1 / 22

Case study 10

Case study 10. Facilitator: Pawin Puapornpong. Case : ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 52 ปี para 2-0-1-2 last 25 years, LMP last 2 years, menopause CC : แน่นท้อง ท้องโตขึ้น 1 year PTA (28/5/55). PI :

ahanu
Télécharger la présentation

Case study 10

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Case study 10 Facilitator: PawinPuapornpong

  2. Case : ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 52 ปี para 2-0-1-2 last 25 years, LMP last 2 years, menopause • CC : แน่นท้อง ท้องโตขึ้น 1 year PTA (28/5/55)

  3. PI : • 1 year PTA ผู้ป่วยมีอาการแน่นท้อง รู้สึกท้องโตขึ้นบริเวณกลางท้อง ความรุนแรงของการแน่น 8/10 ไม่รู้สึกว่าทำอะไรแล้วอาการดีขึ้นหรือแย่ลง ไม่เคยแน่นท้องแบบนี้มาก่อน คลำไม่ได้ก้อน ไม่มีไข้ ไม่มีเบื่ออาหาร ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่มี bowel habit change ไม่มีคัดตึงเต้านม มีเลือดออกกระปริดกระปรอยเป็นบางครั้ง ปัสสาวะปกติไปพบแพทย์ที่คลอง 10 • PE abdomen : คลำได้ mass ระบุรายละเอียดชัดเจนไม่ได้ • PV • Vagina :minimal blood discharge • Uterus : คลำไม่ได้เนี่องจากหน้าท้อง distend • Differential diagnosis: 1. myoma uteri 2. ovarian tumor 3. endometrial carcinoma

  4. 11 month PTA (11/6/55) มีเลือดออก 3 วัน ประมาณครึ่งแผ่นต่อวัน มีลิ่มเลือด รู้สึกท้องโตมากขึ้น • PE : abdomen : marked distension • PV : adnexa : midline cystic mass 28 wks size of gestation • Endometium curettage : few benign (proliferative) endometium, negative for malignancy • CT : large cystic mass in abdominal cavity with several thin internal septation, fine calcification of its wall is observed 24x12cm • Lab : LDH 178, CA125 11.56, CA19-9 4.42, CEA 1.2

  5. 10 mo PTA (24/7/55) F/U • CA125 11.28, CA19-9 4.54,CEA 1.4 • 7mo PTA (13/11/55) F/U • CA125 6.25, CA19-9 6.64, CEA1.7 • 1mo PTA (14/5/56) F/U • CA125 8.66, CA19-9 5.47, CEA 2.5 นัดผ่าตัด 17/6/56

  6. PH : • no U/D • no food/drug allergy • no smoking ,no alcohol use • ประวัติผ่าตัด C/S และได้รับเลือด บุตรคนที่2at GA28wk • ไม่ประวัติอุบัติเหตุ • FH : • พ่อและแม่เป็น HTN • น้องสาวเป็น CA breast

  7. Obs & Gyne history : • ประจำเดือนครั้งแรก 14 years old • มาสม่ำเสมอ Duration 4-5 วัน Interval ไม่ได้นับ amount 2-3 pads/day • Menopause 2 years ago • First SI 23 years old • Last SI 10 years ago • เคยกิน OCP นานแล้ว ไม่สม่ำเสมอ

  8. จากผลการซักประวัติและตรวจร่างกายทำให้คิดถึงก้อนในท้องน้อยมากที่สุด ซึ่งในที่นี้คิดถึงที่อยู่ในระบบ gyne มากที่สุด โดยคิดถึง organ ที่อยู่เหนือกว่าส่วนของ vagina มากกว่า เนื่องจากมีอาการเลือดออกกะปริดกะปรอยร่วมด้วย โดย organ ที่คิดถึงก็มีตั้งแต่ uterus, fallopian tube และ ovary ซึ่ง DDx ได้ดังนี้

  9. Myoma uteri – คิดถึงเนื่องจากเป็นเนื้องอกที่พบได้มากที่สุด สามารถมาด้วยเรื่องของก้อนโตในช่องท้องได้ ร่วมกับมีเลือดออกกระปริดกระปรอย • Ovarian tumor – คิดถึงได้เนื่องจากอาการมาด้วยก้อนในช่องท้องอย่างเดียวก็ได้ โดยอาจไม่มีอาการอื่นร่วม ซึ่งในที่นี้อาจจะคิดถึงก้อนจากเซลล์เยื่อบุผิว แต่ก็ยังไม่สามารถอธิบายในส่วนของเลือดออกกระปิดกระปอยได้จากก้อนดังกล่าวได้

  10. Endometrial carcinoma – ยังคิดถึงได้อยู่เนื่องจากมีเรื่องของเลือดออกกระปิดกระปอยในวัยหมดระดูและยังมีเรื่องที่ผู้ป่วยเล่าว่าท้องโตมากขึ้น แต่อาจจะยังมีข้อคัดค้านในส่วนของการไม่มีเบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซึ่งน่าจะพบในโรคกลุ่มMalignancy • อย่างไรก็ตาม ยังต้องอาศัยผลการตรวจเพิ่มเติม เนื่องจากในประวัติไม่ได้บรรยายลักษณะของก้อนที่คลำ โดยอาจจะทำในส่วนของ TAS หรือ TVS เพิ่มเติมเพื่อดูลักษณะของก้อน

  11. Papsmear: ไม่พบความผิดปกติ • U/S :aright large cystic lesion with internal thin septation occupying entire abdomen • TVS : • uterus : size 5.49x6.49 cm, ET 1.2 cm • ovary: large cyst with internal solid part with multilocular

