Oorzaken metabole alkalose

1. Oorzaken metabole alkalose • Verlies van H+ ionen • Via maag-darmkanaal • Braken • Chloorverlies • Verlies H+ ionen via de nieren • Thiazide gebruik • Hyperaldosteronisme • Hypokaliemie • Toedienen van base • Melk-alki-syndroom • Nierfalen • Base retentie • Verminderd circulerend volume, • Cardiale insufficientie • Levercirrose

2. Oorzaken metabole alkalose • H+ verlies- gastrointestinaal: braken, maag zuigdrainage.- renaal : diuretica, hypo-K+ , post-hypercapnie • HCO3- retentie- Na-bicarbonaat- massale bloedtransfusie (citraat)- hypovolemie

3. Metabole alkalose Therapie • Onderliggende ziekte • pH > 7.55 • Herstel volume / K+ balans- NaCl 0.9% + KCl. • Specifiek- koolzuuranhydrase remmer (Diamox).- HCl 0.1 mmol/L.

4. Metabole alkalose Na+/H+ Circulerend volume ¯ ¯ RAAS ­ ¯ LUMEN CAPILLAIR Na+ Na+ K+ K+ H+ HCO3- HCO3- H2CO3 H2CO3

5. Metabole alkalose diagnose • Natrium in Urine < 20 mmol/L> 40 mmol/L - braken - aldosteron - maagzuigen - diuretica - post-hypercapnie - hypokaliëmie

6. Diagram metabole alkalose pH > 7.45 Primair PCO2 ¯¯ Respiratoire alkalose HCO3- ­ Compensatie PCO2 ¯ Metabole en Respiratoirealkalose PCO2 ­ Metabole alkalose PCO2 ­­ Metabole alkalose enRespiratoire acidose

7. Orzaken metabole acidose • Endogene H+ productie • Keto acidose (diabeet, alkohol, lactaat) • Vergiftiging (methanol, alkohol, glycol, aspirine) • Exogene H+ inname • Drinken van zure oplossing • Inname van aminozuren (arginine, lysine, histidine) • Zouten (lactaat, ammoniumchloride, enz) • Verminderde H+ secretie • Renale tubulaire acidose • Nierfalen • Carboxi-anhydrase remmers • Verlies aan base • Diarree • Gal, pancreas of darmdrainage

8. Diagram metabole acidose pH < 7.35 Primair HCO3- ¯ PCO2 ­­ Respiratoireacidose PCO2 ¯¯ Metabole acidose en Respiratoire alkalose Compensatie PCO2 ­ Metabole en Respiratoire acidose PCO2 ¯ Metabole acidose Anion Gap normaal HCO3- verlies Anion Gap ­ Extra zuur vorming

9. Metabole acidose symptomen • Afhankelijk van de oorzaak van het onderliggend lijden - Algemeen misselijkheid, braken - CZS coma - Cardiovasculair vasodilatatie, daling CO, ritmestoornissen. - Respiratoir hyperventilatie (Kussmaul). • Laboratorium afwijkingen - hyperkaliëmie

10. Metabole acidose Therapie • Onderliggende ziekte • Na-bicarbonaat :- pH < 7.10- chronische metabole acidose- intoxicaties- normale anion gap acidose ? • NaHCO3 8.4% (1 meq/L):- helft van (0.5 x gewicht x HCO3- deficit)

11. Metabole acidose Na-bicarbonaat Nadelen • hypernatriëmie • hyperosmolaliteit • hypokaliëmie • metabole alkalose • hypercapnie ( pH ¯ intracellulairen CZS) HZ + NaHCO3® NaZ + H2O + CO2 ­

12. Anion gap Na+ - [ Cl- + HCO3- ]

13. Anion gap ­ Na+ - [ Cl- + HCO3- + Z- ]

14. Metabole acidose normale anion gap • Gastro intestinaal HCO3- verliesdiarreedrainage: fistels, drainspancreatitis • Renaal HCO3- verliesnierinsufficiëntiehypoaldosteronismekoolzuur anhydrase remmers (DiamoxR)renale tubulaire acidose

15. Metabole acidose hoge anion gap • Endogeen zuurnierinsufficiëntie (SO42-)lactaat ketoacidose • Exogeen zuurmethanolsalicylaten

16. Anion GAP bij metabole acidose Verhoogd > 18 mmol/l Andere parameters • Melkzuur acidose plasma lactaat verhoogd • Keto acidose keto zuren verhoogd • Intoxicatie • Salicylaat pCO2 verlaagd • Methanol osmolariteit verhoogd • Ethyleenglycol osmolariteit verhoogd • Nierinsuffientiecreat, fosfaat verhoogd • Sterk celvervalKalium, LDH en CK sterk verhoogd

