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Micro-angiopathie thrombotique et grossesse

Micro-angiopathie thrombotique et grossesse . François Fourrier EA 2689 - Université de Lille 2 Réanimation Polyvalente - Hôpital Roger Salengro CHRU de Lille. MAT et grossesse Des situations différentes. La dysgravidie Pré-éclampsie sévère Syndrome HELLP

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Micro-angiopathie thrombotique et grossesse

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Presentation Transcript

  1. Micro-angiopathie thrombotiqueet grossesse François Fourrier EA 2689 - Université de Lille 2 Réanimation Polyvalente - Hôpital Roger Salengro CHRU de Lille

  2. MAT et grossesseDes situations différentes • La dysgravidie • Pré-éclampsie sévère • Syndrome HELLP • Le purpura thrombotique thrombocytopénique • Le syndrome des anti-APL • Et d’autres causes plus rares…

  3. Dénominateur commun : la MAT • Atteinte micro thrombotique des vaisseaux et de la microcirculation • Association plus ou moins complète • Micro thromboses par agrégation plaquettaire exagérée avec thrombopénie périphérique • Fragmentation érythrocytaire avec hémolyse mécanique : anémie avec schizocytose • Défaillance ou dysfonction viscérale induite

  4. Donc… • L’adhésion plaquettaire initiale est déclenchée par une activation endothéliale • L’adhésion au collagène sous endothélial nécessite l’activation de Gp I-II • L’adhésion à l’endothélium nécessite un FvW en position dépliée et la Gp Ib-IX • L’adhésion des plaquettes entre elles nécessite le fibrinogène et la Gp IIb-IIIa

  5. Quelques difficultés à prévoir • Epidémiologiques • Physiopathologiques • Diagnostiques • Thérapeutiques

  6. Epidémiologie Motifs d’admission « obstétricale » en réanimation • Syndrome hémorragique • Hémorragies de la délivrance • Syndrome pré-éclamptique et micro-angiopathies • Hypertension et conséquences • Convulsions et conséquences • Syndrome HELLP • Syndrome de détresse (cardio)respiratoire aiguë • Embolie amniotique • OAP • Tocolyse • Surcharge volémique du post-partum • Insuffisance hépatocellulaire aiguë • Stéatose hépatique aiguë gravidique • Sepsis

  7. Un collectif N = 125 Réanimation polyvalente CHR de Lille 2001 - 2004

  8. Admissions « obstétricales » en Réanimation Evolution sur 10 ans (n = 226) %

  9. Première cause de microangiopathie de la grossessePrééclampsie sévère et syndrome HELLP • Survenue dans le post-partum : 30% des cas • Absence totale d’HTA : 20% des cas • Association syndromique fréquente • S. Neurologique + I.Rénale + Anémie + MAT • Symptomatologie hépatique inconstante • HELLP ou ELLP ou HLP • Absence de CIVD habituelle

  10. Kilpatrick 1992 - US El-Sohl 1996 - US Umo-Etuk 1996 - GB Lanore 1992 - F Lille Réa poly 2005 - F Durée - Nombre 5 ans - 32 7 ans - 93 5 ans - 43 7 ans - 76 10 ans - 226 Eclampsie - HELLP 32 8 24 26 42 Hem Post-Partum 12 8 25 28 17 D. respiratoire 41 32 25 15 37 D. circulatoire 41 15 8 7 23 D. neurologique 18 15 6 ? 32 Mortalité 12 10,3 2, 3 10 2 Syndrome HELLPComparaisons épidémiologiques

  11. Des aides au diagnostic • Existence d’une symptomatologie neurologique « spécifique » : IRM • Existence d’une symptomatologie hépatique « spécifique » : hématome sous capsulaire (2%) • Existence d’une IHC avec CIVD (rare)

  12. Microangiopathie et CIVD obstétricales Score de l’ISTH

  13. CIVD obstétricales décompenséesScore ISTH > 5 - mortalité : 0 F. Lallemant SRLF 2007

  14. PE HD J3 J3 HELLP PE HELLP HD Evolution différentielle des plaquettes et du TP(Prééclampsie, syndrome HELLP et hémorragies) Plaquettes TP V. Mignaux SRLF 2005

  15. Ainsi, au cours de la prééclampsie et du syndrome HELLP • La CIVD est très rare en l’absence d’HRP ou d’hémorragie de la délivrance • Seul le degré de thrombopénie diffère • Le compte plaquettaire continue de chuter après l’accouchement • Il tend à se corriger à partir de J3

