mujeres con alto riesgo de c ncer de mama screening con mamograf a y resonancia magn tica

1. Mujeres con Alto Riesgo de C�ncer de Mama��Screening con Mamograf�a y Resonancia Magn�tica? Noviembre/2007

2. Introducci�n Every three minutes a woman in the United States is diagnosed with breast cancer. In 2006, an estimated 212,920 new cases of invasive breast cancer are expected to be diagnosed, along with 61,980 new cases of non-invasive breast cancer. And 40,970 women are expected to die in 2006 from this disease Breast cancer incidence in women has increased from one in 20 in 1960 to one in eight today

4. Introducci�n

5. Introducci�n

6. Introducci�n

7. Introducci�n

8. Screening en Poblaci�n General Mamograf�a en poblaci�n general: Disminuye mortalidad principalmente en >50 a�os No aplicable a mujeres menores de 40 a�os Mujeres entre 40-49 a�os, la incidencia de Ca mama es inferior. Pero en caso de haberlo tiene una peor evoluci�n. Mamograf�a tiene un menor rendimiento por la densidad de la mama.

9. 8 estudios randomizados en poblaci�n general. Demostraron disminuci�n de la mortalidad de 24% en mujeres entre 40 y 74 a�os. La clave de un programa de Screening exitoso es la reducci�n de los tumores avanzados. Screening en Poblaci�n General

10. Screening en Poblaci�n General

11. �Beyond Randomized Controlled Trials�. Tabar. Cancer 2001 Demostr� reducci�n de la mortalidad de un 50% en poblaci�n general. Screening en Poblaci�n General

12. Mujeres de Alto Riesgo Caracter�sticas del C�ncer de Mama 70 � 80%: C�ncer espor�dico 20 � 30%: C�ncer Hereditario (Familiar) Genes BRCA1 y 2, responsables del 80% del C�ncer familiar Fuerte asociaci�n entre historia familiar de c�ncer de mama y ovario y mutaciones BRCA 1 y 2.

13. Mujeres de Alto Riesgo Criterios: BRCA 1 o BRCA 2 (+) Antecedentes Familiares de BRCA(+) Anteced. familiares o propios de Ca. ovario y/o mama Ejemplo: Mujer de 50 a�os con BRCA(+) Lifetime Risk de C�. Mama: 50 � 80% Lifetime Risk Mujer promedio 50 a�os: 11,2%

14. Mujeres de Alto Riesgo

15. �Vale la pena hacer screening? Condiciones para proponer un screening Patolog�a prevalente Existe un periodo asintom�tico en el cual la enfermedad puede ser detectada Existe un tratamiento efectivo La detecci�n precoz disminuye la mortalidad El Test de screening es aceptable por los pacientes

16. Evaluaci�n de los m�todos de screening

17. Criterios de B�squeda MESH "Breast Neoplasms"[Mesh] AND "Mass Screening"[Mesh] AND "Risk Factors"[Mesh] AND "Magnetic Resonance Imaging"[Mesh] AND "Mammography"[Mesh]

20. Validez de los estudios seleccionados Estudios diagn�sticos Prospectivos No randomizados Ciegos Criterios de inclusi�n comparables Seguimiento entre 12 � 36 meses

21. Meta-An�lisis Criterios de Inclusi�n Antecedentes propios o familiares de BRCA(+) Lifetime risk estimado > 20% (Gail model, Claus model, Couch model) Criterios de RM(+): 0: Necesita estudios adicionales 1: Negativo 2: Benigno 3: Probablemente benigno 4: Sospechoso 5: Altamente sugerente de malignidad

22. Meta-An�lisis N� Pacientes: 3.991 (Resonancia)

23. Meta-An�lisis

24. �Qu� significan estos resultados? Analizaremos los resultados desde 2 perspectiva: 1- La perspectiva del paciente 2- La perspectiva de la Salud P�blica

25. 3 Escenarios de riesgo:

26. Perspectiva de la paciente

27. Perspectiva de la Paciente:

28. Perspectiva de la Paciente:

29. Perspectiva Salud P�blica Costo Efectividad: �Cu�l es el costo del screening? �Cuantas vidas salvo con el screening? �C�mo decido en que programa de screening se invierten los recursos p�blicos? Estudios de Costo-Efectividad COPE

30. Perspectiva Salud P�blica COPE (Cost per event) Permite comparar los distintos m�todos de screening Supuesto: 1 C�ncer detectado precozmente = 1 vida salvada Costos: RM realizadas Biopsias (VP + FP)

31. Perspectiva Salud P�blica

32. CONCLUSIONES La RM tiene mejor sensibilidad que la mamograf�a en mujeres de alto riesgo. El n�mero de c�nceres detectados por la RM es mayor que el detectado por la mamograf�a en este grupo de pacientes. Existe un grupo de lesiones que no son detectadas por la RM pero s� por mamograf�a

33. CONCLUSIONES La RM es capaz de detectar c�nceres que no se ven en mamograf�a, dado que su detecci�n se basa en la angiog�nesis del tumor y no en la presencia de necrosis (microcalcificaciones) Como cualquier m�todo de Screening, y por su alta sensibilidad, la RM tiene muchos falsos positivos, por lo que se realizar�n muchas biopsias adicionales con un costo econ�mico y psicol�gico para las pacientes.

34. CONCLUSIONES La RM tiene mayor sensibilidad que la mamograf�a para detectar DCIS, principalmente de alto grado, que son los que progresan a c�ncer invasor. �MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observacional study�. Kuhl C et al (Lancet 2007).

35. Sensibilidad de la MRI seg�n grado nuclear Bajo Grado Alto Grado A mayor grado nuclear disminuyo la S de la mamograf�a y aument� la de la MRI.A mayor grado nuclear disminuyo la S de la mamograf�a y aument� la de la MRI.

36. CONCLUSIONES La RM requiere de observadores entrenados y una cantidad de ex�menes suficiente para poder alcanzar los rendimientos publicados en la literatura. Para implementar el uso de RM mamaria, es necesario contar con equipamiento para realizar biopsias guiadas por RM.

37. CONCLUSIONES Es necesario avanzar en la estratificaci�n de riesgo de la poblaci�n chilena. El COPE demuestra que la RM es costo/eficiente para el grupo de alto riesgo, pero no los es para la poblaci�n general, por lo que debemos ser muy precisos en la definici�n de la mujer chilena de alto riesgo. Recomendaciones de las Gu�as Cl�nicas de la American Cancer Society:

39. Mujeres con Alto Riesgo de C�ncer de Mama��Screening con Mamograf�a y Resonancia Magn�tica? Noviembre/2007