17. Metabole acidose Lactaat Glucose ATP Pyruvaat Lactaat Krebs Cyclus • Glucose + 2 ADP + anorganisch fosfaat  2 lactaat + 2 ATP • ATP + H2O  ADP + anorganisch fosfaat + H+

18. Zuur-base stoornissenCasus 1 • Vrouw, 55 jaar VG: Chronische maagklachten. Opname: Bloed braken. Onderzoek: Bleek. Ademfrequentie 25/min. Bloeddruk 65/40 mmHg. Pols 140/min. Labwaarden: pH = 7.30 PCO2 = 3,5 kPa (26) HCO3- = 12 mmol/l Na+ = 139 Cl- = 98 K+ = 3.0 Wat is de oorzaak van zuurbase stoornis?

19. Zuur-base stoornissenCasus 1 • Patiente heeft een metabole acidose vanwege tekort circulerend volume. • Volumedepletie is door het braken verergerd. • Als de nieren op gang komen zullen natrium en HCO3 verhoogd worden teruggeresorbeerd. • Dan komt er een metabole alkalose bij.

20. Zuur-base stoornissenCasus 1 vervolg • Diagnose: bloedend ulcus ventriculi. • Therapie: - H2-blokker. - Transfusie: 18 EH RBC. - Maagslang • BGA 2 : pH = 7.48 PCO2 = 5,6 kPa (42 mmHg) HCO3- = 28 mmol/l

21. Zuur-base stoornissenCasus 1 overzicht BGA 1: pH = 7.30 ¯ PCO2 = 3,5 ¯ HCO3- = 12 ¯ Compensatie PCO2 heeft zich aangepast Anion gap 139 - 98 + 12 = 29 ­ Diagnose: metabole acidose met verhoogde anion gap (lactaat acidose) BGA 2 : pH = 7.48 ­ PCO2 = 5,6 ­ HCO3- = 28 ­ Diagnose : Partieel respiratoir gecompenseerde metabole alkalose Oorzaken:a) verlies van maagzuur b) transfusie: Citraat- + 3 O2® 2 CO2 + 2 H2O + HCO3-

22. Anion GAP bij metabole acidose Normale Anion GAP Andere parameters • Intestinaal HCO3- verlies urine pH < 5,5 • Proximale RTA urine pH < 5,5 • Distale RTA urine pH >5,5 en K+ laag • AldostrontekortKalium hoog

23. Base excess excess2 • VivoVitro • Temperatuur Berekend en • Compartimenten op Hb gecompenseerd • Compensatie hart, nier, long • Elektrolyten • Effectief circulerend volume • Therapie • Status: lever, nieren, longen en hart • Arterieel, veneus, pancreas, hormonen • Medicatie, infuus

24. Casus 2 • 27 jarige man bekend met insuline afhankelijke diabetes mellitus heeft ‘s morgens geen insuline ingenomen en wordt semi-comateus opgenomen. Natrium = 140 mmol/l Kalium = 7,0 mmol/l Chloor = 105 mmol/l HCO3- = 6 mmol/l pH = 7,1 pCO2 = 2,7 Anion Gap = 29 mmol/l (9 –14 mmol/l) Wat is hier aan de hand?

25. Casus 2 • Patiënt heeft een metabole acidose door ontregeling van de glucosehuishouding • De patiënt behandelen tot pH 7,2 de rest moet hij zelf doen. • Opletten op de kalium huishouding!

26. Patiente 3 • Een voorheen gezonde vrouw werd opgenomen vanwege veelvuldig overgeven gedurende laatste 5 dagen. Gevonden werd hypotensie, tachycardie, verminderde huidturgor, ernstig circulerend volumedepletie (uitdroging). Natrium = 140 mmol/l Kalium = 3,4 mmol/l Chloor = 77 mmol/l HCO3- = 9 mmol/l pCO2 = 2,9 kPa (4,6 – 6,0 kPa) Anion Gap = 54 mmol/l (9 –14 mmol/l) Geen ketonen in plasma Kreatinine normaal Ureum verlaagd Oorzaak en gevolg?

27. Patiënte 3 eerste deel • Patiënte vomeert veelvuldig, verwacht wordt een metabole alkalose. • Echter wij vinden een metabole acidose. • De reden is het volgende. • Door veelvuldig overgeven krijgt patiënte in eerst een metabole alkalose. • Door overmatig vochtverlies dat de laatste 5 dagen niet voldoende wordt aangevuld, ontstaat vervolgens een circulerend probleem leidend tot hypoxie. • Dit heeft een acidose tot gevolg.

