DYSTHYROIDIE ET GROSSESSE

1. DYSTHYROIDIE ET GROSSESSE REVUE DE BIBLIOGRAPHIE 1)Mumtaz Rachid and al,Obstetric management of Thyroid disease, obstetrical and Gynecological survey , 2007 2)Luton et son equipe , intérêt d’une prise en charge spécifique des patientes enceintes présentant un trouble de la fonction thyroidienne dans Gynécologie Obstetrique et Fertilité , 2007 F.CARRE , 22 octobre 2007

2. RAPPELS THEORIQUES • EMBRYOLOGIE THYROIDIENNE Endoderme du plancher buccal associé à des dérivées du 3ème et 4ème arcs branchiaux Organogénèse au cours du 1er trimestre Commence à synthétiser T4 à partir de 12SA mais production significative et contrôle pituitaire fœtale de cette dernière à partir de 20 SA . A 36 SA, le taux fœtal de T4 est le même que chez l’adulte

3. AXE HYPOTHALAMO HYPOPHYSAIRE HYPOTHALAMUS TRH Anté-H HYPOPHYSE TSH + - THYROIDE T4l, T3L + TISSUS CIBLES

4. PHYSIOPHATOLOGIE DE LA FONCTION THYROIDIENNE DURANT LA GROSSESSE • Grossesse = orage endocrinologique Modification de l’équilibre thyroidien • Grossesse = augmentation des besoins en iode liée à l’augmentation de la clearance rénale de l’iode (hyperoestrogénie )et au fait qu’une partie de l’iode maternel traverse la barrière placentaire en seconde partie de grossesse

5. HYPOTHYROIDIE ET GROSSESSE

6. ENJEUX DE SA PRISE EN CHARGE • Hypothyroidie sévère non traitée responsable d’infertilité • Durant la grossesse : • Action sur le développement cérébral (tissulaire et acquisition de l’intelligence et des capacités d’apprentissage ) avec une baisse modérée mais significative des performances générales chez l’enfant • responsable de FCS précoces , HTA , pré éclampsie , HRP , accouchements prématurés , souffrances foetales de toutes étiologies • Prévalence élévée:touche de 2,3 à 3,2% des femmes enceintes

7. QUAND? Sur points d’appels cliniques :asthénie , prise de poids, frilosité,constipation , perte des cheveux, peau sèche , goître Sur ATCD personnels ou familiaux d’hypothyroidie, de contexte auto immun (diabète de type I, anémie de Biermer …) DONC PAS D’INDICATION A UN DOSAGE HORMONAL SYSTEMATIQUE EN DEBUT DE GROSSESSE DIAGNOSTIC Dosage plasmatique de TSH et T4 libre (hormone active) 2 types d’hypothyroidie (périphériques): Hypothroidie symptomatique : symptômes cliniques retrouvés ,TSH augmentée et T4 effondrée Hypothyroidie frustre : absence de symptômes clinique , TSH sup à 4mUI/ml et T4 normale Échographie thyroidienne Dépistage en début de grossesse

8. ETIOLOGIES PRINCIPALES • Dans les pays en voie de développement : 1ère cause = carence en iode ( 40 % des femmes enceintes ) • Dans les pays développés , la cause principale= thyroîdite d’Hashimoto • Maladie autoimmune (assoc avec DID, anémie de Biermer, insuff surrénalienne) • Anticorps antiTPO+++, anticorps anti thyroglobuline • Écho : goître volumineux, homogène , hypoéchogène

9. COMPLICATIONS • Obstétricales: • Infertilité • FCS à répétition,HTA, prééclampsie ,HRP , accouchement prématuré • Fœtales • si hypothyroidie correctement équilibrée , grossesse d’évolution normale • Si deséquilibrée, risque de diminution des performances intellectuelles et de souffrances fœtales de toutes origines • Piège : hypothyroidie résiduelle après maladie de basedow opérée (persistance d’ Ac anti TSH R avec risque d’hyperthyroidie fœtale ) • Doute sur potentiel effet pathogène des AC anti TPO:risque de thyroidite auto-immune chez l’enfant ? • Maternelles • Cardiovasculaires ( avoir l’ECG facile ++) • Syndrôme d’apné du sommeil • Coma myxoedémateux(URGENCE VITALE++ :ttt choc , réchauffement,T4 IVSE, hydrocortisone, ttt facteur déclenchant )

10. traitement • Pas d’argument pour recommander une substitution systématique chez les patientes euthyroidiennes avec des Ac anti TPO • Opothérapie par Levothyroxine (LT4) • CI : cardiopathie décompensée • Contrôle mensuel ou bimensuel • Objectifs: obtenir TSH entre 0,5 et 2 mUI/ml et T4 autour du 75ème percentile pour les valeurs de ref du labo • Hypothyroidie frustre: traitement par lévothyrox si TSH supérieure à 4 mUI/ml à 2 reprises,associé à bilan autoimmun

