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EPOC

EPOC. Luis Fernando Giraldo C. M.D. Medicina Interna - Neumología Clínica Universitaria Teletón Universidad de La Sabana. Definición. EPOC

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  1. EPOC Luis Fernando Giraldo C. M.D. Medicina Interna - Neumología Clínica Universitaria Teletón Universidad de La Sabana

  2. Definición • EPOC • Enfermedad crónica de las vías aéreas, prevenible y tratable, caracterizada por la obstrucción irreversible y lentamente progresiva al flujo del aire. En algunos pacientes puede ser parcialmente reversible. • Usualmente cursa con una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas o gases. • Produce efectos extrapulmonares, que contribuyen a la severidad de la enfermedad. • Usualmente coexisten: bronquitis crónica, enfisema. World Health Organization, et al. GOLD 2007

  3. Definición • Bronquitis crónica: • Episodios de tos con expectoración casi todos los días durante por lo menos 3 meses en dos o más años consecutivos. • Habiendo descartado otras causas de tos crónica con expectoración (infecciones pulmonares crónicas -TBC-, asma, tumores, bronquiectasias, sinusitis crónica).

  4. Definición • Enfisema: destrucción de los septos alveolares con atrapamiento aéreo.

  5. EPOC • Afecta a un 4% de la población mundial. • En Colombia: 9% de los mayores de 40 años (1). • Ocupa el cuarto lugar en el mundo como causa de mortalidad • Se espera un incremento en la prevalencia y mortalidad de la misma en las próximas décadas: • Por las razones ya vistas y por la disminución en la mortalidad por otras enfermedades (2, 3). • Caballero A, et al. Acta Med Colomb 2004;29 (3,supl):265 • National Heart Lung and Blood Institute. 2000. • World Health Organization G. 2000.

  6. EPOC en Colombia • Las estadísticas nacionales colocan al EPOC en el cuarto lugar entre las causas de mortalidad, con una tasa de 24/00.000 (6) • Ocupa el octavo lugar de los AVISA de personas entre 45 y 59 años y el segundo lugar de los AVISA de la población mayor de 59 años (7) 6. DANE Registro de Defunciones 2003. 7. Ministerio de Salud República de Colombia. 1996.

  7. EPOC • Cobra cada día más valor como causa de discapacidad: • pasó de ocupar el puesto doce en los AVISA (Años de Vida Saludable Perdidos) en 1990 al décimo lugar en el año 2000 (1). • se proyecta que en el 2020 estará en el quinto lugar (2). 1. National Heart Lung and Blood Institute. 2000. 2. Pauwels R, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76.

  8. Epidemiología - F. de riesgo • Tabaquismo, hombres vs mujeres. • Humo de leña. • Exposición ocupacional (cadmio, sílice). • Contaminación ambiental (SO2, otras partículas). World Health Organization, et al. GOLD 2007

  9. N Engl J Med 2000 343: 269-280

  10. N Engl J Med 2000 343: 269-280 PPL PA Espiración forzada PIP

  11. Bronquitis crónica • No todos los pacientes con bronquitis crónica desarrollan una obstrucción de la vía aérea clínicamente significativa. • Rara vez no hay exposición a un factor de riesgo. • Cuantificación del tabaquismo: (# paquetes diarios) X (# años fumando)

  12. Enfisema • Agrandamiento del espacio aéreo terminal por destrucción de los septos alveolares. • En el enfisema puro las vías aéreas de conducción están normales. • La destrucción de los septos alveolares lleva a un aumento de la distensibilidad.

  13. Fisiopatología • El atrapamiento aéreo lleva a que la relación longitud-tensión de los músculos de la respiración sea menos favorable. • El EPOC genera alteraciones en la relación V/Q ya que no compromete el pulmón uniformemente. • Áreas con relación V/Q alta aumentan el espacio muerto y el trabajo respiratorio.

  14. Fisiopatología • Áreas con relación V/Q baja producen hipoxia arterial. • El trabajo ventilatorio se hace tan intenso que el paciente comienza a hipoventilar, a retener CO2 y a tener hipoxemia. • La destrucción del lecho capilar pulmonar y la hipoxemia finalmente llevan a hipertensión pulmonar y cor pulmonale (falla ventricular derecha).

