y de alguna forma el más fácil de atacar.Los otros son Enfermedad, Ignorancia, Miseria y Desempleo • El tercer principio es que la seguridad social debe ser realizada por una cooperación entre el estado y el individuo.El Estado debería ofrecer seguridad por servicio y contribución.El Estado no debiera inhibir el incentivo, oportunidad, responsabilidad; al establecer un mínimo nacional, debería dejar espacio para y estimulo para la acción voluntaria de cada individuo en el sentido de proveer mas sobre el mínimo para sí mismo y su familia.

8. Las Ideas de Beveridge: Amplitud y Universalidad • Un plan destinado a cubrir tantas variedades de circunstancias humanas, debe ser largo y detallado. • Se proveerá para todos los ciudadanos tratamiento Médico que cubra todos sus requerimientos a través de un servicio nacional de salud, organizado sobre la base de los departamentos de salud y de rehabilitación post-médica a todos aquellos que sean capaces de beneficiarse de ellos.

9. Aneurin Bevin y el NHS Servicio Nacional de Salud(NHS) Nace el 5 Julio 1948. Financiado casi 100% por impuestos generales.  Los ricos pagan más que los pobres por iguales beneficios Todos son elegibles para atención,incluso personas residentes temporales o visitantes al país. Cualquiera podía ser referido a cualquier hospital, local o distante. Atención era enteramente libre e pago en el punto de uso.

10. De la cuna a la tumba, el NHS de Bevin • Una historia llena de éxitos • También de problemas • Cambios demográficos y epidemiológicos llevan a su progresiva reforma por insuficiencia recursos y fallas de organización

11. Tres principios de Reforma NHS en 2003, John Reid • Entregar más atenciones, más rápidamente a través de inversión y reforma. • Ofrecer a la gente un cuidado más personalizado y con mayor grado de elección. • Finalmente, tener mayor concentración en la prevención que en la curación.

12. NHS : Plan de Mejoramiento,2003 • Pacientes podrán escoger entre 4 o 5 hospitales en 2006 • Libertad Elección sin límite dentro NHS 2008 y de Proveedor Privado que acepte tarifas NHS • 15% de operaciones y exámenes serán realizadas por sector privado al 2008 • Tiempos de espera máximos de 18 semanas al 2008 • Tiempo Máximo Espera de 8 semanas para referir pacientes de cáncer al 2005 • Mayor apoyo a pacientes con enfermedades crónicas. • Todo Centro de Atención Primaria con Matronas Comunitarias hacia 2008 • Agenda de Citas y Prescripción Electrónica el 2005 • Menos metas nacionales • Centros o Corporaciones de Atención Primaria controlarán 80% del presupuesto del NHS

13. Mexico lindo y querido • 1917. Ahí se declara "de utilidad social el establecimiento de cajas de seguros populares como los de invalidez, de vida, de cesación involuntaria en el trabajo, de accidentes y de otros con fines similares". • 1925 se presentó una iniciativa de Ley sobre Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. En ella se disponía la creación de un Instituto Nacional de Seguros Sociales, de administración tripartita pero cuya integración económica habría de corresponder exclusivamente al sector patronal

14. IMSS: modelo para la Región • El Instituto Mexicano del Seguro Social nace en 1943 en respuesta a las aspiraciones de la clase trabajadora. Actualmente, la Ley señala que la seguridad social tiene como finalidades el garantizar el derecho humano a la salud, la asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, así como el otorgamiento de una pensión que, en su caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, será garantizada por el Estado.A efecto de cumplir con tal propósito el Seguro Social comprende el régimen obligatorio y el régimen voluntario.

15. IMSS: modelo a seguir en los 50 • El régimen obligatorio cuenta con cinco ramos de seguro que se financian con contribuciones provenientes de los patrones, el Estado y los propios trabajadores. Estos son: Enfermedades y Maternidad, Riesgos de Trabajo; Invalidez y Vida, Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez, y Guarderías y Prestaciones sociales.

