LES RUPTURES TRANSFIXIANTES DEGENERATIVES DE LA COIFFE

1. LES RUPTURES TRANSFIXIANTES DEGENERATIVES DE LA COIFFE COMMENT LES TRAITER? D Goutallier, JM. Postel, J Bernageau, D Godefroy, C Radier, S zilber.

2. Les différents traitement des ruptures transfixiantes de la coiffe Les traitements non réparateurs: - médicaux - chirurgicaux: arthrolyse, résection du lig coraco acromial, coracoido plastie (Gosset 1962- 68), acromioplastie (Neer 1972), articulation acromio claviculaire. Les traitements réparateurs: - suture sans tension d’un tendon sain [tendon-tendon; tendon- os (tranchée,Debeyre et Patte1962 – os avivé, Pierre sur chêvre)]. - comblement de la perte de substance tendineuse (lambeau tendino musculaire de voisinage – tendon synthétique). Les prothèses (humérales, double cupules, inversées).

3. Les recommandations de la HAS pour la chirurgie des tendinopathies rompues de la coiffe (2008; 552 articles analysés / 1424) L’évolution spontanée: . agrandissement lent de la rupture. . évolutionfonctionnelle est favorable dans 80% des cas mais épaule sans force. . L’arthrose surviendrait dans13% des cas à 4.5 ans de recul si rupture supra et infra épineux. La comparaisons des résultats des différents traitements chirurgicaux: impossible à faire sur les séries étudiées: . résultats fonctionnels: - lésions tendineuses et musculaires inconnues ou différentes - critères d’appréciation fonctionnelle différents, - reculs post opératoires faibles. - pas de séries comparatives . résultats sur l’évolution arthrosique: non connus. Recommandations de la HAS (très vagues pour une chirurgie effectuée depuis 40 ans!): toujours essayer, pendant 6 mois, le traitement fonctionnel. Si échec (fonction et force faibles): suture si possible, sinon chirurgie non réparatrice, PTE inversée surtout si arthrose).

4. Pourquoi, les analyses des articles n’ont pas permis à la HAS de donner des recommandations plus précises? Lorsqu’une articulation à mobilité passive normale est douloureuse, - l’amplitude de mobilité active ne peut atteindre celle de la mobilité passive. - la force développée par les muscles est forcement diminuée. Calmer les douleurs, c’est redonner de l’activité journalière, de la mobilité active et de la force.

5. . Or, les ruptures de coiffe que l’on traite sont presque toutes douloureuses, et tous les traitements proposés (médicaux ou chirurgicaux – réparateurs ou non -) améliorent nettement les douleurs. (Ce qui confirme que la DOULEUR - dont dépend en partie la FONCTION de l’épaule - ne serait pas directement due à la rupture de coiffe). • Il n’est donc pas étonnant que tous ces traitements améliorent aussi la fonction des épaules. MAIS LE QUEL EST LE MEILLEUR? La HAS n’a pu le dire.

6. Comment connaitre le traitement qui donne le meilleur résultat à moyen terme • Trop tard pour faire des études prospectives comparatives valables. • Il faut donc trouver indirectement la solution en partant des résultats fonctionnels d’une série de référence dont on connait l’état de la coiffe tendineuse et musculaire et celui de tous les muscles et articulations de l’épaule. • L’utilisation d’un score fonctionnel discriminant et la possession d’un bilan imagerique (tendon et muscle) précis sont nécessaires.

7. La cotation fonctionnelle la plus discriminante: le score de Constant et Murley non pondéré (absolu) • Sur 100 points • 4 paramètres : • Douleur (15 points) • ADL (20 points) • Mobilités (40 points) • Force (25 points) subjectifs objectifs

8. L’évaluation des muscles. La dégénérescence graisseuse (DG) -sur des coupes de scanner (parties molles). -5 stades (st 3: muscle=graisse). 0 1 DG infra ép et subscap: moyenne des DG sur 2 coupes. 3 1 2 1 1 2 4

9. La Dégénérescence Graisseuse Musculaire des Muscles (Epaule Non Neurologique, Non Arthrosique) entraine une de la fonction musculaire (cliniquement évidente si > 2) D Goutallier et coll, RCO 1989, Clinic Orthop 1994 DG du muscle = FONCTION DU MUSCLE

