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Hépatite B et grossesse

Hépatite B et grossesse. Christelle TOURNIER Le 6 janvier 2005. PLAN. Introduction Le virus de l’hépatite B Les 3 types d’hépatite B CAT pendant la grossesse CAT pour l’enfant à la naissance Etude Conclusion. EPIDEMIOLOGIE. Dans le monde : 300 millions de porteurs chroniques

Rita
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Hépatite B et grossesse

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Presentation Transcript

  1. Hépatite B et grossesse Christelle TOURNIER Le 6 janvier 2005

  2. PLAN • Introduction • Le virus de l’hépatite B • Les 3 types d’hépatite B • CAT pendant la grossesse • CAT pour l’enfant à la naissance • Etude • Conclusion

  3. EPIDEMIOLOGIE • Dans le monde : 300 millions de porteurs chroniques 2 millions de décès chaque année • Infection pandémique • Variations de prévalence de l’Ag Hbs : • Basse endémie (France métropolitaine) : 0.1 à 0.5 % • Moyenne endémie (DOM-TOM) : 2 à 7 % • Haute endémie (Afrique, Asie du Sud Est): 8 à 20 % • Prévalence de l’Ag Hbs en France chez les femmes enceintes : 4 à 5/1000

  4. LE VIRUS DE L’HEPATITE B • Virus à ADN • 3 principaux Ag : • Ag HBs : Ag de surface sur l’enveloppe externe • Ag HBc : Ag de capside • Ag Hbe : Ag non structural du virus, associé à la réplication

  5. LES MODES DE TRANSMISSION • Sexuelle • Parentérale • Verticale mère/enfant • Sécrétions : sueur, salive, sperme Importance de dépister et vacciner l’entourage si patiente Ag Hbs +.

  6. TRANSMISSION VERTICALE • Risque lié à l’intensité de la réplication virale chez la mère • Pas d’embryopathie • Période périnatale +++ : secrétions génitales et sang maternel • Pré-partum : pas de transmission placentaire • Post-natal : allaitement (très faible) transmission intra-familiale +

  7. La césarienne n’empèche pas la contamination de l’enfant. • Variation du risque de transmission : • T1 : risque quasi nul • T2 : 10 à 20 % • T3 : > 80 % • Si portage chronique : le risque de transmission materno-fœtale dépend de la charge virale au moment de l’accouchement. • >90 % si réplication virale • 5 à 20 % si pas de réplication virale.

  8. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE • Asthénie +++ • Ictère variable avec urines foncées et selles décolorées • Céphalées • AEG • Arthralgies • Urticaire +/- Asymptomatique dans 80 à 90 %

  9. LES MARQUEURS SERIQUES • Les Ag viraux (Ag HBs, Ag HBe) et l’ADN viral : • éléments constitutifs du virus • infection en cours • Les Ac dirigés contre les différents Ag (Ac anti-HBc, anti-HBe, anti HBs) : • contact avec le VHB • Cinétique d’apparition des marqueurs

  10. LES ANTIGENES • Ag HBs + : infection en cours par le VHB • Apparaît précocement • Disparition Ag HBs : évolution favorable de l’infection vers la guérison • Persistance Ag HBs : passage à la chronicité • Ag HBe : marqueur de réplication du VHB • Ag HBe + : contagiosité +++

  11. LES ANTICORPS • Ac anti-HBs : détectable après disparition de l’Ag HBs • Témoin d’un contact avec le VHB associés aux Ac anti-HBc. • Ac anti-Hbc : • Reste détectable des années après la guérison • IgM anti-HBc permettent de distinguer une infection récente d’une infection ancienne. • Ac anti-Hbe apparaissent après disparition de l’Ag HBe

  12. PROFILS SEROLOGIQUES • Hépatite guérie : Ag HBs -, Ac anti-HBs + et Ac anti-HBc + • Vaccination : Ag HBs -, Ac anti-Hbs + et Ac anti-HBc -

  13. L’ADN VIRAL • Meilleur marqueur de présence du virus. • Sa quantification permet de juger de l’intensité de la réplication donc du degré d’infection.

