ANTENATAL HİDRONEFROZ VE POSTNATAL DEĞERLENDİRİLMESİ

1. ANTENATAL HİDRONEFROZ VE POSTNATAL DEĞERLENDİRİLMESİ Dr.Yılmaz Aksoy Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı, Erzurum

2. SUNU PLANI 1. Antenatal hidronefroz (ANH) tanım ve sıklığı 2. ANH tanısında görüntüleme 3. ANH’yı derecelendirme sistemleri 4. UPJ ve UVJ darlığı 5. PUV 6. Fetal girişim 7. Üreterosel 8. Mesane ekstrofisi 9. ANH’un postnatal değerlendirilmesi 10. Tanısal yöntemler 11. MCDK 12. VUR 13. Pelvis AP çapına göre tanı algoritması 14. Mesane çıkım obstrüksiyonu yapan olgularda tedavi 15.Sonuçlar

3. Antenatal hidronefroz (ANH) tüm gebeliklerin %1-3’ünde görülür. ANH: Renal pelvis anteroposterior çapının 5 mm’den daha geniş olması durumudur. Dudley JA, et al. ArchDis Child FetalNeonatal Ed.1997. İsmaili K, et al. Am J Obstet Gynecol.2003. Livera LN, et al. BrMed J. 1989.

4. Antenatalhidronefroz • Bir uyarıdır. • Obstrüksiyonu düşündürür. • Hidronefroz ≠ obstrüksiyon FONKSİYON KAYBI OBSTRÜKSİYON Antenatal hidronefrozun küçük bir bölümü fonksiyon kaybı riski taşır.

5. Antenatal hidronefroz tanısında görüntüleme En sık kullanılan tanı yöntemi ultrasonografidir. Resim. USG’de normal fetal böbrek (ekolüsen piramidler bariz olarak görülüyor) Resim. USG’de multikistik displastik fetal böbrek Dilatasyonla karıştırılmamalı

6. Antenatal hidronefroz tanısında görüntüleme Manyetik rezonans görüntüleme Üriner asit Displastik böbrek Mesane P.üretra

7. ~%60 Becker AM, et al. Current Opinion in Pediatrics, 2009. Belamino JM and Kogan BA.Early Hum Dev.2006. Elder J, et al. Pediatr Clin North Am.1997.

8. Hidronefroz, antenatal USG’de en sık saptanan bulgudur. Hidronefrozu tanımlarken standardizasyonu sağlamak amacı ile çeşitli derecelendirme sistemleri kullanılmıştır. Society of Fetal Urology (SFU) derecelendirme sistemi Renal pelvis ön-arka çapının transvers kesitte milimetre cinsinden ölçümü

9. Society for Fetal Urology (SFU) gradeleme sistemi • SFU grade 0 • SFU grade 1: Pelviste çok az ayrılma • SFU grade 2: İntrarenalpelvis ya da ekstrarenalpelvis ve majorkaliksler • dilatedir. • d) SFU grade 3: Grade 2’ye ilaveten minör kaliksler de dilatedir, parankim • korunmuştur. • e) SFU grade 4: Grade 3’e ilaveten parankim incelmiştir. • f) Transvers planda pelvik AP çapın ölçülmesi

10. Pelvis AP çap ölçümü APD’ye göre ANH sınıflaması Lee RS, et al. Pediatrics,2006

11. Doğum sonrası HN derecesine göre cerrahi gerekliliği Dhillon 1998

12. Ekojenite artışı *Fibrozis renal ekojeniteyi artırır. *Displazisi olan fetuslarda renal parankimal ekojenite önemli derecede artmıştır. *Fetuslarda renal kortikal kistlerin gösterilmesi irreversibl renal hasarı gösterir.

13. Üreteropelvik bileşke darlığı Üreterdedilatasyon olmaksızın renalpelviste ve toplayıcı sistemde oluşan dilatasyon ana özelliğidir. Üreterovezikal bileşke darlığı Üreterdedilatasyonla birlikte renalpelviste ve toplayıcı sistemde oluşan dilatasyon ana özelliğidir.