10. L’Index de Dégénérescence Graisseuse de l’Epaule (I D G), Goutallier et al RCO 1999, JSES 2003: Moyenne des DG des muscles Supra-Epineux, Infra-Epineux et Subscapulaire IDG = FONCTION de la COIFFE

11. La série de référence série continue de 29 épaules(29 opérés; 19 femmes) - dont les ruptures de coiffe (6 ruptures d’1 tendon, 10 ruptures de 2 tend. et 13 ruptures de 3 tendons) avaient été suturées sans tension après excision tendineuse en 1995 et 1996. - et dont les coiffes étaient restées continues(échographie) au recul de 9 +- 0.8 ans. - âge opératoire: 58 +- 6 ans. Les scores de Constant et les images radiologiques et scannériennes pré, post op et au recul maximum étaient connus - Au recul max, les muscles autres que ceux de la coiffe (dont les deltoïdes) étaient normaux, il n’y avait pas d’arthrose GH (un seul stade 2 de Hamada). - Les scores de Constant au recul maximumétaient: douleur : 13 +- 1.7 mobilité : 36.5 +- 4 force : 10 +- 4.4 constant: 77 +- 9.9 Goutallier et coll, JSES 2009

12. Série de référence Evolution post suture réussie des DG et IDG • Toutes les DG s’aggravaient pendant l’année post opératoire. Elles restaient stables par la suite. • L’IDG perdait en moyenne 0.36 point (0.34 point dans l’année post opératoire). Effet de l’immobilisation?

13. Il existait des relations étroites entre le score de Constant non pondéré et ses items au recul max et les IDG pré opératoires et post opératoires au recul max Série de référence La droite de la courbe de régression IDG au recul max / Constant au recul Max donne la fonction des épaules (à coiffe continue) en fonction de leur IDG. La droite de la courbe de régression IDG pré opératoire/ Constant au recul Max tenait compte de l’aggravation post op de la DG.

14. 16 15 14 13 Douleur recul max 12 11 10 9 8 7 - ,25 0 ,25 ,5 ,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG prr é op é ratoire P=0. 0177

15. épaules non arthrosiques et centrées dont les muscles autres que ceux de la coiffe sont normaux. PLAN • Quelle part prend la coiffe des rotateur et ses différents muscles dans la fonction de l’épaule? • Jusqu’à quand la suture d’une rupture transfixiante de coiffe donne une coiffe continue? (RAPPEL) • Si une rupture de coiffe est suturable, faut il vraiment la suturer? - pour la fonction à moyen terme, - pour la prévention de l’arthrose. • Que faire lorsqu’une coiffe est suturable mais n’améliore pas suffisamment la fonction de base, ou n’est pas suturable (IDG>2) (place des lambeaux, des traitements non réparateurs et de la PTE inversée)? (Place de l’arthroscopie)

16. Les éléments anatomiques qui participent à la constitution du score de Constant Les Articulations - ostéo articulaires (sterno clav, acromio clav, gléno humérale) - musculaires (grd dentelé / thorax et subscapulaire, deltoide / coiffe) Les Muscles - stabilisateurs de l’omoplate (petit pectoral, grd dentelé, trapèze, angulaire, rhomboides, grd dorsal) - mobilisateurs de l’humérus (grd dorsal, grd rond, grd pectoral, coraco brachial, deltoïde,…… la coiffe) FONCTION DE BASE DE L’EPAULE: Fonction donnée par les muscles autres que ceux de la coiffe:

17. Pour une même valeur d’IDG,les scores de Constant sont plus faibles pour la droite construite avec les IDG pré opératoires (les scores de Constant y sont pénalisés par les aggravations post opératoires des IDG) que pour celle construite avec les IDG post op. Les droites de régression se rejoignent pour un IDG de 2.25.Ceci prouve que l’influence de l’IDG (c'est-à-dire de la fonction de la coiffe)sur la fonction de l’épaule s’épuise progressivement au fur et à mesure que l’IDG augmente. Cette influence devient nulle lorsque l’IDG atteint une valeur de 2.25. 100 90 80 70 60 50 40 -,25 0 ,25 ,5 ,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 Constant total IDG pré-opératoire IDG final Évaluation de la fonction de base de l’épaule. = +

18. Évaluation de la fonction de base de l’épaule et de celle d’une coiffe continue (muscles autres que ceux de la coiffe normaux et articulations normales). • Pour un IDG >= 2.25,la fonction de l’épaule ne dépend que des autres muscles de l’épaule (dont le deltoïde) qui donnent la fonction de « base » de l’épaule (qui correspond à un score de Constant d’environ 62 points). • Lorsque l’IDG est inférieur à 2.25, la fonction d’une coiffe continue ajoute à la fonction de « base » un nombre de points dépendant de la valeur de l’IDG.

