A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásai -

1. A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásai- per osZemplar kezelés és az IMPACT study Dr. Zakar Gábor orvos-igazgató Fejér Megyei Szent György Kórház, B. Braun Avitum 9 sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

2. A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásai - per os Zemplar kezelés és az IMPACT study Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont és Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológia Székesfehérvár DNN - 2012.

3. A renális Ca-P anyagcserezavar („ROD”) • a krónikus vesebetegség III. szakaszától (eGFR <60 ml/min/1.73 m2) válik kifejezetté • a „fő gonosz” (culprit) a foszfát, melynek csökkent kiválasztása foszfatoninok (FGF-23, parathormon) kóros szekrécióját indukálja • a D-vitamin anyagcsere párhuzamosan ill. következményesen válik kórossá : az alacsony D3 vitamin [ 25-OHD ] szintekhez csökkenő endogén kalcitriol [1,25-(OH)2D] képzés társul. • Utóbbi miatt csökken a Ca-felszívódás és a MPM-re a D-vitamin receptorok útján kifejtett visszacsatoló gátlás. Mindkét tényező a PTH szint további emelkedésének irányában hat. • A kalcitriol gyógyszeres bevitele a 25-OHD hiányt nem pótolja, sőt fokozza. Csökken ugyan a kóros iPTH szint, a jelentősen fokozódó Ca és P felszívódás miatt azonban nő a kalcifikáció-hajlam, az emelkedő se-P szint miatt pedig „terápiás csapdába” kerülünk DNN - 2012.

4. A D-vitamin kezelés választása - predialízis FJ, 89 é. fi. ? mit adhatunk ? LJ, 82 é. fi. ? CCF = cholecalciferol, CTR = calcitriol

5. A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének eszközei • az étrend foszfát tartalmának, a vese foszfát terhelésének csökkentése („foszforszegény étrend”) • foszfátkötő gyógyszerek (a predialízis szakban csak Ca-karbonát, a dialízis idején iPTH szinttel korlátozva Ca-mentes P-kötők : sevelamer- és lantán-karbonát. • aktív D-vitamin készítmények : alfa-D3 és kalcitriol (Rocaltrol caps.) • „natív” D-vitamin készítmények : ergo- és cholecalciferol • parikalcitol-Zemplar (specifikus vitamin-D receptor –VDR- aktivátor), csak a dialízis időszakban, iPTH-definiált finanszírozási korláttal • cinacalcet-Mimpara (MPM Ca-receptor aktivátor, a PTH szekréciót gátló szer), szintén csak a dialízis időszakban, iPTH definiált finanszírozási korláttal DNN - 2012.

6. A parikalcitol tulajdonságai • a mellékpajzsmirígy VD receptoraihoz szelektíven kötődve csökkenti a kórosan fokozott PTH szekréciót • a vékonybél VD receptoraihoz alig kötődik, minimálisan fokozza csupán a Ca- és P-felszívódást • a nem-szelektív VDR aktivátor kalcitriolhoz képest a kezelt betegek túlélését kedvezően befolyásolja • ennek alapja az ún. nem-kalcémiás hatású VDR aktiválás, a szervezetben mindenütt találtható ősi receptor-rendszeren kifejtett hatás DNN - 2012.

7. A VDR aktiváció nem-kalcémiás hatásai Holick MF.: J Clin Invest, 2006. a normál sejt-proliferáció fenntartása (prosztata, colon, emlő stb.) a renin termelés csökkentése normál T- és B-sejtfunkciók a makrofág LPS-indított antibakteriális működésének fokozása, baktericid hatású fehérje (cathelicidin) nukleáris expressziójának indukciója) az inzulin elválasztás indukciója DNN - 2012.

8. A D-vitamin kezelés választása - predialízis FJ, 89 é. fi. ? Mit adjunk ? A Ca és P felszívódást nem fokozó, de a szekunder HPT-t csökkentő szert LJ, 82 é. fi. ? CCF = cholecalciferol, CTR = calcitriol

9. Per os parikalcitol a predialízis szakban GFR átlag 23 ml/min n=113 n=107 Randomizált, placebo kontrollált, fázis III. vizsgálat Coyne D et al. : Amer J Kidney Dis 47(2):263-276, 2006. DNN - 2012.