14. Antenatal PUV tanısı Erkek fetus Oligohidramnios Bilateral üreterohidronefroz Dilate kalın duvarlı mesane Dilate posterior üretra (key-hole) Amnion sıvısının azalması veya 18-20 haftadan sonra saptanmış olması, üriner obstrüksiyonu ya da böbrek gelişiminin iyi olmadığını gösterir.

15. PUV’DA MESANE, ÜRETERLER VE ÜRETRA Hidronefroz Dilate üreterler Kalın, trabeküle mesane Dilate proksimalüretra

16. PUV Fetal idrar analizi için mesane 48-72 h. intervallerle minimum 3 kez aspire edilmelidir.

17. İyi prognozu gösteren fetal üriner biyokimya değerleri

18. PUV’dafetal cerrahi Histerotomi+açık fetal cerrahi Vezikoamniotik şant Vezikoamniotik şantın yerleştirilmesinde: Komplikasyon oranı: %21-59, Şant dislokasyonu: %44 Mortalite: %33-43 Renal yetmezlik: >%50 Freedman AL, et al. Pediatr Nephrol,2000 McLorie G, et al.J Urol,2001 Salam MA.Int J Urol,2006 Şantoligohidramniosu düzeltmesine rağmen, PUV’inuzun dönem sonuçlarını değiştirememektedir. McLorie G, et al.J Urol,2001 Salam MA.Int J Urol,2006 Fetoskopi+valvablasyonu

19. Ektopiküreterosel Olguların%40’ı bilateraldir Geniş volümlüdür üretraya girebilir Kontralateral duplikasyon olguların %50’sinde vardır

20. Hidronefroz ve kistikdisplazi obstrüktifektopiküreterosellerde üst polde yaygın bir durumdur. Çoğunlukla orifisi stenotiktir, dolu fetal mesanede görülebilmektedir.

21. Ektopik üreterosel Üreterosel çok büyükse mesane çıkım obstrüksiyonuna neden olur. Mesanede dilatasyon Hidroüreteronefroz Oligohidramnios Obstrüktif üreteroselin perkütan fenestrasyonu bu durumu düzeltebilmektedir.

22. Mesane ekstrofisi USG ile gestasyonun 20. haftasından önce ekstrofi saptanabilmektedir. Umblical arterler ■Normal böbrek yapıları ■Dolu mesane görülememesi ■ Düşük yerleşimli umblicalkord varlığı ■Abdominal duvardan protrüzesemisolid yapı Normal amnion sıvısı varlığı

23. Prenatal ultrason ÜS dışı anomali ÜS anomalisi Oligohidramnios Normal amnios sıvısı <24 hft aile ile değerlendir Renal US ve 3x fetal idrar analizi ile prognoz Periyodik US ile amnios takibi İyi prognoz Kötü prognoz Amnios sıvısında azalma Normal amnios Gebeliğin sürdürülmesi? Matür AC İmmatür AC _ Termde doğum + Termi bekle Erken doğum? Fetal girişim Prognozu belirle

24. Postnatal değerlendirmenin amacı Cerrahi gerektiren grubu tanımlama Renal fonksiyon hasar riskini ve anatomik varyasyonu ayırmak Minimal invaziv yöntemlerle maksimum bilgiye ulaşmak

25. Tanısal yöntemler • USG • VCUG -İnfravezikal obstrüksiyon -VUR şüphesi • Radyonüklid sintigrafi -MAG-3 -DMSA (Bir aydan sonra daha doğru) • MR ürografi • Anatomik detay Yenidoğanda fizyolojik dehidratasyon US 72 saat sonra

26. Hangi olgular ilk 48 saatte ivedilikle araştırılmalı? Soliter böbrekte şiddetli hidronefroz Mesane distandü ve kalın cidarlı (PUV?) Üreteroselin üretrayı tıkadığı durumlar

27. Antibiyotik proflaksisi Prenatal anomali tespit edilen ve VCUG gibi postnatal değerlendirmeleri bekleyen tüm yenidoğanlarda antibiyotik profilaksisi (Amoksisilin 10 mg/kg/gün) başlanmalıdır. AB proflaksisi kimlere yapılmalı? Yüksek dereceli hidronefroz, Hidroüreteronefroz, VUR, kız bebekte

