1. La Greffe rénale Dr. F. Bayle Pôle DIGIDUNE Fédération Grenoble Transplantation CHU Grenoble

2. Plan • Généralités • Indications • Préparation du receveur • Inscription sur la liste d’attente • L’appel du Patient • Chirurgie • Traitement anti-rejet • Résultats et Problèmes

3. Greffe hétéro-topique

4. Choix thérapeutique Néphrologie Hémodialyse Transplantation Dialyse péritonéale

5. Activité réglementée • Agence Biomédecine • Habilitations et accréditations • Gestion de la liste d’attente • Règles d’attribution • Règles de sécurité sanitaire • Restitution tégumentaire • Évaluation

6. Nécessité d’un prélèvement • Mort encéphalique : PMO • (Prélèvements Multi-Organes) • Donneur Vivant

7. Activité collective Donneur Coordinations Agence de la Biomédecine Médecins Associations Laboratoires Receveur Réanimations Infirmières Chirurgiens Ambulances Anesthésistes Administratifs

8. Indications Insuffisance rénale chronique terminale Incidence : 120 pmh Évolution : + 5 % / an

9. Prévalence : 700 pmh (H = 60 %, F = 40 %) Dialyse 2/3, Greffe 1/3 Variations régionales

10. Préparation du receveur Évaluation des risques : Anesthésique Chirurgical Infectieux Immunologique

11. Risque anesthésique Évaluation cardiovasculaire + respiratoire Risque allergique Risque de l’intubation

12. Risque Chirurgical État des vaisseaux iliaques État de la vessie État de la paroi Coagulation

13. Risque infectieux Bactérien Viral Parasitaire Mise à jour des vaccinations

14. Risque immunologique = risque de rejet • Rappels : • Rejet d’allogreffe • Techniques de groupage HLA • et de recherche d’anticorps.

15. Traitement Immunosuppresseur à vie 2 Règles : • Toute greffe déclenche une réaction de rejet. • Le rejet nécessite la reconnaissance • des Antigènes étrangers par les lymphocytes. 3 conséquences : • Les auto-greffes sont tolérées • Les greffes non vascularisées sont tolérées • Les allo-greffes et les xéno-greffes sont rejetées

16. Rejet d’allogreffe Antigènes HLA du greffon Mémoire Cellule présentatrice IL2 Lymphocyte T4 Lymphocyte T8 Lymphocyte B Y Anticorps Greffon

17. Cellule Présentatrice de l’Antigène du donneur (CPA) Schémas proposés par les Laboratoires Novartis

18. CPA HLA II Fragment antigénique CD4 Récepteur T Lymphocyte T auxiliaire du receveur Schémas proposés par les Laboratoires Novartis

19. CPA CD8 IL2 CD4 IL4, IL5, IL6 Lymphocytes B Plasmocyte Schémas proposés par les Laboratoires Novartis

20. Techniques de groupage HLA et de recherche d’anticorps

21. Le Cross-Match, test de compatibilité précédant les allogreffes Sérum du receveur C’ Lymphocytes du donneur Anticorps HLA - Anticorps HLA +

22. Cross-match en Cytométrie de flux Ac anti-HLA Ac anti IgG / IgM Ac anti CD3 = Cross Match T CD 3 T Ag HLA CD 19 B Lymphocytes du Donneur + Sérum du Receveur CD 19 Ac anti CD19 = Cross Match B

24. LABScreen™ single antigen Détection par Ac. Conjugué R-Phycoérythrine Alloanticorps Sérum du receveur PE anti-IgG Antigène Microbille

25. Risque immunologique • Recherche et Identification des Anticorps anti-HLA Circonstances : - Transfusions avec Leucocytes ou Plaquettes - Grossesses - Greffes antérieures Technique : - Microlymphocytotoxicité - Elisa – Luminex + micro-billes • Identification du groupage ABO et HLA Technique : - Microlymphocytotoxicité - PCR = Identification du gène spécifique