19. Au dessous de - - - -: la fonction de base de l’épaule; au dessus, part de la coiffe dans la fonction de l’épaule qui varie en fonction de l’IDG. 16 15 14 100 13 12 11 90 10 9 80 8 7 0 ,25 ,5 ,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 70 IDG recul max P=0. 0130 P<0. 0001 Constant total recul max 60 42,5 40 50 37,5 35 40 32,5 0 ,25 ,5 ,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 30 27,5 IDG recul max 25 22,5 20 17,5 0 1 2 ,25 ,5 ,75 1,25 1,5 1,75 2,25 IDG recul max P=0. 0033 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ,25 ,5 ,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 IDG recul max P=0. 0003 Douleur Cst P<0. 0001 Force Cst Mobilité Cst

20. Conclusion . La fonction de l’épaule à coiffe continue est essentiellement assurée (pour ses 2/3) par les muscles autres que ceux de la coiffe des rotateurs sauf pour la forcequi dépend essentiellement de la coiffe (et de son IDG). . Le traitement des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs doit améliorer au mieux la fonction de base de l’épaule (l’amélioration n’est nette que si la dégénérescence graisseuse des muscles est faible) sans risquer de la détériorer.

21. épaules non arthrosiques et centrées dont les muscles autres que ceux de la coiffe sont normaux. PLAN • Quelle part prend la coiffe des rotateur et ses différents muscles dans la fonction de l’épaule? • Jusqu’à quand la suture d’une rupture transfixiante de coiffe donne une coiffe continue? (RAPPEL) • Si une rupture de coiffe est suturable, faut il vraiment la suturer? - pour la fonction à moyen terme, - pour la prévention de l’arthrose. • Que faire lorsqu’une coiffe est suturable mais n’améliore pas suffisamment la fonction de base, ou n’est pas suturable (IDG>2)(place des lambeaux, des traitements non réparateurs et de la PTE inversée)? (Place de l’arthroscopie)

22. Les facteurs qui favorisent les ruptures itératives après suture des coiffes rompues • L’insuffisance fonctionnelle des muscles de la coiffe par DG élevée (>2):perte du centrage GH et apparition d’un conflit mécanique sous acromial qui abrase le supra épineux. • La dégénérescence tendineusequi a favorisé sa rupture, - réduit la tenue des fils de suture (rupture itérative précoce), - favorise les ruptures lors des reprises des activités (rupture itérative secondaire).

23. Les Lésions Histologiques des Moignons Tendineux (Nécrose, dilacération, micro-calcification, infiltration graisseuse, lésions cicatricielles) s’étendent sur TOUTE ou PRESQUE TOUTE l’Etendue des parties tendineuses macroscopiquement anormales (clivage, tendons fins, dilacération)

24. Rupture Transfix Coiffe HM 03 Les Lésions Histologiques des Moignons Tendineux Conséquences Pratiques - Il faut réséquer les moignons tendineux macroscopiquement anormaux - Il faut enfouir les néo-moignons dans une tranchée osseuse bien vascularisée - Il faut respecter le dogme : RÉPARATION SANS TENSION  le Pb = difficulté d ’amener le tendon réséqué sur l’humérus

25. Jusqu’à quand la suture d’une rupture de coiffe donne une coiffe continue? Si la suture est faite après excision des parties macroscopiquement anormales des moignons tendineux et sans tension (au besoin après avancement tendino musculaire), les sutures trans osseuse d’une coiffe rompue avec un IDG <= à 2 donnent presque toujours des coiffes continues à 1 an de recul quelque soit le nb de tendons rompus. Celles ci restent continues à un recul de 9 ans. (Goutallier et coll: RCO symposium SoFCOT 1999, conférence d’enseignement 2003 et JSES 2006 et 2009) 1.