16. En Salud y Seguridad Social • Prestaciones de Salud: • Enfermedades comunes • Accidentes y Enfermedades Trabajo • Maternidad • Prestaciones Sociales: • Invalidez • Cesantía • Vejez, Pensiones

17. Chile: una historia temprana • 1924 Caja de Seguro Obrero Obligatorio • 1930 Departamento Médico • 1936 Ley Medicina Preventiva y Ley de Madre y Niño • 1952 Separación: • Servicio de Seguro Social, Pensiones, Viudez • Servicio Nacional de Salud: Salud y Pago incapacidad por enfermedad común • 1967 Administración Privada Accidentes Trabajo • 1981 Administración Privada Pensiones y Seguros de Salud (ISAPRES)

18. Cobertura de Salud materno-infantil en Seguro Social • 1948 se demuestra que Mortalidad Infantil hijos de asegurados, con atención médica es la mitad que no asegurados • Razones una Atención integral: • Prenatal • Profesional del Parto • Control del recién nacido • Leches normales y especiales • Vacunas: Variólica y BCG

19. Primera Lección • Cobertura de salud si es preventiva , da mejores indicadores finales en población protegida • Esta atención debe ser integral en salud materno infantil: Preventiva y Curativa • Es bueno funcionar en red progresiva, desde el consultorio general al hospital • Lecciones se toman para organizar el SNS en 1952

20. Segunda Lección • Separar funciones de salud y de pensiones: SNS y SSS • Mejores contabilidades • Mejor focalización en atención de salud, con mejores resultados • Ampliación de estrategias hacia los indigentes en grupos de riesgo • Modelo ISS aún no separa salud de pensiones

21. Exitos en salud infantil Importante caída en mortalidad infantil entre 1920 y 2000.

22. Beneficios en toda América Latina Disminución Mortalidad Infantil porcentual Países 80 y másChile, Cuba Barbados;Costa Rica, Martinica, Antillas Neerlandesas; Guadalupe;Canadá; Puerto Rico; Jaica 70 a 79Venezuela, Trinidad y Tabago; Colombia; Bahamas; Honduras; Panamá; México, República Dominicana; El Salvador, Estados Unidos; Nicaragua 60 a 69Ecuador; Guatemala; Brasil, Perú, Suriname, Uruguay;Argentina; Guyana, Haití; Belice 50 a 59Bolivia 40 a 49Paraguay

23. Reformas de Seguridad Social y Salud • Toman conciencia de sus problemas: • Segmentación, Inequidad, Falta de cobertura, Fallas de Gestión, Crisis financieras • Generan soluciones diversas que van desde la : • Privatización Total a las Mejorías de Gestión, pasando por Límites de Gasto, Alargamiento de Edades, Racionamiento de Prestaciones abierto o encubierto

24. Recapitulemos Soluciones y Problemas • Seguros Sociales crecen, pero alcanzan sólo la cobertura de los trabajadores formales. Nunca más del 60% • Países subdesarrollados y desarrollados mantienen altos grados de indigencia y desprotección en seguridad social • Otros seguros sociales compiten y se estructuran, des estructurando el sistema de salud • ¿Qué ES UN SISTEMA DE SALUD?

25. FUNCIONES EN SISTEMA DE SALUD FINANCIAMIENTO R E G U L A C I O N G R E E N C E U R R A S O S Captación de cotizaciones Agregación de riesgos Compra PROVISION Servicios personales de Salud Servicios No Personales de Salud

26. Autoridad Sanitaria de Financiamiento de Servicios de Salud Personales y Provisión de Servicios Provisión de Servicios Servicios Colectivos o Salud Pública Separación de Funciones

27. MODELOS SISTEMA SALUDsegún grado de Integración INTEGRACION DESINTEGRACION F U N C I O N E S CAPTACION AGREGACIONRIESGOS COMPRA PROVISION VERTICAL HORIZONTAL

28. Dos nuevos problemas • Desigualdad de oportunidades e in-Equidad por falta de acceso a servicios sociales fundamentales • Crecimiento y envejecimiento de población, persistencia de la pobreza, transición epidemiológica y aumento en los gastos crean nueva crisis de la seguridad social y de los sistemas de salud

29. Transición Demográfica, Chile 1909-1999

30. Transición Epidemiológica Mundo: 1999 No transmisibles (59.8%) Enfermedades Transmisibles,Materno-Perinatales y deficiencias nutricionales (31.1%) Accidentes (9.1%)

31. Muertes,por grupo de causa y Región OMS, 1999 % No Transmisibles 75 Accidentes y Violencia Transmisibles, Materno Perinatales y Nutricionales 50 25 EMR SEAR WPR EUR AFR AMR INEQUIDAD EVIDENTE

32. Inequidad en las Enfermedades Crónicas, ENS, Chile 2003

33. Nuevos Conceptos • OIT: Protección Social en Salud (2000) • Protección, recuperación, rehabilitación de la salud de los trabajadores y sus familias • Financiamiento solidario que prevenga una reducción substancial de los ingresos para evitar que los trabajadores y su familia caigan en la pobreza o sigan sumidos en ella • (OIT: Una protección social en salud para todos los trabajadores y sus familias. Marco conceptual del programa STEP, 2001)

