Princípios do Tratamento de Tecidos Moles

1. Princípios do Tratamento de Tecidos Moles 1.Introdução • Uso apropriado do exercício fisioterapêutico no tratamento de disturbios osteomioarticulares  depende: • Identificação da estrutura envolvida • Reconhecimento de seu estágio de recuperação • Determinação das limitações funcionais ou das incapacidades • Exame da região envolvida  pré-requisito  identificar as estruturas  comprometimentos e limitação da função  determinar os estágios de recuperação do tecidos • Tratamento conservador  não regridem  ttº cirúrgico

2. 2. Microestrutura do Tecido Conjuntivo • Os tecidos conjuntivos (tendão, ligamento, cartilagem, osso e músculo) possuem 3 componentes: • Fibras (colágeno e elastina) • Substância Basal em liquido tecidual associado (glicosaminoglicanos  proteoglicanos) • Substâncias celulares (fibroblastos, fibrócitos e células específica para cada tecido conjuntivo) • Função dos tecidos baseia-se nas proporções relativas dos componentes intra e extracelulares: colágeno, elastina, proteoglicanos, H2O e proteínas contráteis

3. Ligamentos: 2/3 do peso do ligamento é composto por H2O; cerca de 80% do peso seco, de colágeno; uma pequena quantidade de elastina (1 a 2%) e proteoglicanos – 1% (importantes devido a propriedade de fixação da água) • Tendão: fibras colágenas que conectam músculo ao osso; cerca de 70% do peso seco do tendão é de colágeno30% colágeno; 2% elastina e 68% H2O; baixa elastina  baixa elasticidade do tendão OBS: Se o tendão fosse mais elástico, poderia alongar-se com a contração muscular, em vez de transmitir a força ao osso. Deste modo não conseguiria movimentar sua inserção na direção da origem • Cartilagem articular: é composta por 80% H2O; colágeno; proteoglicanos (reter a H2O da cartilagem articular perda menor conteúdo hídrico e desaparecimento das propriedades mecânicas OBS: Quando alguém apóia seu peso sobre um membro, a compressão faz com que o líquido saia do tecido, enquanto a sua ausência, traz o líquido de volta  essa ação facilita a nutrição e lubrificação da cartilagem

4. 3. Gravidade da Lesão Tecidual a)Grau I • Dor leve no momento da lesão ou nas 1ªs 24 hs • Edema leve, sensibilidade local • Dor quando o tecido sobrecarregado b) Grau II • Dor moderada promove a interrupção das atividades •  Dor quando ocorre sobrecarga e palpação do tecido • Lesão ligamentar  fibras rompidas  aumento de mobilidade c) Grau III • Ruptura ou avulsão completa ou quase que completa do tecido • Dor intensa • Palpação  revela falha • Ligamento rompido resulta em instabilidade da articulação

5. 4. Irritabilidade do Tecido • Qualquer agressão ao tecido conjuntivo (lesãomecânica, irritante químico) resposta vascular e celular são semelhante E a irritabilidade ou sensibilidade é resultado desta agressão, dividida em 3 estágios: 4.a Estágio Agudo (Reação Inflamatória) • Sinais de Inflamação  edema, rubor, calor, dor em repouso e perda da função; • Movimento doloroso; proteção do paciente  antes da amplitude completa • Dor e comprometimento dos movimentos: estado químico alterado (irritação das terminações nervosas);  da tensão dos tecidos (edema) e defesa muscular • Estágio 4 a 6 dias  perpetuação da agressão

6. 5.a.1 Resposta do Tecido – Inflamação • Envolve respostas celulares, vasculares e químicas tecido • 1ª 48hs: predomínio das alterações vasculares; exsudação de células e dos solutos (vasos sanguíneos e formação de coágulos); nesse período, início da neutralização dos irritantes químicos ou estímulos nocivos; fagocitose (limpeza dos tecido morto), atividade fibroblástica inicial e formação de novos capilares mecanismo proteção