26. Inscription sur la liste d’attente • Obligatoire • Réglementée Inscription par le médecin + engagement du patient Directeur du CHU : autorisation administrative Agence de la Biomédecine : attestation d’inscription

27. Soins infirmiers pendant l’attente • Informations • Explications • Préparation

28. L’appel du Receveur Règles de répartition Définies par l ’ABM, publiées au JO

29. 2 reins prélevés à Grenoble 1 rein collectivité Priorités nationales : Enfants Liste H3 (Hyper-immunisés) Priorités dérogatoires 1 rein Local

30. 1 Greffon Critères de Choix du Receveur : Score avec 4 critères • Durée d’attente • Compatibilité HLA • Différence d’âge D/R • FAG (Facilité d’accès à la greffe)

31. La Chirurgie

32. Schéma opératoire Reins propres Rein greffé

33. La greffe • Préparation du greffon • Ex situ • à 4 ° C

34. Intervention • Asepsie large • Voie iliaque droite ou gauche

35. Préparation du site de la transplantation • Dissection des vaisseaux iliaques: • Artère iliaque externe • Veine iliaque externe

37. Temps vasculaire veineux • Anastomose veineuse • Veine du greffon • Veine iliaque externe

38. Temps vasculaire artériel • Anastomose artérielle Artères du greffon Artère iliaque

39. Déclampage • Recoloration du greffon

40. Réimplantation urétérale • Vérification de l ’uretère

41. Création du trajet anti-reflux • Extra-vésical type Lich Grégoire • Uretère • Muqueuse vésicale • Musculeuse

42. Les suites post-opératoires • Secteur protégé • Soins Infirmiers • Traitement anti-Rejet

43. Soins infirmiers post-opératoires • Surveillance clinique : • Scope, FC, TA, PVC, Diurèse, Poids, Drains... • Conscience, Douleur, Pansements, Transit… • Soins infirmiers : • Pansements, Cathéter, Sonde urinaire... • Diagnostics infirmiers : • Hémorragie • Douleurs anormales • Baisse de la diurèse

44. Immunosuppression ou Traitement anti-rejet

45. Rejet d’allogreffe Antigènes HLA du greffon Mémoire Cellule présentatrice IL2 Lymphocyte T4 Lymphocyte T8 Lymphocyte B Y Anticorps Greffon

46. Cellule Présentatrice d’Antigène HLA II Fragment antigénique Sérum anti-Lymphocytaire CD4 Récepteur T3 Anticorps Monoclonal Lymphocyte T auxiliaire du receveur spécifique de l’Antigène Schémas proposés par les Laboratoires Novartis

47. Signal 1 d’activation du récepteur T Le signal 1 d’activation du récepteur T : Anti-calcineurines Ciclosporine (Néoral R ) Tacrolimus (Prograf R ) IL 2 Calcium dépendant Signal 1 seul Calcineurine dépendant Apoptose Fixation du facteur de transcription NFAT sur les promoteurs de gènes de cytokines

48. Signal 1 d’activation du récepteur T Les signaux 1 et 2 : Signal 2 de costimulation Calcium dépendant Stéroïdes Prednisone (Cortancyl R Solupred R ) MAP kinasesdépendant Calcineurine dépendant Fixation des facteurs de transcription AP-1 et NF-B sur les promoteurs de gènes de cytokines

49. Signal 1 d’activation du récepteur T Interleukine 2 (mais non interleukine 15) Expression de la chaîne  du récepteur de l’interleukine 2 (CD 25) Les signaux 1 et 2 : Signal 2 de costimulation IL 2 a Synthèse de Cytokines :

50. mTOR G1 S Le signal 3 : signal de progression du cycle cellulaire IL 2 • mTOR dépendant (+++) a • Passage de la phase G1 à la • phase S Anti-TOR Sirolimus (Rapamune R ) Everolimus (Certican R )