34. ¿Nuevos conceptos? • Protección Social proporciona la sociedad a sus miembros mediante medidas públicas para • Compensar inexistencia o carencia de ingresos a causa de enfermedades, maternidad, accidentes laborales, desempleo, invalidez, vejez y muerte • Dar asistencia médica asegurados y familias

35. Tres Objetivos de Protección Social en Salud • A) Conservación y mejora de salud • B) Financiamiento solidario • C)Respeto a la dignidad y satisfacción de los trabajadores y sus familias

36. Superar la Exclusión • Instrumento: Plan Garantizado de Salud • Al PGS • Acceden y utilizan conjunto de servicios e intervenciones probadamente eficaces, en cantidad y oportunidad adecuados: UTILIZACION • No contribuyen mas que en proporción razonable a sus ingresos: FINANCIAMIENTO SOLIDARIO • Ven respetada su Dignidad y Expectativas legítimas: DIGNIDAD EXCLUSION PUEDE HABER EN CUALQUIERA DE LOS TRES ELEMENTOS, COMBINADOS O EN TODOS

37. Contenido del Plan Garantizado de Salud PGS • Prestaciones definidas • Condiciones de Calidad y Prestadores Acreditados • Condiciones de Oportunidad: Plazos Máximos • Co Pagos o Co Seguros • Condiciones de Dignidad: • Confidencialidad, Información, Libertad de Elección

38. Intervenciones del PGS

39. Intervenciones tipo Bien Individual del PGS

40. Función de Financiamiento se descompone en: Recaudación Agregación Compra Financiamiento Solidario

41. Financiamiento Solidario: Objetivos • Mayor proporción posible por adelantado: Pre Pago, separar momento de aporte con utilización • Grado apropiado de Equidad con Subsidios de mayor a menor ingreso • Contratación y Pago a Prestadores con incentivos correctos para atención oportuna y de calidad

42. FINANCIAMIENTO:ORIGEN Y DESTINO • PUBLICO • PRIVADO • PERSONAL • INSTITUCIONAL • GASTO PUBLICO • SUBSIDIO A PRIVADOS • COMPRA A PRIVADOS • COMPRA A PRIVADOS • COMPRA A PUBLICOS • COMPRA SEGURO SALUD • COMPRA SERVICIOS • CO-PAGA PUBLICO O PRIVADO

43. Distribución de riesgos dentro del seguro A mayor tamaño de agregación , Mejor distribución y Compensación de Riesgos Se logra con Instituciones que agrupen personas y aportes: Seguros Sociales, Ministerio de Salud, Seguros Privados con o sin fin de lucro, Organizaciones Comunitarias o Microseguros Agregación de Fondos (Pooling)

44. Necesidad de Subsidios Cruzados

45. Subsidios Cruzados Correctos • Ricos a Pobres • Sanos a Enfermos • Jóvenes a Viejos • CUANDO ESTOS NO SE DAN SE PRODUCEN LAS EXCLUSIONES CLÁSICAS: • Pobreza, Enfermedad, Vejez • Género Femenino • ASUNTO ECONOMICO,CULTURAL, POLITICO

46. Alternativas para financiar Subsidio de Equidad • Ahorro Personal : Voluntario u Obligatorio • Subsidios Intra Seguro: Excedentes • Subsidios Inter Seguros: Fondos de Compensación de Riesgos • Subsidio Público: Impuestos y Redistribución • PROBLEMAS DE GESTION-TRANSACCION • PORTABILIDAD DE LOS SUBSIDIOS

47. SINTESIS DE MODELOS FONDOS MULTIPLES EN COMPETENCIA F FONDO UNICO F F P P P P P P P P PRESTADORES MULTIPLES PRESTADORES MULTIPLES EN COMPETENCIA

48. Chile: Desigualdad en Salud

49. REFORMA 2000-2004 • Solidaridad: en el financiamiento según los principios de la seguridad social. • Universalidad: con atención a lo largo de todo el ciclo vital. • Garantías explícitas: oportunidad, protección financiera, calidad, acceso. • Participación de la ciudadanía organizada.

50. PRINCIPIOS DECLARA GOBIERNO • DERECHO A LA SALUD • EQUIDAD EN SALUD • EFECTIVIDAD SANITARIA Y EFICIENCIA EN LA GESTION • PARTICIPACION SOCIAL EN SALUD. • Mensaje Presidencial, 21 mayo 2004