11. HYPERTHYROIDIE et GROSSESSE

12. ENJEUX DE SA PRISE EN CHARGE • Responsable d’accouchement prématuré, de RCIU,de prééclampsie,d’insuffisance cardiaque foetale, d’hypothyroidie fœtale iatrogène • Prévalence de 0,2% des grossesses

13. Dépistage de l’hyperthyroidie en début de grossesse • QUAND? • Sur ATCD d’hyperthyroidie • Sur point d’appels cliniques (difficile car la signes peuvent être mis sur compte de l’état gestationnel): tbles de la régulation thermique, de l’appétit, labilité émotionnelle, tendance à la tachycardie, modifications morphologiques thyroidiennes, exophtalmie • DIAGNOSTIC • Hyperthyroidie clinique : TSH us diminuée, T4 libre augmentée • Hyperthyroidie infraclinique : TSH juste sous la limite inférieure, T4 normale

14. ETIOLOGIE PRINCIPALE: MALADIE DE BASEDOW • 95% • Maladie autoimmune • Clinique: • Goître homogène et vasculaire avec thrill • Signes oculaires: exophtalmie, œdème palpébral, asynergie oculo palpébrale, rétraction oculo palpébrale • Paraclinique: • Ac antirécepteurs à la TSH(TRAK)spécifiques Ac anti TPO et anti TRG positifs • Échographie thyroidienne:goître homogène et vasculaire, diagnostics différentiels • Faire pratiquer un bilan ophtalmo et vasculaires ( Cf : complications ) NB :SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE CI pendant la grossesse

15. Autres ETIOLOGIES • Hyperthyroidie gestationnelle transitoire: • Liée à la production de HCG • y penser devant vomissements excacerbés ++ • 2 à 3% des femmes enceintes • absence d’auto Ac anti TSH-R • Traitement médicamenteux rarement nécessaire car spontanément résolutif avant 20 SA • Goîte multinodulaire • Adénome toxique • Hashitoxicose ( phase hyperthyroidienne avant phase d’hypothyroidie ) • Maladie trophoblastique (HCG +++ stimule la thyroide):faire pratique une échographie obstétricale devant une hyperthyroidie en début de grossesse

16. COMPLICATIONS • FŒTALES • Hyperthyroidie fœtale lié aux Ac anti TSH R (peuvent persister malgré le traitement radical )evaluée par l’échographie fœtale thyroidienne Pouvant être révélée par une thyrotoxicose néonatale • Hypothyroidie iatrogène (antithyroidiens de synthèse passe la barrière placentaire ) ou centrale congénitale chez les enfants nés de mère atteintes de la maladie de Basedow • RCIU • MFIU • prématurité • MATERNELLES • Liées à la dysthyroidie: • Cardiotoxicose • Exophtalmie maligne • Crise aigue thyrotoxique (URGENCE VITALE ++ :réa, traitemnt sp avec béta bloquants, antithyroidiens de synthèse per os (PTU) , benzodiazépines, dexaméthasone IM ou IV , et traitement facteur déclenchant ) • Iatrogène:agranulocytrose (arrêt du traitement) , thrombopénie, hépatite, vascularite

17. TRAITEMENT • Prise en charge multidisciplinaire dès le début de la grossesse avec une éducation de la patiente • Symptomatique :repos , arrêt de travail, béta bloquants (20 à 40 mg 2 à 3 fois par jour, en surveillant la croissance fœtale et le doppler ombilical) • Antithyroidiens de synthèse • But maintenir les hormones thyroidiennes à la limite supérieure de la normale (risque d’hypothyroidie fœtale) • Préférence du propilthyo-uracile ( PTU )par rapport au méthilmazole( néomercazole) , car passe moins la barrière placentaire , action rapide(bloque conversion de T3 en T4)et non tératogène • Débuter à 200 mg à 300 mg par jour en 3 prises • TSH , T4l et NFS toutes les 2 à 4 semaines pour adapter ttt • Thyroidectomie subtotale dans les cas sévères à partir du 2 ème trimestre après préparation médicale • IRA thérapie à iode 131 CI pdt la grossesse • Surveillance fœtale par échographie pour dépister une hyperthyroidie fœtale( tachycardie , goître, avance de maturation osseuse • ATTENTION :poursuivre le ttt dans le postpartum (rebond possible ); ttt compatible avec l’allaitement maternel

18. THYROIDITE DU POST PARTUM • Dans l’année qui suit l’accouchement • 2 à 16 % des patientes • Goître et thyrotoxicose modérée 2 à 3 mois après l’accouchement, puis hypothyroidie, 4 à 8 mois après l’accouchement (maladie biphasique) • Ttt le plus souvent symptomatique • Complications: récidive+++,hypothyroidie définitive dans 20 à 30 %

19. CONCLUSION • Symptomes cliniques des dysthyroidies difficilement identifiables car similaires à ceux de l’état gestationnel • TSH us et T4 l facile pour établir le diagnotic • Suivi clinique maternel et fœtal durant la grossesse par équipe MULTIDISCIPLINAIRE