KANSER AĞRISINDA GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER

1. KANSER AĞRISINDA GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER Prof. Dr. Hayri Özbek Ç.Ü.T.F. Algoloji BD

2. AĞRI TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK % 75-85 Nonopioid Opioid Adjuvan NONFARMAKOLOJİK %15-25 İnvazif Noninvazif Algolojik Teknikler Cerrahi teknikler Psikolojik teknikler Diğer Nöroliz Kordotomi Myelotomi Talamatomi Nöraksiyal İnfüzyon Sinir blokları Nörostimülasyon teknikleri

3. IV IV EP / İT EP / İT Güçlü opioidler III Fentanil III PO Morfin TD II II PO rektal Zayıf opioidler PO rektal Kodein Tramadol I I ASA Diklofenak vb PO rektal Parasetamol NSAII Non opioidler PO rektal

4. TEDAVİDE İNVAZİF YÖNTEMLER • Kansere bağlı ağrıların kontrolünde sinir blokları tüm kronik ağrı sorununu uzun süreli azaltabilen, alternatif yöntemlerdir. • Bloklar, tedavide olduğu kadar tanı ve prognozu belirlemekte de yararlıdır. • Uygulamalar mutlaka resüsitasyon olanaklarının bulunduğu bir yerde yapılmalı. • Uygulayıcı hekimin anesteziyoloji eğitimi görmüş olması ön şarttır.

5. Kanserde invazif teknikler • Hastanın daha önce uygulanan analjezik tedavilerden yarar görmemiş olması • Rejyonal girişimlere engel bir sorun olmaması • Girişim yerinde lokal enfeksiyon • Sistemik enfeksiyon • Hematolojik diyatez • Uygulamada kullanılan ilaçlara veya aletlere allerji • Aktif madde bağımlılığı veya psikotik hastalık • Hastanın kabul etmemesi

6. Nöroablasyon / Nöromodülasyon • Nöroablasyon: Yolun fiziksel olarak kesilmesi • Cerrahi: minimal invazif cerrahi; DREZ, kordotomi, endoskopik torasik sempatektomi • Termal: RFT • Kimyasal: geçici; lokal anestezikler / kalıcı; nörolitik ajanlar • Nöromodülasyon:Yoldaki iletinin dinamik, fonksiyonel inhibisyonu • Medikal: perispinal opioidler, klonidin… • Elektriksel: DKS, DBS, motor korteks stim.

7. Nörolitik sinir blokları Somatik sinir blokları Gasser gangliyonu Servikalpleksus Brakiyalpleksus İnterkostal Sempatik sinir blokları Santral sinir blokları İntratekal Epidural Hipofiz Radyofrekans TK Trigeminal Sfenopalatin Perkütan rizotomi Perkütan kordotomi Perkütan RF sempatektomi Nöroablasyon

8. Nörolizin ağrı tedavisindeyeri Sürekli intraspinal opioid infüzyonu Nöroşirurjikal yöntemler Rizotomiler, DREZ Hipofizektomi, DBS Nörolitik bloklar epidural, intratekal ganglion blokları somatik bloklar Analjezikler oral, sistemik

9. SempatiksinirsistemiGangliyonları Servikotorasik Torasik Çölyak Lomber Hipogastrik İmpar

10. Stellar gangliyon bloğu EndikasyonlarKomplikasyonlar Üst ekstremite dolaşım Pnömotoraks bozuklukları (Raynoud, Lokal anestezik allerjisi skleroderma, travmatik, Subaraknoid injeksiyon embolik tıkanmalar v.s.) Rekürren laringeal s. bloğu Ağrı: KRAS, Herpes zoster, Brakial pleksus paralizisi fantom, kansere bağlı ağrılar Astım krizi hiperhidrozis, omuz-kol, Vertebral arter injeksiyonu Meniere hastalığı, tinnitus Osteitis.

