GUÍA PRÁCTICA SOBRE LA COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA

1. GUÍA PRÁCTICA SOBRE LA COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA Autores: Eva Domínguez Mengod, Antonia Gil Sierra, Pilar Gallego Gómez, María Sánchez Pérez, Leonor De Pablo Zurdo, Diego Pereira Boo Institución: Hospital de Móstoles Sección:Abdomen

2. objetivos • Realización de una guía práctica de los aspectos generales de la colecistostomía percutánea, y de su procedimiento técnico, detallado paso a paso. • Ésta se encuentra orientada a radiólogos no intervencionistas y principalmente a residentes.

3. introducción • Tratamiento de elección de la colecistitis aguda es quirúrgico • Colecistostomía percutánea: • Técnica minimamente invasiva de drenaje de la vesícula biliar, en aquellos pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico, debido a elevada comorbilidad asociada. • Consiste en la colocación, mediante guía radiológica, de un catéter de drenaje en el interior de la luz vesícula

4. indicaciones • 1) Colecistitis aguda en pacientes no candidatos a cirugía: • mala situación clínica, sepsis, comorbilidad, ancianos • Índices clínicos (ASA ,  POSSUM,  Charlston) • Índices de riesgo quirúrgico. • Alitiasica: curativa • Litiásica: medida temporal previa a cirugía • Septicemia de origen desconocido con estudio negativo salvo la ecografía vesicular

5. indicaciones • 2) Tratamiento hidrops y empiema vesicular • 3)Alternativa para el drenaje del árbol biliar cuando el conducto cístico está patente y la obstrucción es distal a su unión al hepático común, en situaciones seleccionadas: • Descompresión a corto plazo de la vesícula en: • Pancreatitis aguda • Colangitis y obstrucción del hepático común con fracaso previo de ERCP

6. contraindicaciones • Absolutas: • Diátesis hemorrágica no corregible • Relativas: • sospecha de angioma hepático y ascitis

7. Previo al procedimiento • Debemos: • 1) revisar pruebas de imagen previas: • ecografías y CT abdominales • 2) realizar nuevamente ecografía abdominal: • Búsqueda de signos de colecistitis aguda: • Vesícula biliar distendida • Engrosamiento mural, mayor a 3mm. • Litiasis impactada infundíbulo • Murphy ecográfico +

8. Previo al procedimiento • Búsqueda de signos de colecistitis aguda: • Colecistitis alitiasica: • Patología frecuente en pacientes en UCI • Sepsis persistente de causa desconocida • Ausencia de exactitud en diagnostico no invasivo • 58% ecografía: hallazgos inespecíficos • Murphy ecográfico frecuentemente negativo • Artería cística ocupa >50% de pared vesicular • Engrosamiento pared, edema perivesicular, colecciones peri vesiculares,…( ascitis, hipoproteinemía, hepatitis,..) • 50% de aspiraciones falsos negativos (cultivo y Gram.): pacientes cubiertos con antiobioterapia de amplio espectro. • Colecistostomía percutánea en casos en los que se hayan excluido otras causas de sepsis y vesícula se encuentre tensa y distendida

9. Previo al procedimiento • En hígados cirróticos la vesícula puede estar en una posición ectópica y el colón anterior al hígado • Signos de perforación o bilioma que impliquen colocar un drenaje adicional • Buen acceso para la colocación del catéter. • 3) Valorar INR (>1.8), TPP, plaquetas

10. Previo al procedimiento • 4) No es necesario el uso profiláctico de atropina para reacción vasovagal, sólo en el caso de que se produzca • 5) Cobertura antibiótica de amplio espectro: • Dentro de las 3 primeras horas antes del procedimiento ( incremento de la tasa de infección si se superan estos tiempos). Preferible administración inmediatamente anterior a la realización de la técnica. • Gérmenes biliares relacionados con alta tasa de mortalidad. E. coli y clostridium ( 75 % de sepsis origen biliar). • Cefalosporinas de 3º generación: 1 g ceftriaxonaiv, continuar pauta hasta resolución del drenaje biliar. • Más activa contra bacterias gram -, anaerobios, enterococos que cefalosporinas de 1 y 2ª generación,menos efectiva frente a Gram-positivos, especialmente S. aureus. • Vida media larga • En caso de alergia, vancomicina 1gr iv.