  16. Le PTT en réanimation Pièges des MAT secondaires et des PTT atypiques en Réanimation ! • Causes infectieuses d’abord • S. à E.coli • Capnocytophaga canimorsus • Streptococcus pneumoniae • infection nosocomiale possible ! • Atteinte cardiaque • Mort subite par infarctus massif • Coma carus réversible • Attention à l’HTA maligne • Pronostic au cerveau et au cœur ! • Mortalité en Réa = 35%

  17. Trois mots de physiopathologie • Le FvW est secrété sous forme multimérique • Il est clivé par une protéase spécifique • ADAMTS 13 • hépatique et endothéliale • L’absence de la protéase (déficit) • ou son inhibition (anticorps) • favorise l’agrégation plaquettaire

  18. Aujourd’hui… • On peut doser • en urgence les Ac anti ADAMTS 13 • et en différé le taux de la protéase • Mais … • L’activité ADAMTS13 peut être diminuée sans PTT • La négativité des Ac. n’élimine pas le diagnostic • Il existe des « PTT » à ADAMTS13 normale (graves!)

  19. Critères diagnostiques • Critères classiques • Thrombopénie, hémolyse prouvée (haptoglobine, LDH…), schizocytose et Coombs négatif, manifestations cliniques • The Oklahoma TTP-HUS registry • Thrombopénie, anémie micro-angiopathique sans autre cause, échanges plasmatiques réalisés • Classification acceptée • TTP-HUS congénital : déficit ADAMTS13 • TTP-HUS idiopathique : inhibition ADAMTS 13 • TTP-HUS « secondaire » • Cancer, greffe de moelle, trts immunodépresseurs… • Grossesse

  20. Notions épidémiologiques classiques • Incidence du PTT-SHU : 2 à 10 cas par million d’habitants et par an • Prévalence de la grossesse comme facteur associé : 3 - 10% • Prévalence de la grossesse comme seul facteur déclenchant retrouvé : 1%

  21. PTT et grossesse : épidémiologie Mac Minn J et al J Clin Apher 2001

  22. PTT et grossesse : date de survenue Mac Minn J et al J Clin Apher 2001

  23. Evènements obstétricaux au moment du PTT Vesely S et al Transfusion 2004; 44: 1149

  24. Des doutes … • La grossesse est-elle la cause du PTT ? • PTT idiopathique ou secondaire ? • Accident - coïncidence - Terrain propice • Les MAT avec hémolyse, thrombopénie et manifestations viscérales (pré-éclampsie sévère, syndrome HELLP) sont-elles des PTT ? • Critères spécifiques ? • Evolution différente ? • Physiopathologie différente ? • Traitement différent ?

  25. PTT de la grossesse = PTT secondaire % Long zheng et al Blood; 2004 ; 103:4043

  26. Activité ADAMTS-13 et grossesse normale N = 270 Sanchez-Luceros A et al Thromb Haemost 2004, 92:1320

  27. Activité ADAMTS-13 et multimères du vWF au cours de la grossesse et du syndrome HELLP N = 17 N = 25 N = 50 Lattuada A et al Haematologica 2004, 88:1029

  28. Devenir des grossesses chez les patientes ayant présenté un PTT Vesely S et al Transfusion 2004; 44: 1149

  29. Donc… • Le PTT de la grossesse est secondaire • Le déficit absolu en ADAMTS-13 est exceptionnel : PTT primitif de coïncidence ? • La dysgravidie s’accompagne d’un profil hémostatique particulier associant : • Déficit partiel en ADAMTS-13 • Hyperfibrinogénémie • Augmentation de sécrétion du FvW • Modification des anticoagulants physiologiques (AT, PS)

  30. Ainsi • 70% des patients PTT sont des femmes • 45% sont en âge de procréer au moment du diagnostic • 80% de ces femmes vont survivre • 20% de ces femmes mèneront une grossesse ultérieurement • Avec succès dans la majorité des cas.