26. épaules non arthrosiques et centrées dont les muscles autres que ceux de la coiffe sont normaux. PLAN • Quelle part prend la coiffe des rotateur et ses différents muscles dans la fonction de l’épaule? • Jusqu’à quand la suture d’une rupture transfixiante de coiffe donne une coiffe continue? (RAPPEL) • Si une rupture de coiffe est suturable, faut il vraiment la suturer? - pour la fonction à moyen terme, - pour la prévention de l’arthrose. • Que faire lorsqu’une coiffe est suturable mais n’améliore pas suffisamment la fonction de base, ou n’est pas suturable (IDG>2)(place des traitements non réparateurs, des lambeaux, et de la PTE inversée)? (Place de l’arthroscopie)

27. Si une rupture de coiffe est suturable (IDG <= 2), faut il vraiment la suturer? 1 / pour les résultats fonctionnels à moyen terme (avant l’apparition de l’arthrose):comment prévoir les résultats des différents traitements?

28. La fonction prévisible des ruptures de coiffe à IDG pré op <= 2 suturées devenues continues est obtenue à partir des courbes IDG pré opératoire / fonction recul max (Constant non pondéré et ses item).

29. IDG pré op <= 2 La fonction prévisible des sutures avec rupture itérative est obtenue à partir des courbes IDG pré op / fonction au recul max La fonction prévisible des ruptures non réparées est obtenue à partir des courbes IDG au recul max / fonction au recul max À condition de corriger la DG les muscles dont les tendons sont rompus complètement pour la coter à 3 quelque soit la DG au scanner car ces muscles n’ont plus de fonction (on sait que les muscles à DG=3 dont les tendons ne sont pas rompus ne sont pas fonctionnels). Si ½ rompu, la DG corrigée = DG scan + 3 : par 2).

30. Mode de calcul des IDG corrigées pour les ruptures itératives et les traitements non réparateurs (deltoïde RAS et pas d’arthrose).

31. Prévisions des résultats des différents traitements dans les ruptures isolées complètes du supra épineux / IDG pré traitement

32. Ruptures isolées complètes du supra épineux: résultats fonctionnels prévisibles (Constant) à moyen recul des différents traitements (IDG pré op <= 2). Quelque soit l’IDG pré thérapeutique et le traitement, les résultats selon le score de Constant non pondéré sont bons (de 87 à 76 points). les résultats antalgiques sont équivalents: entre 14 et 13/15. les mobilités varient peu: entre 40 et 36/40. la force varie plus nettement: entre 15 et 10/25. Les sutures réussies,donnent les meilleurs «Constants» (de 87 à 80 pts). Mais la force n’est meilleure que si IDG pré traitement <= 0.3. Les traitements non réparateursdonnent de meilleurs résultats que les sutures avec rupture itérative sauf pour les ruptures itératives de la ½ du tendon avec IDG pré traitement à 0 (mais les forces sont équivalentes). SI ON FAIT UNE SUTURE, IL VAUD MIEUX LA REUSSIR (suture sans tension de moignon tendineux sains), mais le résultat sera toujours « bon »!

33. Ruptures transfixiantes complètes du supra + infra épineux (ou supra épineux et subscapulaire).Résultats fonctionnels prévisibles (Constant) à moyen recul des différents traitements (IDG traitement <= 2). - Quelque soit l’IDG pré traitement, les résultats antalgiques varient peu (de 13 à 10). - pour les faibles IDG (< 1.3),les « Constants » des différents traitements varient beaucoup: . sutures réussies: > 76 pts (force > 10 pts). . sutures + rupture itérative supra ép: 72 pts (force 8 pts) . traitement non réparateur: 65 pts (force 6 pts). - pour les IDG > 1.3,les « Constants » des différents traitements diffèrent peu et sont faibles: respectivement: 67 pts (force 6 pts), 67 points (force 6 pts), 65 pts (force 6 pts). Suturer si IDG pré traitement <= 1 (même si rupture itérative supra épineux). Ne pas suturer si IDG pré op > 1.3. (Mêmes résultats pour les ruptures du supra épineux + subscapulaire)

34. Ruptures transfixiantes complètes du supra épineux + infra épineux. + subscapulairerésultats fonctionnels prévisibles (Constant) à moyen recul des différents traitements (IDG traitement <= 2). - Quelque soit l’IDG pré traitement, les résultats antalgiques varient peu (de 13 à 10). - pour les faibles IDG <= 1:les « Constants » varient beaucoup: respectivement pour les 3 traitements: 76, 67, = 62. - pour les IDG = 1.7:les «  Constants » sont faibles mêmes s’ils diffèrent encore: respectivement: 67, 63, =62. Suturer si IDG pré traitement< (=) 1.7 (même si rupture itérative supra épineux). Ne pas suturer si IDG pré op > 1.7.