11. Çölyak gangliyon bloğu EndikasyonlarKomplikasyonlar Üst batın kanserlerinde en etkili Ağrı, hipotansiyon ağrı kontrolu yöntemidir. Parestezi, parapleji Mide, duedorum, karaciğer, safra İntratekal, vasküler kesesi, pankreas, adrenal bez injeksiyon kanserlerinden kaynaklanan Pnömo-şilo toraks ağrıda uygulanır. Organ hasarı (renal) Pankreatite bağlı ağrıda da Ürogenital endikasyon etkilidir. Abse

12. Lumbar sempatik blok EndikasyonlarKomplikasyonlar Bacakta dolaşım bozuklukları Dura, damar (Arteriosklerotik sorunlar, Burger veya organ hasarı hastalığı, emboli v.s.) Nevralji Ağrı; KRAS, fantom ağrısı Disk perforasyonu stumpf ağrısı, Herpes zoster, Osteitis kansere bağlı ağrılar v.s. Ejakülasyon sorunları Hiperhidrozis, eritromelalji, Belağrısı akrosiyonozis. Motor sinir hasarı

13. Lumbar sempatik blokşematik ve floroskopik lateral görünüm

14. Süperior hipogastrik pleksus bloğu • Plancarte (1990) tarafından tanımlanmıştır. Waldman (1991) BT altında uygulamıştır. • Fenol kullanımı yaygındır. • Pelvik ağrılarda, FBSS’de uygulanır. • İntravasküler injeksiyon, epidural, intratekal injeksiyon, somatik sinir hasarı, renal, üreteral hasar oluşabilir.

15. Süperior hipogastrik pleksus bloğu şematik ve floroskopik AP - Lateral görünüm AP görünüm Lateral görünüm

16. Radyofrekans termokoagülasyon lezyonu • Kirschner (1931) Gasserian ganglion koagülasyonunu ilk kez tanımlamıştır. • Günümüzdeki modern cihazlarla • sürekli impedans ölçümü • sinir stimülasyonu ile takip • RF- uygulamasında voltaj ve akım monitorizasyonu • Isı monitorizasyonu sağlanır.

17. Radyofrekans termokoagülasyon lezyonu • Isı 45 0C’den 85 0C’ye arttıkça lezyon daha belirgin olur • Lezyon boyutu elektrod ucunun çapı ve ısısına bağlıdır. • 70 0C üstünde hem miyelinli hem de miyelinsiz lifler tutulur.

18. TGN - RFT

19. Kanser ağrısında kullanılan nöromodülasyon yöntemleri • Peridural, intratekal, intraventriküler opioidler

20. EPİDURAL ENJ/SPİNAL OPİOİD GÜNLER BASİTKATETER CİLTALTIKATATER HAFTALAR PORT/REZERVUARLI SİSTEM AYLAR • ELLE KUMANDA EDİLEN POMPA • DEVAMLI İNFÜZYON POMPASI • PROGRAMLANABİLEN İNF. POMPASI YILLAR

21. Avantajlar Etkili, uzun süreli analjezi Nörolitik bloklardaki kalıcı bozukluklar görülmez Opioid yan etkileri minimal düzeydedir Hasta günlük aktivitesini sürdürebilir Tolerans diğer yollara göre daha geç gelişir Hasta yakınları tarafından kullanılabilir Dezavantajlar BOS fistülü riski Bos sızması sonucu başağrısı Menenjit riski Spinal opioid uygulamasının avantaj ve dezavantajları

22. Tolerans Solunum depresyonu Bulantı ve kusma İdrar retansiyonu Konstipasyon Kaşıntı Aşırı duyarlılık Libido azalması Terleme Periferik ödem Uygulanan ajanlara bağlıyan etkiler

23. Kanserli hastaların yaşam niteliklerinin iyileşme kriterleri • Palyatif bakım merkezlerinin kurulması • Analjeziklerin daha bilinçli kullanımı • Yeterli semptom kontrolü ve iyi yaşam kalitesinin sağlanması

24. Son seçenekler; sonuçlar • İnvazif yöntemler ancak non-invazif yöntemler yetersiz kaldığındauygulanmalıdır • Mutlaka tam donanımlımerkezlerde yapılmalıdır. • Ekip çalışması büyük önem taşır. • Ağrı palyasyonu asıl tedavinin yardımcısıdır • Hastaların takibi ve uzun süreli sonuçlar

29. SEDARE DOLOREM OPUS DİVİNUM Ağrı Dindirmek Tanrı Sanatıdır Galenos