  14. On distingue Hépatite Aiguë Hépatite Chronique Hépatite Fulminante

  15. L’HEPATITE B AIGÜE • Définition : altération des hépatocytes • Diagnostic clinique (ictère) et/ou biologique (augmentation des transaminases, ALAT 5 à 10N) • Evolution : Guérison Hépatite chronique Hépatite fulminante

  16. L’HEPATITE B CHRONIQUE • Définition : Évolution d’une hépatite depuis plus de 6 mois • Évolution : Cirrhose Insuffisance hépatique Carcinome hépatique

  17. L’HEPATITE B FULMINANTE • Urgence • Insuffisance hépato-cellulaire • Transplantation hépatique +++

  18. TRAITEMENT DE L’HEPATITE B CHRONIQUE • But : interrompre la réplication virale • Anti-viraux : • Interféron alpha • Lamivudine Contre indiqués pendant la grossesse Préventif : vaccination.

  19. PENDANT LA GROSSESSE • Sérologie obligatoire depuis 1992 au 6ème mois de grossesse (Décret 92-143 JO du 14 février 1992). • But : prévenir l’hépatite néonatale • La grossesse n’aggrave pas les lésions hépatiques mais peut entraîner la décompensation d’une cirrhose sous jacente.

  20. CAT chez la femme enceinte • En cas d’hépatite aiguë : • Pas de particularités cliniques • Souvent mal tolérée à T3 • La grossesse n’augmente pas le risque d’évolution vers une hépatite fulminante ou chronique. • Pas de traitement

  21. FDR : toxicomanie, partenaires multiples, contacts avec personnes infectées • Si survenue d’une hépatite aiguë dans l’entourage de la femme non immunisée au VHB : vaccination immédiate et séro-vaccination de l’enfant à la naissance. • Vaccination possible pendant la grossesse et l’allaitement (American Family Physician, July 2003).

  22. CAT chez la femme enceinte • En cas d’hépatite chronique : • La grossesse n’aggrave pas l’hépatite • Le VHB n’est pas une contre-indication à une grossesse. • Proposer avant procréation un traitement anti-viral aux femmes ayant une multiplication virale.

  23. CHEZ L’ENFANT • Survenue d’une hépatite aiguë avec risque d’hépatite fulminante, cirrhose, cancer du foie • Risque d’évolution vers la chronicité dans 90 % des cas. • Possibilité de survenue de carcinome hépato-cellulaire avant la 10ème année. • Plus hépatite B contractée tôt dans la vie, plus risque de passage à l’état chronique est grand.

  24. EN PRATIQUE • Séro-vaccination pour prévenir plus de 95% des contaminations néonatale (Recommandations de ACOG 1998) • Qui? • Nouveaux nés de mère ayant développé une hépatite aiguë pendant la grossesse. • Nouveaux–nés de mère atteinte d’hépatite chronique.

  25. LA SERO-VACCINATION • Comment ? En 2 temps : 1/ Injection Immunoglobulines spécifiques anti-HBs (0.3ml/kg) en IM. Le plus vite possible après accouchement (avant H4 – inefficace après 48-72 h de vie) 2/ Vaccination avant H48 Rappel à 1 mois, 2 mois et 1 an plus tard Efficacité du vaccin chez nouveaux-nés > 95% • ACOG recommande de vacciner tous les nouveaux-nés. • Vaccination mal pratiquée en France : 30% des enfants de moins de 1 an sont immunisés contre le VHB.

  26. EN PRATIQUE • Si statut sérologique inconnu • Prélever une sérologie à la mère • Si terrain à risque ( toxicomanie, origine géographique, grossesse mal suivie) : sérovaccination • L’allaitement est possible si l’enfant a été correctement sérovacciné.

  27. ETUDE Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV intrauterine infection Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi, Yue-Boe Yang Department of Obstetrics and Gynecology, Sun Yat-Sen university, China • Etude randomisée de décembre 1999 à octobre 2001 sur 112 femmes Ag HBs + • Objectif : Evaluer l’efficacité des immunoglobulines à interrompre in utero l’infection par le VHB en fin de grossesse.