35. La prévision des résultats fonctionnels, exprimés en cotation de Constant, en fonction de l’IDG pré thérapeutique a étévalidée sur 7 séries publiées (4 séries de suture réussie, 1 série de rupture itérative et 2 séries de traitement non réparateur) où les IDG et la localisation des ruptures tendineuses pré thérapeutiques étaient connus: les scores fonctionnels donnés par les auteurs et les scores prévisionnels étaient très voisins.

36. Si une rupture de coiffe est suturable, faut il vraiment la suturer 2 / pour éviter l’arthrose à long terme? - Pour les sutures réussies (cf série de référence), il n’y a pas d’apparition d’arthrose à 9 ans de recul. (même si coiffe très peu fonctionnelle! Rôle de l’action passive des coiffes continues pour le centrage?) - Pour les traitements non réparateurs . rupture isolée supra épineux: sans doute pas d’arthrose. . rupture plus étendue: apparition d’arthrose à 4.5 ans de reculdans 13%des rupture supra et infra épineux (Beaudreuil et all, JBS 2007). à 5 ans de recul(Walch et coll, JSES 2007). à 10ansdans 24% des cas (Augereau, Apoil, RCO 1988)

37. épaules non arthrosiques et centrées dont les muscles autres que ceux de la coiffe sont normaux. PLAN • Quelle part prend la coiffe des rotateur et ses différents muscles dans la fonction de l’épaule? • Jusqu’à quand la suture d’une rupture transfixiante de coiffe donne une coiffe continue? (RAPPEL) • Si une rupture de coiffe est suturable, faut il vraiment la suturer? - pour la fonction à moyen terme, - pour la prévention de l’arthrose. • Que faire lorsqu’une coiffe est suturable mais que sa suture n’améliore pas suffisamment la fonction de base, ou n’est pas suturable (IDG>2)? place des lambeaux, des traitements non réparateurs et de la PTE inversée? (Place de l’arthroscopie)

38. Epaules centrées ou presque, peu ou non arthrosiques. Les traitements non réparateurs. médicaux ou chirurgicaux Les lambeaux de voisinage.

39. Les traitements non réparateurs Par l’indolence qu’il procurent, ils doivent permettre de retrouver la fonction de base améliorée par la fonction des muscles dont les tendons sont encore insérés et dont les DG (et donc la fonction) ne seront pas détériorées par une tentative de suture (si IDG < 2.25).

40. Les lambeaux de voisinage Le lambeau de trapèze supérieur pour subscapulaire non suturable D Goutallier, JM postel, Sofcot 1994 Le lambeau de latissimus dorsi Pour supra + infra épineux non suturables C Gerber ont-ils une action réelle? Si les scores de Constant obtenus sont supérieurs au scores prévisibles avec les tendons rompus, le lambeau est fonctionnellement efficace. Sinon, le lambeau ne sert à RIEN.

41. Cotations obtenues Cotations Prévisibles Score deConstant 63.4 65 11.15 11.5 Douleur (cst) Mobilité (cst) 29.8 33 Force (cst) 7.3 5.5 Le Lambeau de trapèze n’a pas d’action pour le traitement des ruptures non suturables du subscapulaire.Série Goutallier et coll, à paraitre RCOn=20(14 hommes) – recul: 30 mois(9 - 47) – âge op: 58.4 (48-70)Arthrose pré op: 0.4. IDG corrigé MOYEN pré opératoire: 1.8 À 10 ans, même si coiffe encore étanche,2/5 fois arthose Samilson 3