28. Patiënte 3 tweede deel • Patiënte heeft door vomeren en het niet drinken uitdroging met een metabole acidose tot gevolg. • Door soep te eten of het drinken van voldoende vocht met zout kan de circulatie weer worden hersteld. • De anion gap wordt veroorzaakt door verhoogd lactaat en eiwitten (uitdroging). • De ureum is verlaagd door de slechte voeding gedurende de laatste 5 dagen.

29. Bloed van de bloedbank • Een man heeft vanwege levercirrose, gastro-intestinale bloedingen uit esophagale varices. • Tijdens de zware operatie krijgt hij 19 eenheden bloed toegediend en na 12 uur worden zijn bloedgaswaarden gemeten. pH = 7, 53 (7,35 – 7,45) pCO2 = 6,6 kPa (4,6 – 6,0 kPa) HCO3- = 40 mmol/l (21 – 25 mmol/l) Waarom heeft de patiënt een metabole alkalose?

30. Bloed van de bloedbank • Bloed bevat hoge concentraties citraat en fosfaat om de 2,3 DPG concentratie in de erytrocyten lang op peil te houden, zodat het gegeven oxyhemoglobine gemakkelijk zuurstof af kan staan. • Het negatief geladen citraat wordt metabool afgebroken tot het negatief HCO3-. • Dit bicarbonaat leidt bij de patiënt tot een metabole alkalose.

31. Patiënt 4 • Een patiënt bekend met diabetes mellitus wordt in coma opgenomen en behandeld met insuline en glucose. • In de loop van 4 dagen worden de volgende labwaarden gevonden. dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 referentie pH 6,91 7,29 7,54 7,47 7,35 – 7,45 pCO2 2,7 4,3 5,2 5,2 4,6 – 6,0 kPa HCO3- 3,8 14,5 32,4 28 21 – 25 mmol/l Natrium 128 154 140 135 – 145 mmol/l Kalium 7 4,1 2,0 4,0 3,5 –5,5 mmol/l Wat ging hier mis?

32. Patiënt 4 • Een patiënt bekend met diabetes mellitus wordt in coma opgenomen en behandeld met insuline en glucose. • In de loop van 4 dagen worden de volgende labwaarden gevonden dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 referentie pH 6,91 7,29 7,54 7,47 7,35 – 7,45 pCO2 2,7 4,3 5,2 5,2 4,6 – 6,0 kPa HCO3- 3,8 14,5 32,4 28 21 – 25 mmol/l Natrium 128 154 140 135 – 145 mmol/l Kalium 7 4,1 2,0 4,0 3,5 – 5,5 mmol/l

33. Patiënt 4 • Het betreft een ernstig ontregelde diabeet, die o.a. met vocht moet worden behandeld. Op de tweede dag zijn alle elektrolyten belangrijk. Ook natrium en kalium. • Op de tweede dag krijgt patiënt nog overbodig extra bicarbonaat toegediend. • Hierdoor raakt de patiënt op dag drie in een metabole alkalose. • De kalium daalt door de H+ shift.

34. Patiënten A en B • Patiënt A met chronische bronchitis ontwikkelt een ernstige diarree van 1 liter per uur. Lab levert op: • pH = 7,06 (7,35 – 7,45) • pCO2 = 5,3 kPa (4,6 – 6,0 kPa) • HCO3- = 9 mmol/l (21 – 25 mmol/l) • Patiënt B heeft ernstige diarree door voedselvergiftiging en • vertoont dehydratie. Lab levert op: • pH = 7,04 • pCO2 = 2,2 kPa • HCO3- = 4,5 mmol/l Beiden hebben ernstige diarree. Verklaar de verschillen in de zuur-base waarden.

35. Patiënten A en B • Patiënt A heeft naast veel verlies van HCO3- via de faeces ook nog een chronisch longprobleem, waardoor de pCO2 te hoog is voor alleen een metabole acidose. • Patiënt A heeft een combinatie van een metabole en een respiratoire acidose. • Patiënt B heeft een dubbele metabole acidose door HCO3- verlies via de faeces en door tekort aan effectief circulerend volume vanwege zijn uitdroging.

36. Patiënten C en D • Patiënt C wordt opgenomen met duidelijke dyspneu, cyanosis en teken van verwardheid. Nadat zijn problemen zijn verholpen werden de volgende bloedgaswaarden gevonden. pH = 7,32 7,35 – 7,45 pCO2 = 9,3 kPa 4,6 – 6,0 kPa HCO3- = 35 mmol/l 21 – 25 mmol/l • Bij patiënt D met chronische obstructieve longziekte werden de • volgende bloedgaswaarden gevonden. pH = 7,40 pCO2 = 8,0 kPa HCO3- = 36 mmol/l Beiden hebben chronische longziekten, verklaar het grote verschil.