  12. จากผล U/S ช่องท้องพบก้อนเป็น cyst ขนาดใหญ่อยู่ทางด้านขวา ลักษณะค่อนไปทาง benign มากกว่า malignant เนื่องจาก septateบาง • จากผล TVS พบว่ามีเยื่อบุมดลูกหนาตัวมากขึ้น ซึ่งอาจจะเป็น endometrial hyperplasia มากกว่า เพราะไม่พบลักษณะของ malignancy จากการซักประวัติ ตรวจร่างกายและผลการส่งตรวจเพิ่มเติมก่อนหน้านี้ ส่วนรังไข่พบลักษณะเพิ่มเติมที่ไม่สามารถมองเห็นจาก U/S โดยพบมีลักษณะเป็นmultilocularซึ่งเป็นลักษณะที่พบได้เป็นส่วนใหญ่ใน benign surface epithelial tumor ชนิดที่มีการสร้างmucin • ในขณะนี้จึงคิดถึงโรคในกลุ่มของ ovarian tumor ที่เป็น benign มากที่สุด

  13. PE : • V/S : BT 36.5 C, PR 78 bpm, RR 20/min, BP 130/90 mmHg • BW 55kg, height 159 cm, BMI 21.75kg/m2 • GA : A Thai female, good consciousness, not pale, no jaundice • HEENT : not pale conjunctiva, anicteric sclera • Heart & lung : WNL • Abdomen : soft, not tender, normoactive bowel sound, abdominal mass 20 wks size of gestation, surgical scar low midline • Ext : no pitting edema

  14. Problem list : • Abdominal discomfort 1 year PTA • Abdominal mass 20 wks size of gestation • Imp :ovarian tumor

  15. Operative procedure : TAH with BSO with bilateral pelvic lymphadenopathy with omentectomy with appendectomy • Operative finding : • Rt. ovarian mass size 20x20 cm, clear content, smooth surface, daughter cyst 2 cyst • Normal both fallopian tube • Normal Lt. ovary • Normal uterus, smooth surface of endometrium & endocervical canal • Minimal clear ascitis • Normal appendix (pelvic type) • EBL 350 cc

  16. Surgical pathology report • Clinical Hx: Ovarian mass • Clinical Dx: Ovarian mass • Type of operation : TAH with BSO, omentectomy and appendectomy • Gross examination: There are 5 containers. • Received is a uterus with both adnexa. The whole uterus measures 9x6.5x4 cm. and weigh110 g. The serosal surfaces is smooth and shiny. The cervix measures 3.8x3.5 cm. in mucosal diameter and 3.5 cm. in length. The endometrial cavity measures 4 cm. in length and lined by 0.2 cm. light brown endometrium with 0.6 cm. polyp. The anterior and posterior myometrial wall measures 2.2 and 2.5 cm. respectively. There is a 1.5 cm. intramural well demarcated gray white firm whirl fasiculatedmyometrial mass. The attached left ovary measures 2.5x1x0.8 cm. and is unremarkable. The left fallopian tube measures 6 cm. in length and 0.5 cm. in diameter and is unremarkable. Representative sections were taken as

  17. B1=anterior cervix, B2=posterior cervix, B3=anterior endomyometrium, B4=posterior endomyometrium, B5=myometrial mass, B6=left adnexa. • The separated right ovary measures 15x11x7 cm. and shows smooth and shiny surface. Cut surfaces show multiloculated cyst without solid part. The cyst locules are ranging from 1-7 cm. in diameter and is unremarkable. Representative sections were taken as B7=right tube,B8-20=cyst wall.

  18. Gross examination 2. Labeled as “right pelvic node” are multiple pieces of fibrofatty tissue, measuring 5x4.2x0.6 cm. in aggregates, entirely lymph nodes submitted as B21-24. 3. Labeled as “left pelvic node” are multiple pieces of fibrofatty tissue, measuring 3.2x3x0.8 cm. in aggregates, entirely lymph nodes submitted as B25-27. 4. Labeled as “omentum” is a 22x5x1 cm. fatty omental tissue, representatively submitted as B28-29. 5. The specimen is received in formalin, labeled with the patient’s name and additional labeling “appendix”. The specimen consists of an intact appendi, measuring 4 cm. long and 0.3-0.5 cm. in diameter. The serosal surface is unremarkable. The lumen contains fecal material. Representatively submitted as B30.

  19. Microscopic description • The sections of right ovarian cyst show single layer of mucinous epithelium lining. There are some foci of epithelial indulation without atypia. No definite hyperplasia of epithelial is detected. The solid areas show fibroadenomatous lesion without mucinous epithelial atypia. • The sections show reactive hyperplasia of lymph nodes. • The sections show reactive hyperplasia of lymph nodes. • The sections show unremarkable fibrofatty tissue. • The section show fibrofatty tissue in the tip of appendiceal lumen.

  20. Pathological diagnosis • Uterus with both fallopian tubes, radical hysterectomy with bilateral salpingectomy. • Cervix : Unremarkable • Endometrium : Secretory phase endometrium • Myometrium : Intramural leiomyoma, 1.5 cm. in diameter • Serosa, Unremarkable • Right ovary : Mucinous cystadenoma, 15x11x7 cm. • Left ovary: Unremakable • Fallopian tube, both sides : Unremakable

  21. 2. Lymph nodes, right pelvix, resection : - Reactive hyperplasia in 13 lymph nodes 3. Lymph nodes, left pelvix, resection : - Reactive hyperplasia in 5 lymph nodes 4. Omentum, omentectomy : - Unremarkable 5. Appendix, appendectomy : - Chronic appendicitis obliterans

  22. Cytopathological report Clinical Hx: Ovarian mass Clinical Dx: Ovarian mass Type of operation: Peritoneal washing Cytological description : The smears show blood component, debris and few mesothelium cells. No atypical cell is detected. Cytological diagnosis : Negative for malignancy. Category : Benign.

More Related