42. Le Lambeau de Latissimus dorsi n’a pas d’action pour le traitement des ruptures non suturables des supra + infra épineux.série Gerber et coll, groupe à subscapularis actif, JBJS Am 2006n=56(42 hommes) – recul: 4.5 ans (2-10.5) – âge op: 60 (49-72)Arthrose pré op: 0.7. IDG corrigé MOYEN pré opératoire: 2.16 L’arthrose évolue

43. Conclusions pour les lambeaux de voisinage dans les coiffes non suturables • Ces lambeauxne reconstituent pas une coiffe anatomique et ne font que donner une indolence certaine qui permet au restant de coiffe encore inséré de donner la fonction qu’il est capable de donner si l’IDG corrigé < 2.25…Mais les muscles encore insérés auront augmenté leur DG. De plus,ils risquent de dégrader la fonction de base de l’épaule. • Peut être l’indolence pourrait elle être donnée par des traitements moins lourds (non réparateurs), sauf s’ils ont fait la preuve qu’ils étaient incapables de l’obtenir.

44. Les épaules décentrées sans coiffe, arthrosiques ou non • Les PTE inversées. • Les traitements fonctionnels.

45. Les épaules décentrées sans coiffe arthrosiques ou non Les PTE inversées Elles donnent l’indolence et le centrage GH. Elles devraient redonner à l’épaule: - sa fonction de base s’il n’y a plus de coiffe, - sa fonction de base améliorée par la fonction des muscles de la coiffe encore insérés et / ou réinsérés si l’IDG corrigé < 2.25. De fait, la Fonction de basede l’épaule (Cst: 62 points, doul: 11, mob: 32, force 4) est retrouvée dans les résultats des PTE inversée à coiffe totalement rompue (série SoFCOT,2007): Cst: 62.5 points, Doul: 12.6, Mob: 26.6, Force: 7.

46. Les épaules décentrées sans coiffe arthrosiques ou non Peut être l’indolence et le recalage GH pourraient être donnés par des traitements moins lourds (sauf s’ils ont fait la preuve qu’ils étaient incapables de l’obtenir). Les résultats des traitements non opératoires (antalgique et rééducation) des ruptures massives (des 3 tendons) de coiffe, même avec gléno humérale arthrosique (série Levy, JSES 2008) permettent de retrouver la fonction de base de l’épaule (Cst: 62 points, doul: 11, mob: 32, force 4) : Cst: 62 points, Doul: 12, Mob: 34, Force1.

47. Conclusion sur les ruptures transfixiantes Les résultats fonctionnels et Rx des différents traitements des ruptures de coiffe ne sont pas dus au hasard. Ils sont prévisibles si on connait la localisation des ruptures tendineuses et la DG de chacun des muscles. On peut donc choisir celui qui donne les meilleurs résultats. • Ruptures du supra épineux: quelque soit le traitement, bon résultat fonctionnel et Rx. • Ruptures de 2 ou 3 tendons: POUR LA MEILLEURE FONCTION (force): si IDG pré op <=1.3: SUTURE. Si IDG > 1.3: traitement non réparateur (préférer chirurgical si accrochages mécaniques). POUR PRESERVER DE L’ARTHROSE: si IDG <=2: SUTURE • Ruptures NON SUTURABLE ou ARTHROSE: traitement non réparateur. Si échec: PTE inversée. L’acromioplastie n’a qu’un effet antalgique (comme tous les autres traitements) et aucune action mécanique. Il n’y a aucune raison de l’associer aux sutures (Goutallier, JSES 2009). QUE FAIRE DES RUPTURES ISOLES DU SUBSCAPULAIRE???? (évolution spontanée inconnue).

48. conclusion Mais le choix du traitements doit aussi tenir compte des besoins fonctionnels de l’opéré, de ses possibilités d’arrêter temporairement (et plus ou moins longtemps) ses activités, de coopérer et de comprendre la rééducation et enfin de son état général.

50. Place de l’arthroscopie L’arthroscopie est une voie d’abord non invasive qui permet de faire certains gestes chirurgicaux (récupération fonctionnelle post opératoire plus rapide à geste chirurgical égal). - Pas de problème pour les gestes non réparateurs (acromioplasties, nettoyages articulaires - débridements -) - Mais problèmes pour les gestes réparateurs: pas encore de possibilité de faire les résections tendineuses nécessaires et des sutures sans tension (tant que pas de possibilité de faire des avancements) et difficultés pour faire des réinsertions trans osseuses.