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Estados de shock . Es la falla del sistema circulatorio en mantener una perfusin tisular efectiva.El sitio comprometido es la unidad antomo funcional microcirculacin - intersticio - clula.Insuficiente disponibilidad de oxgeno y otros nutrientes por debajo de los niveles necesarios para sat
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1. ESTADOS DE SHOCK: encare prcticoMONITORIZACIN CARDIOVASCULAR Semestre de Medicina Crtica Cardiovascular
Montevideo, 17 de marzo de 2006
Prof.Agreg.Dra.Gloria Rieppi
Centro de Tratamiento Intensivo
Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica
2. Estados de shock Es la falla del sistema circulatorio en mantener una perfusin tisular efectiva.
El sitio comprometido es la unidad antomo funcional microcirculacin - intersticio - clula.
Insuficiente disponibilidad de oxgeno y otros nutrientes por debajo de los niveles necesarios para satisfacer las demandas metablicas celulares, se alteran as todas las funciones metablicas de la clula.
Si no se corrige sobreviene la muerte por falla circulatoria progresiva (shock irreversible) y fallo multiorgnico.
3. F. Cerra 1983: respuesta inapropiada del organismo que determina un disbalance entre el aporte y demanda de sustratos a nivel celular
Un ejemplo aunque poco frecuente de incremento de la demanda de sustratos a nivel celular es el shock en la crisis tiroidea.
4. Que importancia tiene revertir rpidamente el estado de shock? Lesin isqumica inicial
Depende del grado de cada de la perfusin tisular
y de la respuesta inflamatoria sistmica.
Lesin por isquemia - reperfusin
Depende de la rapidez con que mejoramos la perfusin
y del grado de respuesta inflamatoria que determina
El estado de shock debe ser revertido tan pronto como sea posible ya que la persistencia de hipoperfusin tisular (an con macrohemodinamia normal o shock compensado) compromete seriamente el pronstico
6. Que pilar de la hemodinamia se ha comprometido en forma primaria?
7. Clasificacin fisiopatolgica
Shock cardiognico
Shock hipovolmico
Shock distributivo
Shock obstructivo La COMBINACIN de mec. fisiopatolgicos
ES MUY FRECUENTE:
De inicio.- ej.: en el shock distributivo hay siempre hipovolemia relativa y real
En la evolucin.- ej: compromiso de la compliance miocrdica por shock hipovolmico mantenido
Por enfermedad concomitante: ej.: shock hipovolmico en paciente con cardiopata previa.
8. Diagnstico y tratamientosimultneos
Cul es l o los mecanismos fisiopatolgicos involucrados?
Cul es la etiologa?
Qu medidas teraputicas se deben tomar, y como las monitorizo?
9. Signos clnicos de
hipoperfusin tisular:
Alteracin del sensorio, relleno capilar lento, oliguria
La presin arterial
NO es un signo cardinal en el diagnstico
Discriminar que signos clnicos estn vinculados a la causa del shock y cuales a la puesta en juego de mecanismos de compensacin.
10. EMERGENCIA CARDIOVASCULAREl tiempo que el paciente permanece en shock es crtico en su pronsticoEl diagnstico definitivo de la causa no es siempre claro de inicio Antecedentes inmediatos
Examen clnico
Ecocardiograma transtorxico: debera formar parte de la evaluacin clnica inicial.
Evaluar prueba teraputica:
El mdico debe permanecer al lado del paciente evaluando medidas teraputicas hasta que la situacin este controlada.
Monitorizacin invasiva NO puede demorar la reanimacin inicial.
11. El shock: cursa con gasto alto o bajo?Esta definicin nos permite aproximarnos al diagnstico y tratamiento Hipotenso y con signos de hipersimpaticotona
Fro, plido, sudoroso, con pulsos finos, relleno venoso ausente (independiente del grado de hipovolemia), taquicrdico y con disminucin de la presin diferencial.