7. 5.a.2 Diretrizes para o tratamento na Fase de Proteção • Papel do Fisioterapeuta “Controlar os efeitos da inflamação; facilitar a regeneração da ferida e manter a função normal nos tecidos e regiões do corpo que não foram afetados” • Educação do Paciente • Informar o paciente sobre a duração esperada dos sintomas, curta duração • O que ele pode fazer durante o estágio • Precauções e Contra-indicações apropriadas

8. Proteção dos Tecidos Lesados •  dor musculoesquelética e promover regeneração: proteção da parte afetada nas 1ªs 24 a 48 hs (repouso (splints, faixa, gesso); Frio; Compressão e Elevação) • Dependendo do tipo da lesão e da gravidade: métodos manuais para controle da dor e edema (massagem e oscilações articulares suaves) • Dispositivos auxiliares  marcha

9. Intervenções e Dosagens Específicas • ADM passiva: dentro do limite da dor  manter a mobilidade articular; melhorar a dinâmica dos fluidos e manter a nutrição dentro das articulações; inicialmente  muito pequena • Técnicas de mobilização articular com dosagem baixa  técnicas de separação e deslizamento graus I ou II (melhora a dinâmica dos fluidos • Isométricos: suaves, intermitentes e muito baixa  s/causar dor ou compressão articular • Massagem: movimentar fluidos; aplicado com cuidado e suavidade serve para ajudar prevenir aderências

10. Intervenções em Áreas Associadas • manter o estado mais fisiológico possível das áreas relacionadas • ADM: ativo ou passivas, depende da proximidade e do efeito sobre o tecido lesado • Força Muscular: resistência apropriada nos músculos relacionados com o tecido lesado; preparar para dispositivos auxiliares • Circulação: realização das atividades funcionais e uso de faixas elásticas de suporte

11. 5. b Estágio Subagudo (Reparo e Regeneração) • Sinais de inflamação diminuídos  progressiva e ficam ausentes • Ao testar a ADM pode sentir dor com o encontro da resistência dos tecidos no final da ADM disponível • Dor  novo tecido sobrecarregado  tolerância • Músculos pode mostrar-se fracos ao teste • Estágio dura 10 a 17 dias (14-21 dias após o surgimento da lesão)  6 semanas (circulação limitada  tendão)

12. Prevenção de Efeitos Adversos da Imobilidade • Evitar a imobilização completa ou contínua  aderência de fibrilas em desenvolvimento nos tecidos vizinhos; enfraquecimento do tecido conjuntivo e alterações na cartilagem articular • Objetivo a longo prazo  formar cicatriz forte e móvel no local da lesão • Início  rede de formação de fibrilas  aleatórias  arranjo organizado  forças mecânicas movimentos passivos (quando tolerado) • Movimentos específicos com intensidade suave • OBS: • Movimento em excesso doloroso e lesão do tecido • Dosagem do movimento passivo  gravidade da lesão • Movimento tolerado  benéfico  sem inflamação • Movimento ativo  contra-indicado no local da inflamação  benéficos em regiões vizinhas manter a integridade, auxiliar a circulação e fluxo linfático

13. 5.b.1 Resposta do Tecido – Reparo e Regeneração • Do 2º ao 4º dia  inflamação começa a diminuir; Inicio da resolução do coágulo e reparo do local lesado (10 a 17 dias) • Características: • Síntese e deposição de colágeno; • remoção dos estímulos nocivos; crescimento de leitos capilares; •  da atividade fibroblástica; formação de colágeno e desenvolvimento de tecido de granulação; • fibroblastos em grande número (4º dia após a lesão); produção de novo colágeno  colágeno imaturo • Atividade miofibroblástica começa por volta do 5º dia  retração da cicatriz • Fechamento da ferida  músculos e pele (5 a 8 dias)  tendões e ligamentos (3 a 6 semanas) • Tecido conjuntivo  fino e desorganizado e o crescimento e alinhamento corretos através de cargas tensivas

14. 5.b.2 Diretrizes para o tratamento – Fase de Movimento Controlado • Papel do fisioterapeuta  decisivo • Paciente sente-se muito melhor  dor não é mais constante e movimento ativo pode ser iniciado • “iniciar e progredir com exercícios e atividades não destrutivas exercícios e atividades que fiquem dentro da tolerância dos tecidos em regeneração, para que reajam a eles sem que ocorra nova lesão”