  28. Matériel : Critères de sélection des patientes • Grossesse unique • Age gestationnel < 28 SA • Ag HBs + • Fonction hépatique et rénale normale • Séronégatives pour les autres hépatites virales • Pas d’anomalies foetales • Mari Ag HBs – • Méthodes : 2 groupes • 57 patientes : dès 28 SA jusqu’à accouchement - 200 UI Immunoglobulines toutes les 4 semaines • 55 patientes : témoins • Dosage Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc, Ac anti- HBe, Ac anti-HBs, ADN viral dosés à 28 SA, à l’accouchement et chez les nouveaux nés 24h avant immunoprophylaxie.

  29. Résultats : • On considère qu’il y a une infection in utero si on retrouve chez les nouveaux-nés Ag Hbs + et/ou ADN viral +. • Taux d’infection néonatales : • 1er groupe : 10.5 % • 2ème groupe : 27.3 % • Conclusion : • Les résultats sont significatifs : l’administration d’immunoglobulines de façon régulière pendant la grossesse permet de diminuer le taux d’infection néonatale par le HBV. • La charge virale est le critère le plus important dans la transmission mère-enfant. • Cette étude montre que l’infection in utero est en relation avec le taux d’ADN viral de la mère avant l’accouchement • Taux infection in utero augmente si ADN viral > 108 copies/ml

  30. ETUDE DNA vaccination in utero : a new approach to induce protective immunity in the newborn University of Saskatchchewan, Canada Vaccine, April 2004, vol 22, 1717-1727 • Objectifs : • Montrer qu’une immunisation in utero induit une réponse immunitaire et une mémoire immunitaire fonctionnelle en période néonatale. • Montrer que cette immunisation n’affecte pas le développement fœtal.

  31. Méthodes : • administration d’ADN à T3 • comparaison de la réponse immunitaire entre un groupe recevant de l’ADN et un groupe recevant une vaccination IM par Engerix-B R • Résultats : • Le système immunitaire est compétent avant la naissance et fonctionnel. • Une réponse immunitaire induite in utero est fonctionnelle à la naissance. • Une simple administration d’ADN in utero permet l’apparition d’Ac de façon plus rapide et en quantité plus importante qu’une vaccination IM avec une protéine recombinante (Engerix-BR). • Tous les fœtus ont eu un développement normal et sont nés vivants.

  32. Conclusion : • A l’échelle humaine? • Évaluations des bénéfices par rapport aux risques. • Manipulations à risque.

  33. CONCLUSION • Infection très répandue. • Importance du dépistage obligatoire au 6ème moie de grossesse. • Transmission materno-fœtale à l’accouchement +++ • Importance de la séro-vaccination le plus rapidement possible à la naissance. • Précaution pour le personnel hospitalier. • Prévention par la vaccination.

  34. BIBLIOGRAPHIE • Articles : • Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi Yang, Zhong -Jie Shi, Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV intrauterine infection, World J Gastroenterol, 2004 november 1, 10, 3215-3217 • Volker Gerdts, Cemaine Tsang, Philip J. Griebel and Lorne A. Babiuk, DNA vaccination in utero : a new approach to induce protective immunity in the newborn, Vaccine, 2004 April, 22, 1717-1727. • Denise K. SUR, M.D., and DAVID H. WALLIS, M.D., Vaccinations in pregnancy, American Family Physician, 2003July • Odièvre M., Hépatites A, B et C chez l’enfant – Epidémiologie et clinique, Journal de pédiatrie et de puériculture, 2000, n°3, 183-185 • The American College of Obstetricians and Gynecologists, Viral hépatitis in pregnancy, 1998 July, 248

  35. The American College of Obstetricians and Gynecologists, Hepatitis Virus Infections in Obstetricians-Gynecologists, 1998 July, 203. • Rapport de l’ANAES, Diagnostic et suivi virologique des hépatites virales, février 2001 • Documents non publiés : • Journée de techniques avancées en gynécologie, obstétrique, PMA et périnatalogie, Le virus de l’hépatite B et grossesse, 2003 • Dr Léticee, Cours ESF3 Poissy 2004 • Dr Beaulieu, Cours ESF2 Poissy 2002 • Dr Narcy, Cours ESF3 Poissy 2003 • Sites internet : • http://www.pro.gyneweb.fr • http://hbroussais.fr • http:///bmlweb.org

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