Cursa con gasto cardaco bajo
Ecocardiograma
Sat.ven de O2 baja (<65%)
DO2 baja, VO2 bajo
IE O2 alto Hipotensin leve o severa
Taquicardia, aumento la presin del pulso (media y diastlica bajas), la temperatura de la piel es normal y puede estar el tronco caliente (en particular si hay fiebre).
Cursa con gasto cardaco alto
Ecocardiograma
Saturacin venosa de O2 alta.
DO2 alta, VO2 bajo
IE O2 baja
12. Cursa con clnica de gasto cardaco bajo yCON ingurgitacin yugular ( o PVC alta) Cardiognico
Infarto de miocardio en particular si hay compromiso de VD
Rotura del septum
A veces disfuncin valvular aguda
Contusin miocrdica Obstructivo
Embolia pulmonar masiva
Taponamiento cardaco
Neumotrax hipertensivo
Derrame pleural masivo
Hipertensin abdominal
13. Cursa con clnica de gasto cardaco bajo ySIN ingurgitacin yugular (o PVC baja)
Cardiognico
Infarto agudo de miocardio
Disfuncin valvular mitral y artica aguda
Hipovolmico
Obstructivo
Obstruccin de vena cava inferior
Obstruccin aguda de la valvula mitral
Diseccin de la aorta
Distributivo
Shock anafilctico
Shock neurognico (espinal, drogas, dolor, etc.)
Insuficiencia suprarrenal.
Shock sptico (hipovolemia habitual al inicio o inadecuada reanimacin).
14. Cursa con gasto cardaco alto
Shock sptico
Shock anafilctico
Shock por mediadores de la inflamacin (no sptico.- ej: politrauma, falla heptica, DRAA aspirativo, pancreatitis severa)
Crisis tiroidea
Fstula arteriovenosa hemodinmicamente significativa
15. Aspectos teraputicosel ABC CIRCULACIN
Mantener una adecuada cabeza de presin
La PAM ideal no es necesariamente la ms alta que se pueda obtener , sino aquella que determina una perfusin global ms adecuada.
En casos especiales optimizar PPCerebral, PPCoronaria, PPRenal.
Hipotensin controlada (en trauma), si no hay contraindicaciones, hasta corregir causa de sangrado.
Sat venosa de O2 = 65 - 70 mmHg
16. Aspectos teraputicosel ABC RESPIRACIN
Necesidad de va de aire
Corregir hipoxemia
Disminuir trabajo de msculos respiratorios.
METABOLISMO
Correcin de acidosis metablica con HCO3 si el pH arterial es <7.15
Evitar alcalemia e hipotermia.
17. Aspectos teraputicosel ABC Continuacin....
PERFUSIN
Procurar lo ms precozmente posible una adecuada presin de perfusin tisular.
Esto no es igual a PAM alta
ETIOLOGA
Tratar enrgicamente desencadenante
Tratar factores contribuyentes (ej.: arritmia, dolor)
18. Shock hipovolmicoEsquema de tratamiento Pronta reposicin de la volemia
Drogas vasopresoras: siempre transitorio
Evaluacin y tratamiento de la causa de la hipovolemia
Manejo hipotensivo en el politrauma casos seleccionados, hasta corregir causa de sangrado.
19. Shock cardiognicoEsquema de tratamiento Mantener adecuada presin de perfusin coronaria
Optimizar la precarga ventricular
Disminuir la postcarga ventricular
Tratamiento de las arritmias y bloqueos.
Sindromes coronarios agudos: RECUPERAR MASA MIOCRDICA COMPROMETIDA EN SU FUNCIN PERO AN VIABLE: procurando lo antes posible la revascularizacin instrumental quirrgica y manteniendo una adecuada presin de perfusin coronaria con disminucin de la demanda sistmica de oxgeno antes, durante y despus de los procedimientos antedichos.