11. técnica • Posición del paciente: • Decúbito supino • Monitorización de la punción control ecográfico: • Permite un control continuo de la punción, visualizando constantemente la vesícula biliar y el catéter. • Suele emplearse sonda convex, el transductor lineal de alta frecuencia a veces puede ser útil (vesícula ocupada parcialmente por litiasis) mejorando la calidad de imagen al disminuir el campo de visión.  • En pacientes obesos puede ser necesaria la monitorización mediante CT.       

12. técnica • Acceso: • 1) transperitoneal: • Directo • No atraviesa el hígado • Riesgo de que guía y catéter queden fuera de la vesícula (más en técnica Seldinger) • Puerta de entrada en la vesícula: fundus: móvil: dificultad para la punción • Colón transverso puede cubrir el fundus: perforación • Tracto puede ser dilatado fácilmente si se requiere para PCCI Fundus, móvil

13. técnica • 2) transhepático: • Puerta de entrada en vesícula: área desnuda: • Fija • Cara extraperitoneal • Localización supero-lateral fosa vesicular • Es de gran dificultad localizar el área desnuda mediante técnicas de imagen, por lo que el trayecto de la punción será vertical, asegurando paso a través del lóbulo hepático derecho (segmento V). • Menor riesgo de hemorragia • Menor riesgo de perforación y peritonitis biliar por taponamiento hepático. • En caso de perforación esta será extraperitoneal. • Mejor fijación del catéter • Retirada más precoz del catéter • No permite dilatación del trayecto previo a PCCI, riesgo de hemorragia Área desnuda, fija

14. técnica • 2 técnicas: • Seldinger y trocar punción directa: • Recomendaciones: • Pacientes UCI: trocar • Pacientes que pueden llegar al servicio de rayos: seldinger/ trocar

15. técnica

16. técnica • 1) Seldinger técnica: • Control ecográfico y fluoroscópico • Inadecuado en pacientes en UCI o encamados • Localización vesícula mediante eco • Punción aguja de micropunción de 22 G, comprobación de situación por opacificación de la vesícula mediante la introducción de contraste diluido (control fluoroscópico) o aspiración. • Paso de guía de 0.018 inch a través de aguja. Paso de dilatador coaxial de 5 Fr sobre guía. Sobre éste, introducción de guía de 0.035-inch con extremo en “J”. Empleo de dilatadores sucesivos 7 -9 Fr, colocando finalmente catéter pig-tailmultiperforado de 8 FR. • Implica mayor manipulación de la pared vesicular dañada, y por tanto mayor riesgo de perforación vesicular y peritonitis biliar.

17. técnica • 2)Trocar de punción única: • Preferible • Catéter coaxial con fiador y aguja de calibre progresivo • 7-9F • Acceso directo, limpio, de un solo trayecto • Incisión cutánea amplia • Control en tiempo real para evitar daños durante el avance del catéter.

18. técnica • 2) trocar punción única: • Útil para pacientes que no pueden acceder al servicio de radiodiagnóstico • Bajo control ecográfico • Anestesia local: lidocaina 2% • Incisión con bisturí (ojal) • Ampliación del ojal con mosquito

19. técnica • 2) trocar punción única: • Inserción de aguja de 22Gr en interior vesícula • Aspiración de bilis confirma localización

20. técnica • 2) trocar punción única: • Introducción de catéter “pig-tail “, flexible multiperforado de 8 Fr con tutor metálico • Importante: empuje rápido del catéter dentro de la vesícula • Ante barro espeso, en ocasiones es necesario emplear un catéter de mayor calibre.

21. técnica • 2) trocar técnica: • Confirmar situación por aspiración o eco o fluoroscopia • Retirada del tutor • Enrollar la punta del “pig-tail” ( mecanismo de fijación) • Comprobación mediante aspiración • Se sutura el catéter a la piel con monofilamento de 3-0 • Conectar tubo de drenaje a bolsa de recolección por gravedad • Enviar bilis para tinción de Gram., cultivos y recuento celular

23. técnica

24. Resultados de la técnica • 100% de éxito en manos expertas • Colecistitis litiásica: medida temporal hasta la cirugía • Colecistitis alitiásica: medida curativa, no necesidad de cirugía posterior • 24-48 horas, normalización de : • Temperatura corporal • Recuento celular, serie blanca • Reducción de la dependencia del soporte vasopresor

25. Cuidados del catéter • Se debe lavar con suero salino el catéter 2 o 3 veces al día (cada 8 o 12 horas): • barro biliar tiende a atascar el catéter. • Comprobar diariamente que no se han producido torceduras, codos, desplazamientos o salida del catéter. • Registro de debito cada 8 horas: • Descensos bruscos: sugieren obstrucción, oclusión o salida del tubo. • Grandes debitos implican pérdidas importantes electrolíticas, que deben ser repuestas