  15. Manifestaciones clínicas: • Bronquitis crónica: • Tos crónica • Hipoxia temprana. • Hipertensión pulmonar y cor pulmonale más temprano. • Enfisema puro: • Disnea importante • Gases arteriales y tensión arterial pulmonar casi normales hasta llegar a etapa avanzada.

  16. Diagnóstico - Examen Físico • Tórax en tonel. • Enfisematosos pierden peso en etapas avanzadas. • Taquipnea. • Uso de músculos accesorios. • Hiperemia conjuntival. • Cianosis central.

  17. Diagnóstico - Examen Físico • Disminución de la movilidad diafragmática (menor de 2 cm). • Hiperresonancia a la percusión. • Prolongación del tiempo espiratorio. • Espiración forzada. • Sibilancias, roncus.

  18. Diagnóstico - Examen Físico • Disminución de los ruidos cardíacos y respiratorios. • Acentuación del P2. • Signos de falla cardíaca derecha. • Puede haber signos clínicos mínimos ó inexistentes.

  19. CPT CV Pruebas de función pulmonar V VRI CIM VC VRE CFR VR T

  20. Espirometría • Disminución del VEF1. • Disminución de la relación VEF1/CVF (<70%)(parámetro más importante para diagnóstico de obstrucción). • Cuando aumenta mucho el VR se disminuye la CVF. • Curva flujo volumen con patrón obstructivo.

  21. Curva flujo-volumen Espirometría normal Espirometría en EPOC Tomado de:www.priory.com/cmol/ diagnosi.htm

  22. Radiografía • RxT rutinaria es poco sensible. • Signos de atrapamiento aéreo.

  23. Tomado de: www.spiderspun.net/ xray.htm

  24. Otras PFP DLCO Disminuye en el enfisema. Si VEF1 menor del 40% no es interpretable y no ayuda a la diferenciación. Distensibilidad aumentada en el enfisema Gases arteriales. EKG Ergoespirometría

  25. Otros Hb-Hto. Oximetría nocturna o polisomnografía. Niveles de alfa-1-antitripsina. TACAR (HRCT) y densitometría por TAC de tórax.

  26. Diagnóstico diferencial Tuberculosis (BK seriado de esputo). Asma. Falla cardíaca (asma cardíaca). Bronquiectasias. Carcinoma broncogénico y otros tumores de la vía aérea.

  27. Clasificación de la severidad del EPOC World Health Organization, et al. GOLD 2007

  28. Broncodilatadores:b-2 agonistas de corta y larga acción, anticolinérgicos de corta y larga acción, metilxantinas de liberación prolongada. GOLD 2007

  29. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN • Aumentar dosis de b2-agonista + ipratropio o MCNB. • Prednisolona 40 mg/d por 10-14 d (puede usarse corticoide inhalado a dosis alta, pero costoso). • Antibióticos si expectoración purulenta. • Oxigeno a bajo flujo (control de gases a los 30min). • Aminofilina IV (ajustar dosis si anciano, hepatopatía, ICC). • Soporte ventilatorio (no invasivo ó invasivo) cuando esté indicado.

  30. Tratamiento O2 continuo - SCN (altitud mayor de 1600m) • O2 continuo (más de 15 hrs) a 1-2 L/min: • PaO2 en reposo < 45 mmHg o sat. < 78% • PaO2 < 50 o sat.< 78% con Indicadores de cor pulmonale: • Edema en MsIs. • P pulmonar en el EKG (mayor de 3 mm en II, III, AVF) • Ecocardiograma. • Policitemia (hematocrito > 56%)

  31. Tratamiento - EPOC - SCN (altitud mayor de 1600m) • O2 no continuo a 1-2 L/min : • Ejercicio:PaO2< 45 o sat < 78% con ejercicio leve. • Durante el sueño: PaO2< 45 o sat < 78% con complicaciones asociadas como HTP, somnolencia diurna y arritmias cardíacas.

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