15. Educação do paciente • Informar o paciente sobre o que se espera nessa fase; tempo de regeneração • Encorajá-lo a retornar as atividades normais que não exacerbem os sintomas • Ensinar ao paciente um programa de exercícios domiciliares e ajudá-lo a adaptar atividades de trabalho e recreativas

16. Inicio dos Exercícios Ativos • Uso restrito da região lesada  fraqueza muscular • Período de Transição  iniciar os exercícios ativos dentro da amplitude de livre de dor; progredir para exercícios de resistência a fadiga e de fortalecimento em intensidade e frequência seguras • OBS:  sinais de inflamação  a intensidade dos exercícios  inflamação crônica • Exercícios Isométricos em Múltiplos ângulos • Objetivo: introduzir o controle e o fortalecimento do músculos; sem sobrecarga  intensidade e os ângulos  ausência da dor

17. Exercícios Ativos de Amplitude de Movimento • Atividades para ADM livres da dor: desenvolver controle mobilidade (planos simples e isolados (início)); • Controle de Movimento através de exercícios concêntricos com resistência leve • Não forçar além da habilidade dos músculos • Resistência Muscular a Fadiga • Enfatizados, pois as fibras de contração lenta (edema articular, trauma ou imobilização) atrofiar • No período de regeneração  exercícios de baixa intensidade e alta repetição com leve resistência

18. Início e Progressão do Alongamento • Movimento restrito na fase aguda e aderência da cicatriz leva a  da flexibilidade (regeneração) •  mobilidade e estimular o alinhamento apropriado  técnicas de alongamento: • Aquecer os tecidos: modalidades fisioterapêuticas ou exercícios de ADM;  a temperatura do tecido e relaxá-lo • Técnicas de Inibição: músculos que não relaxam interferem na mobilidade contrair-relaxar (final da amplitude) • Mobilização Articular:  da mobilidade intra-articular técnicas grau III ou de oscilação grau III ou IV • Técnicas de Alongamento: passivo, auto-alongamento • Massagem:massagem de fricção transversas  mobilizar locais de incisão • Uso da Nova Amplitude: o paciente precisa usar a nova amplitude extensibilidade ganha

19. 5. c. Estágio Crônico – Maturação e Remodelamento • Não há sinais de inflamação • Contraturas e retração limitam a amplitude; E a fraqueza muscular limitam a função normal • Tecido conjuntivo continua a fortalecer e remodelar • Pode ser sentido uma dor de alongamento  ao testar estruturas retraídas até o final da ADM • Estágio dura de 6 meses a 1 ano  depende o envolvimento e quantidade de dano tecidual

20. 5.c.1 Resposta do Tecido – Maturação e Remodelamento • Características: • retração da cicatriz devido à atividade dos miofibroblastos, completa ao 21º dia e a cicatriz pára de aumentar de tamanho • 21º ao 60º  predominância de fibroblastos facilmente remodelados • Processo de maturação inicia no estágio subagudo avançado • Maturação e remodelamento ocorrem quando as fibras de colágeno se tornam mais espessas e se reorientam em respostas às sobrecargas colocadas sobre o tecido conjuntivo • Tempo de remodelamento  fatores que afetam a densidade e o nível de atividade dos fibroblastos (tempo de imobilização, sobrecarga no tecido, localização da lesão e suprimento vascular)

21. 5. c.2 Diretrizes para o tratamento • Papel do Fisioterapeuta • “ Elaborar uma progressão de exercícios que sobrecarreguem com segurança o tecido conjuntivo que está amadurecendo flexibilidade quanto de força paciente retornar as atividades funcionais e profissionais” • Remodelamento do colágeno  amadurecendo; usar forças controladas que simulem sobrecargas normais que o tecido receberia.

