MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE CON HSA Y NEUROMONITORIA

1. MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE CON HSA Y NEUROMONITORIA WILLIAM ANDRES VARGAS RESEIDENTE DE ANESTESIOLOGIA UNICAUCA

2. HISTORIA CLÍNICA CASO CLÍNICO: Masculino de 47 años Procedente del la zona rural, con cuadro clínico de cefalea intensa en región frontal que se irradiaba a región temporal, para lo que recibió manejo con Acetaminofen e Ibuprofeno con horario de forma ambulatoria, sin mejoría Consulta a esta institución donde es valorado por Neurocirugía que solicita TAC cerebral evidenciando Hemorragia Sub aracnoidea (HSA) H y H II, Fisher I, radiología reporta el TAC como normal.

3. HISTORIA CLÍNICA Se realizo manejo con protocolo para HSA en salas de QXS, posteriormente se realiza angiografía cerebral a los 12 días post sangrado que reporta un aneurisma de la arteria comunicante anterior izquierda, se paso turno para clipajé de aneurisma En la visita por anestesiología se encontró paciente ambulatorio en silla de ruedas asintomático, refería sentirse en buenas condiciones generales no cefalea, como antecedente de importancia fumador de al menos tres cigarrillos diarios no antecedentes quirúrgicos ni anestésicos, niega alergias, no complicaciones anestésicas en la familia, ni malformaciones en vasos cerebrales.

4. Manejo pre Qx • SSn 0,9% 2000cc día. • Acetaninofen 500 mg c/ 6h. • Nimodipino 30mg, 60mg c/ 4h. • Nadroparina 40mg sc / día. • Omeprazol 20mg vo / día. • Glasgow C /6h.

5. HISTORIA CLÍNICA Al examen físico paciente con buena reserva funcional > 6 Metz, T.A 135/ 80, Fc 76, Fr 14, t° a febril, corazón rítmico pulmones ventilados, abdomen blando, genitourinario normal, extremidades normales, SNC alerta fuerza conservada sensibilidad normal no signos meníngeos Glasgow 15/15, resto de examen sin alteraciones. Laboratorios: CH leu 10400, Neutrofilos 76%, Plt 305000, Hb 15,6 y Hto 44.5%, parcial de orina normal, electrolitos: Na 139, K 3,8, Cl 104, creatinina de 0,9 mg/dl y glucemia 100 mg/dl.

6. HISTORIA CLÍNICA Llevado a cirugía, donde se propone anestesia general con monitoria línea arterial, catéter venoso central para medir PVC y administración de medicamentos vaso activos de requerirse, se reserva cama en uci para el post quirúrgico. paciente que en el trans operatorio presenta sangrado cerebral por ruptura de aneurisma y requirió TAC cerebral, se realizo traslado a sala imágenes donde se evidencia sangrado a cisternas, edema cerebral y sangrado en ventrículos

7. HISTORIA CLÍNICA El grupo de neurocirujanos deciden continuar clipajé de aneurisma mas lavado ventricular y drenaje de hematoma, paciente requirió 5 horas de anestesia posteriormente fue trasladado a UCI donde ingresa en malas condiciones generales con soporte ventilatorio y de vasoactivos 18 horas después se realiza TAC de control donde se evidencia re sangrado, se retira sedación al día siguiente se declara muerte encefálica y horas más tarde fallece en esta unidad.

11. Generalidades • Mortalidad: 50% • Dos primeras semanas • 10 al 15% antes de llegar al hospital • 25% primeras 24 horas • 50% secuelas cognitivas • 1/3 cuidados a largo plazo

12. Factores de Riesgo • Hipertensión arterial • Tabaquismo • Alcoholismo • Cocaína • Historia familiar • Enfermedades del tejido conectivo • Factores genéticos • 20% precedidos de esfuerzo

13. Aneurismas

14. Clínica • Cefalea • Severa • Inicio súbito • Nauseas, vomito, dolor cervical, fotofobia, alteración de la conciencia, focalización • Hemorragia retiniana • Meningismo • Signos de focalización 12% no diagnósticados x4 veces más riesgo de mortalidad

15. Escala de severidad • HUNT – HESS • WORLD FEDERATION NEUROLOGICAL SURGERONS (WFNS)

16. Escala de Hunt-Hess

17. Diagnóstico TAC • Hidrocefalia • Edema • Sospecha del sitio de sangrado • Vasoespasmo cerebral

19. Escala de Fisher

21. COMO DEBEN ESTAR MONITORIZADOS NUESTROS PACIENTES Y CUAL ES EL MANEJO CON MEJOR EVIDENCIA???

23. ECC (82 pacientes) • Terapia Hipervolémica Vs Hipovolémica • Medición presiones de llenado cardiaco (PADAP – PVC) • Medición de FSC • No diferencia de FSC y VE sintomático