10. Per os parikalcitol a peritoneális dialízisben n= 18 / 6 A kapszulás forma hatásosan csökkentette az iPTH-t (30%) Ross EA és mts., Amer J Nephrol 28:97-106, 2008. DNN - 2012.

11. PD betegeink per os Zemplar kezelésének adatai • Zemplar caps. kezelés 2011. szeptembertől • Jelenleg 10 / 46 PD beteg, 6 nő, 4 fi., 62.2 é. (51-78), • Kezelés tartama 3-9 hónap ( 6 beteg 3x, 4 beteg 2x értékelés ) • PD oldat Ca koncentráció 1.25 mmol/l ( PD4, Baxter ) • parikalcitol : heti 7-18 ug, cholecalciferol 1000-3000 E/nap n=10 Szignifikáns iPTH csökkenés, az 1.78 mmol/L feletti se-P aránya nem változott * 6 beteg adata, vs. 433.4 pg/ml DNN - 2012.

12. Miért szükséges a natív D-vitamin ? negatív visszacsatolás a 25 OHD3 képzésre szintje a KVB-ben alacsony pótlás ! A saját 1,25(OH)2D3 képzéshez szükséges szubsztrát alapanyaga DNN - 2012.

13. Natív D-vitamin pótlás és parikalcitol 158 HD beteg cholecalciferol kezelésének egyéves, prospektív vizsgálata Nincs negatív visszacsatoló hatás, a 25-OHD szintek jelentősen növekednek és az 1,25(OH)2D szint megtartott marad Matías PJ és mts.: CJASN 5:905-911, 2010. DNN - 2012.

14. Parikalcitol és cholecalciferol együttes hatásai 158 HD beteg cholecalciferol kezelésének egyéves, prospektív vizsgálata Csökkenő EPO és foszfátkötő-igény, javuló parikalcitol hatásfok Matías PJ és mts.: CJASN 5:905-911, 2010. DNN - 2012.

15. Parikalcitol és cinakalcet – VDRA és CaSR hatás a dialízisben • Az IMPACT SHPT vizsgálat * : Improved Management of iPTH with Paricalcitol-centered Therapy vs Cinacalcet Therapy with Low Dose Vitamin D in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism • 28 hetes, prospektív, randomizált, multicentrikus nemzetközi study a parikalcitol és a cinakalcet hatásának összehasonlító vizsgálatára – összesen 129 (iv.) és 272 (po.) hemodializált betegben. DNN - 2012.

16. Az IMPACT vizsgálat szűrés 746 iv. csoport po. csoport randomizálva 272 iv. stratum 129 per os stratum 143 iv. ITT 126 po. ITT 142 PCT 62 CCT 64 PCT 72 CCT 70 primeren értékelhető, iv. primeren értékelhető, po. parikalcitol 52 cinakalcet 49 parikalcitol 57 cinakalcet 53 DNN - 2012.

17. Az iPTH céltartomány elérése az IMPACT vizsgálatban A per os és iv. csoportok összesített eredményei – parikalcitol kezeléssel a 150-300 pg/ml tartomány elérési aránya szignifikánsan magasabb volt CCT PCT

18. A primer végpont elérésének aránya Parikalcitollal a primer végpont elérésének aránya az iv. és po. csoportban is szignifikánsan magasabb volt

19. Az iPTH csökkentés mértéke Parikalcitollal a 30% feletti iPTH csökkentés mértéke mindkét, az 50%-os iPTH csökkentés az iv. csoportban volt szignifikánsan magasabb

20. Hiper- hipokalcémia az IMPACT study-ban A hiperkalcémia aránya nem különbözött szignifikánsan a cinakalcet csoporttól

21. Az IMPACT SHPT Study konklúziói • az iv csoportban (iv. stratum) a 150-300 pg/ml közötti iPTH tartomány elérésében a parikalcitol eredményesebb volt (57%), mint a cinakalcet (32.7%, p=0.016) • a per os csoportban (oral stratum) a parikalcitol-elérés nem volt szignifikánsan jobb a cinakalcetnél (57.7% vs. 43.4%, p=0.260) • a stratumok összevont (CMH teszttel kontrollált) értékelésében a parikalcitol összeségében hatásosabbnak bizonyult a primer végpont elérésében (p=0.010)

22. Köszönöm a figyelmet ! Köszönöm a figyelmet ! Csákberényi gesztenyevirágzás – 2012 május