Cas clinique n°1

1. Cas clinique n°1 20/10/2008

2. Cas clinique 1 • Homme 50 ans • Vient pour vaccinations (voyages professionnels prévus en Afrique et/ou Asie) • Cs conseil au voyageurs prévues pour vaccinations spécifiques en fonction des pays • Vaccinations « universelles » pour les régions concernées: hépatites Quelles questions devez vous vous poser?

3. Cas clinique 1: questions à se poser • Y a-t-il un risque de contamination par un ou plusieurs virus des hépatites dans les régions concernées? • VHA • VHB • VHC • VHD • VHE

4. VHA Prévalence des anticorps anti-VHA totaux dans le monde Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA

5. VHA • Zones de forte endémie: virus très répandu. Maladie asymptomatique fréquente dans l’enfance  fort % d’adultes spontanément immunisés • Zones de faible endémie: Amélioration des conditions d’hygiène (eau en particulier)   des hépatites dans l’enfance   % d’adultes immunisés • 1979: 50% sujets de 20 ans immunisés, (Allemand et al) • 1989: 20% sujets de 20 ans immunisés • Hépatites plus sévères chez l’adulte • Risque important de contamination pour un sujet non immunisé en pays de forte prévalence (contamination feco-orale: eau souillée, manu-portée…)

6. Prévalence de l’hépatite B à travers le mondeSource : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA

7. Prévalence de l’hépatite C dans le monde Les dernières estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estiment à 170 millions le nombre de personnes infectées par le VHC.

8. Risque d’infection associée par le VHDPrévalence de l’hépatite D à travers le mondeSource : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA Le VHD est lié à 5 à 20 % des hépatites B.Il se trouve essentiellement dans le Bassin méditerranéen, en Europe de l’Est et dans certains pays d’Afrique et d’Amérique latine. Transmission parentérale (toxicomanie essentiellement) et sexuelle. Coinfection ou surinfection

9. Risque d’infection par le VHE Prévalence de l’hépatite E à travers le monde Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA Données récentes: hépatites autochtones en France (surtout Sud). Zoonose probable (porc, gibier…..)

10. Cas clinique n°1Modes de contamination *Sauf pratiques avec contact oro-fécal **Prédominant dans les pays de faible endémie *** Prédominant dans les pays de forte endémie

11. Cas clinique 1: questions à se poser • Y a-t-il un risque de contamination par un ou plusieurs virus des hépatites dans les régions concernées? VHA VHB VHC VHD VHE OUI OUI OUI OUI OUI

12. Cas clinique 1: questions à se poser • Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHE • Existe-t-il un vaccin pour ces virus VHA VHB VHC VHD VHE OUI OUI NON NON NON

13. Cas clinique 1: questions à se poser • Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHE • Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB • Faut-il vacciner ce patient? • VHA • VHB

14. Recommandations pour la vaccination contre le VHA  La vaccination contre l’hépatite A est recommandée actuellement pour • les voyageurs en zone d’endémie, • les jeunes des établissements pour l’enfance handicapée, • les patients ou porteurs d’une maladie chronique du foie, • les homosexuels masculins • les sujets exposés à un risque professionnel (personnels de crèches, d’internats des établissements pour l’enfance handicapée, personnels de traitement des eaux usées, • personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective).

15. à partenaires sexuels multiples ; Partenaires sexuels d’1 porteur de l’Ag HBs Voyageant ou amenées à résider en pays de moyenne ou de forte endémie ; Entourage proche d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B Adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; UD IV ou intra-nasale ; Patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d’organe, etc.) ; Adeptes du tatouage ou du piercing (à l’exception du perçage d’oreille). NN de mère porteuse de l’antigène HBs ; Enfants accueillis dans les institutions psychiatriques ; les services et institutions pour l’enfance et la jeunesse handicapées ; Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité. Indications spécifiques à certaines activités professionnelles ou bénévoles: personnes susceptibles d’être en contact direct avec des patients et/ou d’être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets). Il s’agit notamment des professionnels de santé, des secouristes, des gardiens de prison, des éboueurs, des égoutiers, des policiers, des tatoueurs, etc. L’obligation vaccinale ne concerne que les professionnels de santé des établissements de soins ou de prévention exposés au sang et aux liquides biologiques, de même que les étudiants dans ces professions et le personnel exposé des services d’incendie et de secours Personnes chez qui la vaccination anti-VHB est recommandée