24. Efectos hipervolemia • Falla cardiaca • Alteraciones hidroelectroliticas • Edema cerebral • Coagulopatia • Ruptura de aneurismas coexistentes Faltan estudios para validar la terapia triple H para profilaxis de VE

25. Calcio Antagonistas Nimodipino • Disminución de morbilidad y mayor funcional • Neuroprotección • No revierte vasoespasmoangiografico • Tratamiento por 21 días

26. Nicardipino • Administración IV • 30% de reducción de VE (angiografico) • No impacto clínico J. Neurosurgery. 1994;80:788-796

28. Conclusión • Nimodipino: Efectivo, pocos efectos adversos • Dosis: 60 mgs VO cada 4 horas • Calcioanatagonistas IV no suficiente evidencia • Nicardipina : no suficiente evidencia • Faltan estudios

29. Recomendaciones • Nimodipina oral indicado para disminuir pobre desenlace relacionado con HSA por aneurisma. Otros calcioantagonistas faltan estudios • Tto precoz de VE comienza con correccion temprana de aneurisma roto. Mantener normovolemia Clase I Nivel de Evidencia A Clase Iia Nivel de Evidencia B

30. Que examenes y laboratoriossolicita en la visita preanestesica? • EEG • ANGIOTAC • ELECTROLITOS, CH, GLU, EKG. • DOPLER DE VASOS CEREBRALES • 1, 2 Y 4 • OTROS

32. Medicina Basada en la Evidencia

33. Recomendaciones • Sospechar HSA en pacientes con aparición súbita de cefalea intensa • Ante sospecha de HSA realizar TAC , PL si TAC es negativo • Angiografía para documentar la presencia y localizacion de aneurisma • ATAC, ARMN, cuando no se puede realizar angiografía Clase I nivel de evidencia B Clase I nivel de evidencia B Clase I nivel de evidencia B Clase I nivel de evidencia B

34. ANGIOGRAFIA CON ESTRACCIÓN DIGITAL

35. Electrocardiograma

36. Monitoria no invasiva en sala general. 2. Monitoria invasiva en la UCI. • Sin monitoria solo con evolución clínica diaria y signos vitales con horario. 4. Con monitoria neurocx multimodal.

37. Neuromonitoreo • Detectar precozmente situaciones de riesgo. • Hacer seguimiento a situaciones terapéuticas

38. Que debemos preguntarnos antes de llevar a un paciente con HSA a CX • Autorregulación? • Tasa metabólica celular? • Utilización tisular de O2?

39. CUALES SON NUESTRAS METAS EN CX? • PIC < 20. • PPC > 60. • ESTABILIDAD CLÍNICA HEMODINAMICA.

40. Monitorización

41. Flujo sanguíneo • Flujo: Presión de perfusión – PIC Ley de poiselle • Si hay autorregulación el flujo dependerá del radio vascular. • En ausencia de autorregulación el flujo dependerá de la PPC • PIC> 20 mal px y pPC > 50 buen pronostico.

42. Doppler

43. Vasoespasmo: • Índice de baja pulsatibilidad PREDICTOR • Velocidad media < 120 ausencia • Velocidad media > 200 y/o lidergaard > 6 presencia. Neurosurgery mayo 2012 vol 70

44. Doppler Transcraneal • Controversial • No consenso en especificidad y sensibilidad • Operador dependiente • Sesgado por terapia triple H • Útil en evaluacion de tendencias: respuesta a terapia • Identifica espasmo severo • Academia americana de neurología: nivel de evidencia A clase II Neurology 2004:62:1468-1481 Stroke 2000,32:2292-2298

46. EEG • No invasivo. • Monitoria global y regional. • Detecta disminución del flujo cerebral: 25 a 30 ml/100gr/m • Evidencia alfa: 2 días antes doppler y la angiografía. Neurocrit care.2011,14 152 -151

47. EEG

48. OXIGENACIÓNOXIMETRIA DE BULBO YUGULAR

49. Espectroscopia con infrarojo cercano • Similar a sato2 • Frecuencia de onda infrarojo cercano. • Oxi y deoxiHb: espectro característico. • No invasivo, fácil manejo, continuo. • Difícil interpretación. Evidencia de baja calidad y recomendación debil. Neuro sur critic 2011, 2, 68

50. METABOLISMOMicrodiálisis cerebral • Ubicar en territorio de arteria “ madre” • Glutamato, Lactato y Glicerol. • Lactato / Pirubato – Lactato / Glucosa. • Cambio 11h antes del ICT