  31. Diagnostic différentiel du PTT de la grossesse • Prééclampsie sévère et Syndrome HELLP • Aucun critère diagnostique initial valable • HTA maligne • FO , Echocardio, signes de NASM • Autre maladie auto-immune avec MAT

  32. Evolution différentielle PTT - HELLP paramètres hématologiques F. Vendé SRLF 2007

  33. Evolution des marqueurs hépatiques HELLP syndrome : cytolyse plus importante. F. Vendé SRLF 2007

  34. Diagnostic différentiel PTT - syndrome HELLP • A J2 : anémie et thrombopénie significativement plus sévères chez les patientes PTT ( p<0,01). • Pas de valeur seuil d’hémoglobine permettant le diagnostic différentiel. • La persistance d’une thrombopénie < 60 000 plaquettes/mm3 permet de différencier PTT et HELLP : • Se : 86%, Spé : 84% • VPN : 84% • L’association hémoglobine < 9g/dL et thrombopénie < 60000 plaquettes/mm3 permet de différencierPTT et HELLP : • Se : 71%, Spé : 92% F. Vendé SRLF 2007

  35. Diagnostic différentiel des MAT de la grossesse • Prééclampsie sévère et Syndrome HELLP • Aucun critère diagnostique initial valable • HTA maligne • FO , Echocardio, signes de NASM • Autre maladie « auto-immune » avec MAT

  36. Syndrome catastrophique des anti-phospholipides • SCAPL : Entité non rare • Tableau clinique très polymorphe • Atteinte respiratoire grave : SDRA • Signature biologique complexe • Traitement multiple et urgent

  37. SAPL classique : critères • Thromboses veineuses profondes récidivantes ou disséminées • Embolie pulmonaire récidivante • Thromboses artérielles : AIT, AVC, rein • Atteinte cutanée : livedo, nécrose digitale, S. de Sneddon • Grossesses compliquées (MFIU, Avortements < 10 sem) • Thrombocytopénie • Association ou non à • LEAD, PR, Sclérodermie, • Présence à deux reprises • d’un anticoagulant lupique • d’Ac anticardiolipines (IgG ou IgM en ELISA) • d’Ac antib2 GP1 (ELISA)

  38. Quand rechercher un APL en Réanimation • Thromboses veineuses ou EP récidivantes • Thrombose veineuse inhabituelle • Thrombose artérielle précoce avant 50 ans • Eclampsie atypique • Endocardite aseptique ou embols distaux • Thrompénie périphérique inexpliquée • Hypertension artérielle pulmonaire évolutive • Livedo ou manifestations dermatologiques thrombotiques

  39. Critères du SCAPL • Atteinte de trois organes, systèmes ou tissus • Occlusions vasculaires thrombotiques confirmées par imagerie • Atteinte rénale si créatinine ->50%, HTA, protéinurie • Développement des manifestations simultanément ou en moins d’une semaine • Confirmation histopathologique d’occlusion des petits vaisseaux dans un organe au moins • Confirmation biologique par la présence d’anticorps antiphospholipides (anticoagulant lupique ou Ac anticardiolipines) SCAPL confirmé : Critères 1 à 4

  40. Manifestations du SAPL catastrophiqueThe CAPS registry : n = 220 Cervera D et al. Ann Rheum Dis 2005;64;1205-1209 Espinosa, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:730–736

  41. Pièges du SCAPL en réanimation • Y penser • Si le TCA est long et le TP normal (inconstant) • Devant • un SDRA de cause imprécise • un tableau de MAT atypique • Un état de choc avec I.surrénalienne aiguë • Rôle déclenchant des infections • HIV - HBc • Infections à Haemophilus et à S.aureus • Infection à Mycoplasma

  42. Thrombotic microangiopathic haemolytic anaemia and APL antibodies G. Espinosa et al. Ann Rheum Dis 2004;63:730–736

  43. Traitement du SCAPL • Urgence thérapeutique : mortalité 45% • Pronostic péjoratif si : • Atteinte rénale : OR = 2,4 • Atteinte splénique : OR = 2,6 • SDRA : OR = 1,96 • Atteinte surrénalienne : OR = 2,6 • Traitement devant associer : • Anticoagulation efficace • Corticothérapie • Echange plasmatique (IgIV)

  44. Traitement des facteurs précipitants (antibiothérapie) Menace vitale ? Non Oui Hypocoagulation avec héparine + forte dose de corticoïdes Hypocoagulation avec héparine + forte dose de corticoïdes + IGIV ou EP Amélioration clinique Amélioration clinique Non Non Oui Oui Diminution de la corticothérapie + traitement anticoagulant oral Ajout: Cyclophosphamide (si poussée lupique) ou Prostacycline ou Fibrinolytiques ou Défibrotide Traitement du SCAPL Hachulla E et al. Réanimation (sous presse)

  45. Au total • La première cause de MAT au cours de la grossesse est le syndrome HELLP • Le diagnostic différentiel avec le PTT est difficile • Il faut penser au SCAPL • Toute MAT cliniquement symptomatique doit faire interrompre la grossesse • La non correction de la thrombopénie après J3 du post-partum est en faveur du PTT • Dans le doute : échange plasmatique

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