37. Patiënten C en D • Beiden hebben chronische longproblemen, die leiden tot een respiratoire acidose. • Op het oog lijkt patiënt D betere bloedgaswaarden te hebben dan patiënt C, doch de normale pH waarde van 7,4 past niet bij het ziektebeeld. • Hier moet een compenserende factor aanwezig zijn. • Navraag bij patiënt D levert op dat hij thiazide gebruikt. Hierdoor vindt naast een verhoogde uitscheiding van natrium en kalium ook een verhoogde uitscheiding van H+ plaats. Patiënt D heeft dus een respiratoire acidose en een metabole alkalose. • Patiënt C heeft uitsluitend longproblemen.

38. Patiënten E en F • Patient E wordt comateus binnengebracht op de Intensive Care. Lab levert op: • pH = 7,06 (7,35 – 7,45) • pCO2 = 2,7 kPa (4,6 – 6,0 kPa) • HCO3- = < 4 mmol/l (21 – 25 mmol/l) • Glucose = 5,0 mmol/l (4,0 – 54, mmol/l) • Patient F heeft ernstige chronische renale afwijking. • Lab levert op: • pH = 7,22 • pCO2 = 3,3 kPa • HCO3- = 10 mmol/l

39. Patiënten E en F • Patiënt E heeft door een nog onbekende oorzaak een ernstige acidose. De Anion Gap en de anamnese moeten uitsluitsel bieden. • Aanvullend onderzoek is nodig. • Patiënt F heeft ernstig nierfalen, waardoor de nieren geen H+ meer uitscheiden.

40. Patiënt 5 • Een patiënt met chronisch ulcuslijden wordt vanwege pijn in het epigastrium en voortdurend braken opgenomen. Laboratoriumonderzoek levert op: Natrium = 141 mmol/l 135 – 145 mmol/l Kalium = 2,3 mmol/ 3,5 - 5,0 mmol/l Chloor = 75 mmol/l 98 – 106 mmol/l pH = 7,55 7,35 – 7,45 pCO2 = 8 kPa 4,6 – 6,0 kPa HCO3- = 49 mmol/l 21 – 25 mmol/l Glucose = 5,0 mmol/l 4,0 – 5,4 mmol/l Anion gap = 17 mmol/l 9 - 14 mmol/l Verklaar dit.

41. Patiënt 5 • Veelvuldig braken veroorzaakt een H+ verlies gepaard gaand met verlies aan Chloor en Water. Daardoor Kaliumverlies via de nieren vanwege uitwisseling met H+, om H+ te sparen. • Ernstige tekort aan circulerend volume zorgt er voor dat door de verhoogde terugresorptie van Natrium en Water ook HCO3- verhoogd wordt terug geresorbeerd.

42. Patiënt 6 • Een ontregelde diabeet heeft veelvuldig gevomeerd en wordt comateus binnen gebracht. De bloedgaswaarden bij opname zijn: pH = 7,40 7,35 – 7,45 pCO2 = 5,3 kPa 4,6 – 6,0 kPa HCO3- = 22 mmol/l 21 – 25 mmol/l Glucose = 50 mmol/l 4,0 – 5,4 mmol/l Patiënt is sterk ontregelt verklaar de normale pH.

43. Patiënt 6 • De ontregelde metabole acidose van patiënt wordt precies gecompenseerd door de metabole alkalose ten gevolgen van veelvuldig vomeren.

44. Alcohol • Een 56 jarige alcoholicus wordt opgenomen wegens epileptische consulten en een alcoholische myopathie (rhabdomyolisis). • De man is sterk uitgedroogd. • Labwaarden bij opname zijn: Natrium = 121 mmol/l Kalium = 8,9 mmol/l Chloor = 77 mmol/l Glucose = 84 mmol/l pH = 7,10 pCO2 = 2,0 kPa HCO3- = 4,5 mmol/l Anion Gap 39,5 mmol/l Ref. 9 –14 mmol/l

45. Alcohol • Ernstige metabole acidose door verhoogde alcohol-inname, waarbij veel celdood is opgetreden. • Hierbij komen veel Kalium en negatieve ionen vrij. • Anion Gap verhoogd door de vele vrij gekomen negatieve ionen en door metabolisme van alcohol. • CK in serum zal zeer hoog zijn.