28. Antenatal HN VCUG SFU Bilateral GR 3-4 Hidroüreter Mesane anormalliği + VCUG AUA + Parankim anormalliği Duplikasyon Üreterosel + EAU/ESPU

29. Obstrüksiyon tanısının konulması • Obstrüksiyon: Tedavi edilmeden bırakıldığında renal fonksiyon kaybına yol açan hidronefroz (EAU/ESPU) • Obstrüksiyon varlığını ortaya koymak sorun • Fonksiyon kaybı • Hidronefroz derecesinde artış Renogram eğrileri

30. Fonksiyon kaybı %50 %50 Radyonüklid sintigrafi • MAG3 • DTPA • DMSA ? Her bir böbreğin fonksiyonu Diüretik renografi (T1/2)

31. Unilateral hidronefroz UPJ obstrüksiyonu VUR UVJ obstrüksiyonu (megaüreter) Acil değildir + Normal karşı böbrek Bilateral hidronefroz Tanıda acele davran PUV Bilateral UPJ obstrüksiyonu Bilateral VUR Bilateral UVJ obstrüksiyonu Kızlarda ektopik üreterosele bağlı mesane çıkım obstrüksiyonu Mesane çıkım obst. ortaya koy ve mesaneyi acilen boşalt

32. Operasyon (EAU/ESPU 2014) Semptom-enfeksiyon %40 altında split fonksiyon Ardışık incelemede %10’dan çok fonk.kaybı + dilatasyonda artış Gr 4 HN Şiddetli hidronefrozu olanların (AP çap >3 cm) %25’ine cerrahi gerekmektedir.

33. APPD’ye göre hidronefrozlarda tanı algoritması Postnatal APPD <5mm ≥15mm 5-14 mm Hidronefrozun lokalizasyonu Üreterde dilatasyon Takibe gerek yok Unilateral Var Yok Bilateral Kalisiyel dilatasyon Kalisiyel dilatasyon Üreterde dilatasyon Var Yok USG, VCUG MAG3 Var Yok Var Yok USG USG, VCUG MAG3 USG, VCUG USG MAG3 USG MAG3

34. Kimler nasıl araştırılmalı? SFU grade1-2/ pelvis çapı< 10mm İnfantdönemi boyunca US takibi Aile UTI açısından bilgilendirilmeli HN yok 3 hafta sonra US, uzun takip? • SFU grade 3-4 / pelvis çapı >10mm • US +VCUG + (MAG3) Bilateraldilatasyon / soliter böbrek Erken değerlendirme: Total renalfonk., VCUG, US, (MAG3, MRU)

35. VUR • %10-40 • Postnatal yüksek hidronefroz derecesi ile insidansı artıyor (bilateral?) • Dilatasyon derecesiyle VUR derecesi paralel değil • USG reflüyü göstermez ANH ve Gr2-5 VUR olan hastaların %27’sinde postnatal USG normal Farhat W, J Urol, 2000 Hafif hidronefrozda (<10mm) %15 VUR

36. Multikistik displazik böbrek Prevalans 1/2400-3400 Çoğu16. haftada tanınabilir Kontrlateral anomali %20-43 (en sık VUR) Üriner enfeksiyon Renal parankim hasarı DMSA’da sıklıkla tutulum yok

37. PUV’liyenidoğanlarda tedavi algoritması PUV şüphesi USG ve VCUG Renal fonksiyonun ve elektrolitlerin değerlendirilmesi Tanının konfirme edilmesi MESANE DRENAJI Bebek stabil olunca VALV ABLASYONU

38. İnfravezikal obstrüksiyon yapan üreterosellerde endoskopik dekompresyon 3F Bugbee tip elektrod veya üreter kateterinin metal stilesi ile uygulanabilir. Uygulanması basit, minimal invazif, anestezi süresi kısa, günübirlik uygulanabilir

39. Sonuç • Antenatal dönemde saptanan hidronefrozların yarısı tedavi gerektirmez • Erken tanı • ÜPB obstrüksiyonu • VUR • PUV • Megaüreter ve üreteroselde önemli kazanımlar getirir.

40. TEŞEKKÜRLER