Shock causado por drogas depresoras del miocardio: trat. especfico como ejemplo NA (BBlq) y calcio (antag del calcio)
20. Shock spticoEsquema de tratamiento Fludos: enrgico y como paso inicial
Vasopresores:
Noradrenalina Dopamina
Adrenalina
Inotrpicos:
Dobutamina
Antibioticoterapia
Precoz: en la primera hora !!!
Emprica orientada
Tratamiento quirrgico precoz
21. Shock anafilcticoEsquema de tratamiento Recordar que puede revertir rpido con tratamiento, persistir el estado de shock, o recurrir luego de perodo asintomtico
Fludos
Adrenalina:
Inhibe liberacin de mediadores
Broncodilatacin
Vasopresor
Vasopresores: adrenalina o noradrenalina si persiste el shock
Tratamiento secundario (posterior):
Corticoides
Antihistamnicos: anti H1 y anti H2
22. Monitorizacin Clnica
Hemodinamica no invasiva
Hemodinamica invasiva
Metabolismo del oxgeno
DO2 = IC (1.39x SaO2 x Hb + paO2 x 0.0031)
VO2 = IC (CaO2 CvO2)
IE = VO2 / DO2
Perfusin regional y tisular
23. Monitorizacin cardiovascular Conocer valores y rangos normales
Interpretar medidas
Diagnstico fisiopatolgico
Evaluar medidas teraputicas
Considerar las modificaciones circulatorias previas del paciente que pueden afectar los valores.
Conocer modificaciones que pueden producir los tratamientos y que pueden ocultar o realzar medidas: ventilacin a presin positiva, inotrpicos, vasopresores
Mucho valor de medidas dinmicas, sobre todo para definir necesidad de volumen.
25. PRIORIZAR LOS OBJETIVOS TERAPUTICOS DE LA ENFERMEDAD QUE ESTOY TRATANDO
Ejemplo: que sirve ms en el tratamiento del shock cardiognico secundario a IAM tratar las resistencias vasculares perifricas o la presin de perfusin coronaria
QUE PARMETROS DE LA HEMODINAMIA O DE LA PERFUSIN TISULAR S INTERPRETAR Y POR LO TANTO ACTUAR RAPIDAMENTE EN CONSECUENCIA
Ejemplo: de que sirve colocar un catter de Swan-Ganz si no se evaluar las pruebas teraputicas
CON QUE TECNOLOGA CUENTO EN LA UNIDAD
Capnografa sublingual, monitoreo invasivo de presin sistmica, catter arterial pulmonar, lactacidemia, gasometra, orthogonal polarization spectral (OPS), etc.
26. Shock spticoInicialmente un problema en la DO2(early goal theraphy) y luego agrega un problema en la utilizacion de energa o superpuestas? DE QUE PACIENTE ESTAMOS HABLANDO?
CAUSA DE DISFUNCIN HEMODINMICA
ETAPA EVOLUTIVA
DO2 SUPRANORMAL vs. DO2 NO ES UN OBJETIVO
FALSA CONTROVERSIA
PORQU? PORQUE NO SE REFIERE AL MISMO TIPO DE PACIENTE
Shoemaker: DO2 alta por la dependencia patolgica que tiene el VO2 de la DO2 cuando desciende mucho; paciente en acto quirrugico o sea casi preventivo (como los ATB)
Rivers: sepsis survival campaign (primeras 6 horas)
Vincent: shock sptico
DO2 supranormal espontnea mejor pronstico
DO2 supranormal artificial con drogas peor pronstico
27. INDIVIDUALIZAR
LOS PROTOCOLOS SE DEBEN CONOCER Y SIRVEN MUCHO DE ORIENTACIN, PERO SON SOLO ESQUEMAS DE TRATAMIENTO A ADAPTAR A SITUACIN PARTICULAR
Ejemplo: Sepsis Survival Campaing
OBJETIVO: PVC 8 A 12 mmHg para todos los pacientes con o sin ARM, con o sin PEEP?
