Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT

Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT J.Kulda, T.Kural, P.Novák, D.Hasman, M.Brabec JIP chirurgické kliniky, FN Plzeň Přednosta: Prof.MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.

Gastrointestinální píštěl - definice patologická komunikace mezi GIT a ostatními orgány dutiny břišní, resp. mezi dvěma částmi GIT (tzv.vnitřní píštěle) nebo mezi GIT a kožním povrchem (tzv.zevní píštěle)

Rozdělení gastrointestinálních píštělí • vrozené x získané • píštěle s nízkým odvodem – méně než 500 ml/24 hod. x píštěle s vysokým odvodem – více než 500 ml/24 hod. • píštěle proximální části GIT (jícen, žaludek, duodenum) x píštěle distální části GIT (tenké střevo, tračník)

Etiologie vzniku gastrointestinálních píštělí I • Chirurgické komplikace– dehiscence anastomóz, dehiscence enterotomií, dekubitální nekróza způsobená drénem, arteficielní poranění střevní stěny během operace • Komplikace zákl. onemocnění – malignity, postiradiační postižení, zánětlivá onemocnění GIT (M.Crohn, divertikulitis, komplikace gastroduodenálních vředů) • Traumata – vč. iatrogenních poranění (EGDF, ERCP, koloskopie)

Etiologie vzniku gastrointestinálních píštělí II • 90% píštělí vzniká v souvislosti s chir. výkonem • zvýšené riziko u nemocných: s malnutricí, malignitou, po aktinoterapii, v pokročilém věku se závažnými interními komorbiditami • u píštěle, která vznikla do 1 měsíce od primárního chir. výkonu, lze předpokládat příčinnou souvislost s operačním zákrokem

Gastrointestinální píštěle - důsledky • metabolický rozvrat • malnutrice • sepse • fyzické strádání • psychologické důsledky (reaktivní deprese, ztráta důvěry, pochybnosti o léčbě) • prodloužení doby hospitalizace • zvýšené náklady na léčbu

Mortalita gastrointestinálních píštělí (a) Gastrointestinální píštěle /obecně/ (b) Enterokutánní píštěle (c) Píštěle na tenkém střevě R.G.J. Visschers et al., Treatment Strategies in 135 consecutive Patients with Enterocutaneus Fistulas, World J Surg (2008) 32:445-453

Diagnostika gastrointestinálních píštělí • klinický obraz – septické projevy, patol. sekrece (event. aplikace metylénové modři) • laboratorní změny– elevace zánětlivých markerů, hypalbuminémie, změny v iontogramu, poruchy acidobazické rovnováhy • paraklinické vyš. metody – rtg fistulografie, rtg pasáž GIT, CT-klýza

Terapie gastrointestinálních píštělí SOWATS guidelines – v léčbě enterokutánních píštělí: Sepse Optimalizace stavu výživy nemocného „Wound care“ Anatomie píštěle „Timing of surgery“ „Surgical strategy“ R.G.J. Visschers et al., Treatment Strategies in 135 consecutive Patients with Enterocutaneus Fistulas, World J Surg (2008) 32:445-453

Terapie gastrointestinálních píštělí • Sepse:derivace patol. kolekce/sekrece zevně (co nejméně zatěžující výkon – lokální drenáž, drenáž pod CT kontrolou), včasná ATB terapie • Optimalizace nutričního stavu:rehydratace, úprava elektrolytových dysbalancí / acidobazické rovnováhy, parenterální/enterální nutrice/ kombinace

Terapie gastrointestinálních píštělí • Wound care: = lokální ošetřování rány/zevního ústí píštěle; zabránění kontaktu agresivní střevní sekrece s kůží (drenážní/stomické sáčky, pasty a krycí fólie, systém aktivního odsávání)

Terapie gastrointestinálních píštělí • Anatomie píštěle:průběh a délka píštěle, lokalizace vnitřního ústí – kvalita střeva pod píštělí (obstrukce/stenóza) • Timing of surgery:načasování rekonstrukčního chir. výkonu (kondice nemocného – nutrice, eliminace sepse), min. 6 týdnů od primárního chir. zákroku • Surgical strategy:kompletní rozebrání střeva, resekce postiženého úseku střeva s píštělí (NE prostá sutura píštěle), nepoužívat neabsorbovatelné šicí materiály, protektivní stomie

Soubor nemocných - období 2006 – 2007 • n = 13 (ženy 4, muži 9) • průměrný věk: 67,8 let (41-85 let) • průměrná doba hospitalizace: 48,3 dní (7-141 dní) • u všech nemocných: sepse, nutnost UPV, chirurgický výkon (v době zjištění píštěle) • lokalizace píštěle: jícen 4, žaludek 1, duodenum 8 • uzávěr píštěle: spontánní 7 / chirurgicky 2

Soubor nemocných (etiologie vzniku píštělí) Příčiny vzniku píštělí: Traumata (4) – EGDF(2), Boerhaveův syndrom (1), bodné poranění (1) Komplikace zákl. onemocnění (3) – malignita (1), zánět (1) penetrující vřed (1) Komplikace chir. výkonu (6)

Soubor nemocných (rozdělení podle velikosti odvodu píštěle) N = 13 píštěle s nízkým odvodem < 500 ml/24 hod (9) píštěle s vysokým odvodem > 500 ml/24 hod (4)

Soubor nemocných (vztah velikosti odvodu píštěle a délky hospitalizace)

Soubor nemocných (mortalita) - celková mortalita: 5 nemocných ze 13 (38.5%) - muži: 3 (33,3%) ženy: 2 (50%) - průměrný věk zemřelých: 77,8 let - všichni zemřelí byli starší 65 let - 3 z 5 zemřelých měli píštěl s vysokým odvodem

Závěr (výstup pro klinickou praxi) Příznivé faktory pro spontánní uzávěr píštěle: • píštěl malého průměru, s nízkým odvodem • zdravé střevo (neovlivněné aktinoterapií apod.) • dlouhý kanál píštěle • volné střevní lumen distálně od píštěle • nižší věk nemocného • píštěl není spojena s prolapsem střevní sliznice • do 6 týdnů od vzniku píštěle

Závěr (výstup pro klinickou praxi) Jednotné léčebné postupy: - SOWATS guideline • parenterální / enterální nutrice • rekonstrukční chirurgický výkon s odstupem alespoň 6 týdnů • mortalita u nemocných po chirurgickém uzávěru píštěle významně koreluje s předoperační hladinou albuminu, která by měla být vyšší než 25g/l (Visschers et al.)

Závěr (výstup pro klinickou praxi) • nejpodstatnějším úkolem v léčbě píštělí je zvládnutí sepse – ošetření septických fokusů (chir. výkon, drenáž pod CT kontrolou, EGDF zavedení stentu…) • sepse je stále nejčastější příčinou smrti v souvislosti s gastrointestinální píštělí. (Visschers et al.) • mortalita má vztah k přítomnosti sepse, pohlaví a věku nemocných a velikosti odvodu píštěle (Visschers et al.)

Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT Děkuji za pozornost…

Naše zkušenosti s léčbou píštělí horní části GIT