16. Cas clinique 1: questions à se poser • Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHE • Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB • Faut-il vacciner ce patient? • VHA • OUI • NON • Pas obligatoirement • VHB • OUI • NON • Pas obligatoirement

17. Faut-il vacciner ce patient? Situations possibles

18. Faut-il vacciner ce patient? • VHA: patient de 50 ans en 2008, soit 21 ans en 1979: +50% immunisation spontanée • VHB: étude des facteurs de risque • Polytransfusé en 1970 (leucémie aiguë) • Episode bref d’UDIV en 1978

19. Indication du dépistage pour le VHB • Partenaires sexuels et entourage proche des porteurs du VHB • Personnes ayant des comportements sexuels à risque, • provenant de zones de forte endémie • usagers de drogues par voie intraveineuse ou intra-nasale (ou les personnes ayant un antécédent • d’usage de drogues) • personnes exposées dans le cadre d’une activité professionnelle6. • le dépistage de l’AgHBs est obligatoire chez les femmes enceintes (6 ème mois)

20. Indication du dépistage pour le VHC • Personnes ayant des antécédents de transfusion, chirurgie lourde, réanimation, accouchement difficile, hémorragie digestive, soins en néonatologie, greffe de tissu ou d’organe avant 1992 • Usagers de drogue IV ou nasale même une fois et même il y a longtemps • Hémodialysés • Partenaires sexuels et entourage proche des porteurs du virus • Personnes ayant eu tatouage, piercing, acupuncture avec matériel non personnel • Détenus • Personne ayant reçu des soins en pays de haute prévalence (Asie du SE, Moyen Orient, Afrique, Amérique du Sud)

21. Cas clinique 1: questions à se poser • Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHE • Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB • Faut-il vacciner ce patient? • Sérologie préalable • VHA • VHB • VHC

22. Conduite à tenir VHA VHB VHC Anticorps anti-VHA Totaux Anticorps anti-HBS Anticorps anti-VHC - + - + - + Ag HBs ARN - + Vacciner - + Prise en charge

23. Résultats VHA VHB VHC Anticorps anti-VHA Totaux Anticorps anti-HBS Anticorps anti-VHC - + - + - + Ag HBs ARN - + Vacciner - + Prise en charge

24. PRISE EN CHARGE Faut-il traiter? • VHC • VHB

25. VHC • Nature du traitement • Interféron pégylé - Ribavirine • Objectifs du traitement • Arrêt de l’évolution et prévention des complications • Eradication virale • Prévention des complications • Objectif en soi • Arguments de la décision • Bénéfices potentiels du traitement • Risque évolutif • Probabilité d’éradication virale • Risques et inconvénients du traitement

26. VHC: Risque évolutif • Comment évaluer le risque évolutif? • Critères d’évaluation • Fibrose • Activité • Méthodes • PBH: Métavir. Référence mais Morbidité, Mortalité, Coût • Méthodes non invasives:non pris en charge • Biologiques: scores, Fibrotest Actitest, Fibromètre • Elastométrique: Fibroscan

27. Fibrose hépatiqueClassification Metavir

28. VHC-Evolution de la fibrose

29. VHC - Histoire naturelle

30. Fibrose hépatique: conséquencesCirrhose Hypertension portale Insuffisance hépatocellulaire Risque de carcinome hépatocellulaire

31. VHC-Indications traitement • Conférences de consensus 2002 • Objectif préventif: F2 • Objectif virologique: indépendant du stade de fibrose • AMM: Pas de critère histologique obligatoire

32. VHC- Efficacité traitement • Génotype • 1: 50% guérison • 2-3:80% • 4-5: intermédiaires • Charge virale faible (<600 000 UI/ml) • Facteurs associés défavorables • Sexe masculin • Âge • Fibrose • Alcool • Surpoids

33. VHC Tt risques et inconvenients • Effets indésirables graves • Cardiaques (Décompensation, Ins coro, Tr du rythme) • Psychiatriques: Sd dépressif • Thyroïde • Hémato (IFN: GB, plaquettes; Riba: anémie hémolytique) • Malformations fœtales (Ribavirine) • Qualité de vie: syndrome grippal, douleurs articulaires, musculaires, asthénie, irritabilité, insomnie, prurit, sécheresse cutanéo-muqueuse, alopécie, troubles digestifs, amaigrissement……..)