26. Retirada del catéter • Se deben esperar entre 2 y 4 semanas a la maduración de trayecto, evitando posible fuga biliar y consecutiva peritonitis • Deben haber cedido los síntomas de colecistitis aguda y la situación clínica del paciente debe ser adecuada

27. Retirada del catéter • Previa a retirada realizar una colecistostografía, para evaluación de : • Permeabilidad del cístico, colédoco y vesícula biliar: • Cístico no permeable: litiasis impactada, no puede retirarse el catéter • Colédoco no permeable. Eliminación de litiasis mediante ERCP • Litiasis vesiculares. Colecistolitotomía percutánea o cirugía. • Maduración del tracto bilio-cutáneo: • Tracto maduro: el contraste dibujara la luz del mismo • Tracto inmaduro: fuga de contraste a cavidad peritoneal, se debe esperar de 1 a 2 semanas para la cicatrización del trayecto.

28. Retirada del catéter • Técnica: • El catéter se retira sobre guía metálica • Colecistostografía: • Permeabilidad biliar, no fuga de contraste: retirada • No permeabilidad y /o fuga de contraste: reposición de catéter sobre guía

29. Complicaciones • Hemorragia: más frecuente: • Lesiones en arteria hepática, venas suprahepáticas o porta • Puede ser necesaria la embolización mediante catéter o cirugía. • Reacciones vagales • Desplazamiento del catéter • Sepsis • Peritonitis biliar • Perforación asa digestiva • Neumotórax • Infecciones de puerta

30. Complicaciones • Fugas biliares: • tras retirada o desplazamiento del catéter • 4horas,dolor abdominal. Signos de peritonismo. Alteración estado hemodinámico • Paso de contraste a peritoneo • Biliomas: 30 primeros días • Identificación de colecciones x TC o US • Clasificación x Society of InterventionalRadiology: • Fugas mayores: 3%, requieren cx, otro procedimiento intervencionista, larga estancia hospitalaria, ingreso en UCI • Fugas menores: 3%,no • Tratamiento de biliomas y fugas biliares: • Colecistostomía percutánea • Drenaje de absceso

31. Conclusiones • La colecistostomía percutánea constituye una alternativa terapéutica en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Comparativamente a la cirugía muestra una menor incidencia de complicaciones, de aproximadamente un 0.8% frente a un 28%. • El empleo de la ecografía, como guía de imagen, es de gran utilidad y proporciona alta seguridad al procedimiento, permitiendo el control a tiempo real de la punción, así como la observación directa del catéter y el órgano diana.

32. bibliografía • Chopra S, Dodd  D , Mumbower A L et als. Treatment of Acute Cholecystitis in Non–Critically Ill Patients at High Surgical Risk: Comparison of Clinical Outcomes After Gallbladder Aspiration and After Percutaneous Cholecystostomy. AJR:2001176, 1025-1031. 2) Sparkman RS. Bobbs centennial: the first cholecystostomy. Surgery 1967;61:965–971 3) Volgelzang RL, Nemcek AA Jr. Percutaneous cholecystostomy: diagnostic and therapeutic efficacy.Radiology 1988 ;168:29–34  4) Werbel GB, Nahrwold DL, Joehl RJ, Volgelzang RL, Rege RV. Percutaneous cholecystostomy in the diagnosis and treatment of acute cholecystitis in the high-risk patient. Arch Surg 1989 ;124: 782–786  5) McGahan JP, Lindfors KK. Percutaneous cholecystostomy: an alternative to surgical cholecystostomy for acute cholecystitis. Radiology 1989 173:481–485 6) Lee MJ, Saini S, Brink JA, et al. Treatment of critically ill patients with sepsis of unknown cause: value of percutaneous cholecystostomy. AJR 991 156:1163–1166  7) Browning PD, McGahan JP, Gerscovich EO. Percutaneous cholecystostomy for suspected acute cholecystitis in the hospitalized patient.J Vasc Inter. Radiol 1993;4:531–538 8) Lo LD, Vogelzang RL, Braun MA, Nemcek AA Jr. Percutaneous cholecystostomy for the diagnosis and treatment of acute calculous and acalculous  cholecystitis. J Vasc Interv Radiol1995;6:629–634  9) England RE, McDermott VG, Smith TP, Suhocki PV, Payne CS, Newman GE. Percutaneous cholecystostomy: who responds?AJR 1997;168: 1247–1251