22. 5.c.2.1 Educação do Paciente • Paciente torna-se responsável por realizar os exercícios do plano de tratamento • Instruir o paciente sobre as progressões biomecânicas seguras da resistência e do auto-alongamento e como monitorar efeitos e sinais prejudiciais de sobrecarga excessiva • Estabelecer diretrizes do que precisa ser atingido para o retorno seguro às atividades recreativas, esportivas ou profissionais. • Recomendar modificações nas atividades da casa, do trabalho ou no esporte contribuindo para os comprometimentos do paciente e impedindo o retorno às atividades desejadas

23. 5.c.2.2 Considerações sobre a Progressão dos Exercícios • É necessário haver mobilidade intra-articular livre dentro da ADM útil • Se estiver restrita técnicas de mobilização •  força quando houver a perda de mobilidade intra-articular exercícios isométricos em múltiplos ângulos • Assim que a mobilidade intra-articular restaurada  ADM disponível exercícios dinâmicos resistidos  ADM disponível

24. 5.c.2.3 Progressão do Alongamento • Alongamento de qualquer contratura ou aderência  técnicas específicas: mobilização articular, massagem miofascial e alongamento passivo; auto-alongamento. • Progressão da intensidade e a duração da manobras  sem que haja nenhum sinal de aumento de irritação, persistência por mais 24 hs

25. 5.c.2.4 Progressão dos Exercícios de Desempenho Muscular: Desenvolvendo Controle Neuromuscular, Força e Resistência à Fadiga • À medida que os tecidos se regeneram, o tratamento: estimular a manutenção e o remodelamento apropriados do tecido em regeneração; enfatizar os exercícios progressivos controlados, para alcançar as atividades funcionais. • Paciente com fraqueza muscular de determinados músculos  isolar a ação do músculo desejado ou usar movimentos unidirecionais para percepção de atividade muscular e controle do movimento. • Progredir os exercícios de movimentos simples, isolados e unidirecionais  movimentos com padrões complexos e multidirecionais  coordenação de todos os músculos funcionando para a atividade desejada

26. Progredir os exercícios de fortalecimento para simular demandas específicas, cadeia cinética aberta e fechada, contrações excêntricas e concêntricas • Progredir os exercícios de estabilização de tronco, controle postural e equilíbrio e coordená-los com movimentos dos membros para produzir padrões de movimentos corporais totais efetivos • Desenvolver a resistência muscular à fadiga nos músculos movimentadores primários e estabilizadores

27. 5.d. Estágio de Inflamação Crônica • Estado de Inflamação Prolongada • Sintomas de aumento de dor, edema e defesa muscular → durando várias horas após a atividade • Aumento da sensação de rigidez após o repouso, • Perda de ADM 24 horas após a atividade e rigidez cada vez maior do tecido à medida que a irritação persiste.

28. 5.d.2 Etiologia da Inflamação Crônica que Leva à Dor Prolongada ou Recorrente • Uso excessivo, trauma cumulativo, esforço repetitivo  microtraumas repetitivos ou sobrecarga por esforço repetitivo enfraquecimento estrutural ou ruptura por fadiga  quebra das ligações transversas das fibras de colágeno e inflamação • Nova Lesão de uma cicatriz antiga  tecido cicatricial não é tão maleável  cicatriz se adere ao tecido ao redor  alteração na transmissão de forças e absorção de energia  região mais suscetível à lesão com sobrecarga

29. 5.d.3 Diretrizes para o Tratamento – Inflamação Crônica • Paciente com sintomas de inflamação crônica  começar o tratamento controlando a inflamação  após controle  progressão  comprometimentos e limitações funcionais. a) Inflamação crônica – Estágio Agudo • Resposta inflamatória  perpetuada  constante irritação dos tecidos  inflamação controladas  evitar efeitos negativos  continua quebra do tecido e excessiva formação de cicatriz.

30. Uso de modalidade fisioterapêuticas e repouso  identificar e modificar o mecanismo causador da irritação crônica • Descrever ao paciente como o tecido reage e se quebra sob a inflamação contínua e explicar a estratégia de intervenção • Inicialmente atividades que não sobrecarreguem os tecidos • Começar com exercícios com intensidade que não sobrecarreguem os tecidos envolvidos com intensidade corretivas apropriadas nas regiões relacionadas, sem sobrecarregar os tecidos envolvidos.

31. b) Estágios Subagudo e Crônico de Regeneração após a Inflamação Crônica •  Dor  progredir o paciente  programa de exercícios com sobrecargas controladas  tecido conjuntivo na região  suportar as cargas impostas.