34. VHC-Bilan avant traitement • Evaluation fibrose • Génotype, charge virale • Bilan cardiaque si facteurs de risque • Bilan psy si antécédents • Bilan bio: NF, plaquettes, TSH, anti-TPO • Test de grossesse. Contraception obligatoire si traitement (formulaire accord de soins)

35. VHC-Traitement prescription

36. VHC-Traitement surveillance • Tolérance • Clinique • Biologique: NF/mois TSH/3mois, test de grossesse/mois • Efficacité • ALAT • Charge virale • S4 • S12 • Fin de traitement • 6 mois après la fin du traitement: RVS si -

37. Surveillance efficacité- Génotype 1 • Charge virale à S4 • Indétectable: réponse virologique rapide • Probabilité d’efficacité finale : 90% • Raccourcir le traitement à 24 semaines ? • Charge virale à S12 • Indétectable: réponse précoce complète • Probabilité d’efficacité finale: 72% • Détectable avec diminution de 2log: réponse précoce partielle • Charge virale à S24 • Indétectable: réponse tardive • Probabilité d’efficacité finale: 30 - 45% avec 48 semaines de Tt • Amélioration de l’efficacité avec 72 semaines de Tt • Durée de disparition de la virémie sous traitement chez les patients guéris: au moins 30 semaines

38. Surveillance efficacité- Génotype 1 PCR S4 Négative Positive PCR S12 Traitement 48 semaines Positive Négative Cv initiale < 600 000 UI/mL et fibrose minime tt 24 semaines?  <2log >2log Traitement 48 semaines PCR S24 Tt? Négative Positive Tt 72 semaines

39. Surveillance efficacité- Génotype 2-3 • PCR S4 négative: probabilité de réponse définitive de 90% • Traitement 24 semaines • PCR S4 positive • Traitement 48 semaines ?

40. VHB -HISTOIRE NATURELLE

41. VHB - Faut-il traiter? • Nature des traitements • Interféron pégylé 2 a • Antiviraux • Lamivudine - entécavir • Adéfovir – tenofovir • Objectif: Inactivation virale (charge virale indétectable • IFN: réponse prolongée • Antiviraux: réponse maintenue • Arguments de la décision • Bénéfices potentiels du traitement • Risque évolutif • Probabilité d’efficacité • Risques et inconvénients du traitement

42. VHB - Arguments de la décision • Risque évolutif • Evaluation fibrose • Evaluation activité • PBH • ALAT • Ag HBe: virus sauvage • Charge virale (virus sauvage et mutant pré-C) Porteur inactif: ADN<104 copies /ml

43. VHB - Arguments de la décision • Interféron pégylé • Probabilité d’efficacité • Ag HBe+ • IFN 1 an: • 30% seroconversion HBe prolongées • Ag HBe- IFN pégylé pendant 1an • 4 ans après l’arret du traitement: • 24% CV<20 000 copies/ml • 17% ADN < 400 copies/ml • 11% disparition HBs (augmente avec le temps) (40% chez les patients à ADN indétectable) • Facteurs favorables • ALAT>3N • CV<7 log • Inconvénients: effets indésirables

44. VHB - Arguments de la décision • Antiviraux • Efficacité : CV indétectable à 1 an de traitement • Ag HBe+: 70% • Ag HBe-:90% • Inconvénients: • Effets indésirables: très peu (à long terme?) • Durée illimitée • Résistances: • Lamivudine: 70% à 5 ans • Adéfovir : 29% à 5 ans • Entécavir : 1,2% à 5 ans chez patient naïf 51% à 5 ans chez résistant à la lamivudine • Ténofovir : pas de résistances décrites actuellement

45. Outils diagnostiques

46. Cas particulier • ALAT: 4N • Métavir: A2 F2 • VHC: génotype 1- CV: 500 000 UI/ml • VHB: • Ag HBe- • CV: 5 000 000 copies/ml Quel Traitement?

47. Outils diagnostiques

48. Traitement proposé • VHC: interféron pégylé + ribavirine • VHB: interféron pégylé 2 a en première intention (ALAT , CV faible) •  interféron pégylé 2 180µg/semaine + ribavirine 1200 mg/j (80kg) • Surveillance • NF, ALAT/mois • TSH/ 3 mois • ARN VHC à S4 et S12 • ADN VHD/3mois

49. Quoi d’autre? • Patient • Facteurs associés • Alcool • Surpoids • Autres virus • Entourage • Dépistage • Vaccination

50. Cas clinique n°2 20/10/2008