VALORES ABSOLUTOS vs. MEDIDAS DINMICA
LAS MODIFICACIN DE LAS VARIABLES MONITORIZADAS EN RESPUESTA A UNA INTERVENCIN TERAPUTICA TIENE MS VALOR QUE VALORES ABSOLUTOS Y AISLADOS.
Ejemplo: la mejor PCP es aquella con la que logro un mejor VS (hacer curva de Frank-Starling). Probar que carga de volumen determina un aumento = 10% a 15% del IC.
28. CONSTRUIR UNA CURVA DE FRANK STARLING Curva de funcin ventricular: aumento del GC ante cargas de volumen hasta un platillo de GC.
29. Monitorizacin Clnica
Presin arterial
PVC
Presiones de perfusin
Electrocardiograma y monitorizacin de act. elctrica cardiaca
Gasometra
Saturacin de hemoglobina
Oximetra de pulso (posible error)
Temperatura (en shock siempre rectal).
Diuresis /Balance hdrico
Radiologa de trax
Lactacidemia
pHi, capnografa sublingual
Ecocardiograma
Doppler
Otros .
30. Actividad Elctrica Cardaca ECG con derivaciones derechas
Ritmo
Onda Q y alteraciones de la repolarizacin
Remodelacin cardaca
Secuelas de necrosis
Hipertensin arterial sistmica y pulmonar
Monitorizacin de la actividad elctrica cardiaca
Mecanismos compensatorios
SIRS
Arritmias
Efecto de drogas
32. Presin Arterial Sistmica Indicado monitoreo invasivo: hipotensin arterial severa (< 80 mmHg, requerimiento de vasopresores)
En pacientes ventilados:
La variacin de la presin del pulso y la variacin de la presin arterial sistlica, se correlacionan mejor con la necesidad de volumen que la PCP y el valor del VDFVI.
33. Presin de Pulso
38. Gasometra pH
HCO3
SaO2
SvO2
P(v-a) CO2 utilidad en la etapa postreanimacin , en poblaciones seleccionadas el EB Y el bicarbonato disminuido luego de shock traumatico se asocian con mortalidad
el pH utilidad en la etapa postreanimacin , en poblaciones seleccionadas el EB Y el bicarbonato disminuido luego de shock traumatico se asocian con mortalidad
el pH
39. Saturacin venosa de Oxgeno ndice indirecto de perfusin tisular.
Situacin fisiolgica: Sat vc O2 < Sat cp O2 (salvo que la punta del catter est en AD)
En el shock puede ser mayor Sat vc: la disminucin del flujo mesentrico disminuye la Sat O2 en vena cava inferior, o sea que si la Sat venosa central est baja Sat O2 mixta o capilar pulmonar est ms baja
Objetivo: > 70 %
41. Gradiente veno - arterial de CO2 El aumento del gradiente refleja bajo flujo sanguneo
El uso de CO2 espirado (PECO2) en condiciones basales podra sustituir el gradiente de CO2
42.
Semiologa de la radiografa de trax
Silueta cardiopericrdica.
Pedculo vascular.
Edema pulmonar : sus caractersticas
Mediastino, diafragma
Ocupacin pleural.
Posicin de catteres: importa localizacin para interpretacin de presiones y Satvc O2
para que sirve la rx de tx en el tratamiento y monitoreo del shockpara que sirve la rx de tx en el tratamiento y monitoreo del shock
46. el ecocardiograma es fundamental sobre todo en lo anatmicoel ecocardiograma es fundamental sobre todo en lo anatmico
47. Ecocardiografa transesofgica Valoracin de precarga
Funcin sistlica global y regional
Funcin diastlica
Derrame pericrdico y taponamiento
Patologa artica
Patologa valvular
Embolia pulmonar
Endocarditis
Masas intracardacas
Shunt intracardacos