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Francesco Angelico Dipartimento di Medicina Sperimentale

I fattori di rischio Il rischio cardiovascolare globale Le linee guida per la prevenzione cardiovascolare. Francesco Angelico Dipartimento di Medicina Sperimentale Day-Servce di Medicina Interna e Malattie Metaboliche CCLB. Caso clinico. Impiegato di 58 anni Indice di massa corporea: 27.5

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Presentation Transcript

  1. I fattori di rischioIl rischio cardiovascolare globaleLe linee guida per la prevenzione cardiovascolare Francesco Angelico Dipartimento di Medicina Sperimentale Day-Servce di Medicina Interna e Malattie Metaboliche CCLB

  2. Caso clinico • Impiegato di 58 anni • Indice di massa corporea: 27.5 • Circonferenza vita: 105 cm • PA: 135/84 • Fumo: 15 sigarette • Colesterolo totale: 225 mg • Colesterolo HDL: 46 mg • Trigliceridi: 180 mg • Glicemia: 112 mg • Familiarità positiva per diabete nella madre • Familiarità positiva per IM a 60 anni nel padre

  3. EPIDEMIOLOGIA CARDIOVASCOLARE

  4. Identificazione dei possibili fattori di rischio Studi trasversali Studi longitudinali Definizione dei fattori di rischio (ruolo causale) Dimostrazione della reversibilità del rischio Trials clinici controllati Indicazioni per la prevenzione nella medicina pratica Linee Guida

  5. NON MODIFICABILI Età Sesso maschile Storia familiare MODIFICABILI Colesterolemia Pressione arteriosa Fumo Peso corporeo Diabete Fattori di rischio cardiovascolare

  6. FATTORI DI RISCHIO DELL’ATEROSCLEROSI

  7. Percentuale di calorie da grassi saturiSeven Countries Study

  8. Percentuale di soggetti con colesterolemia >250 mgSeven Countries Study

  9. Incidenza/10.000 di cardiopatia coronarica in 5 anniSeven Countries Study

  10. Rischio relativo di un primo infarto miocardico, nel corso di 25 anni, in uomini di età iniziale 40-59 anni, a parità degli altri fattori di rischio (7C-Study-Italia)

  11. Rischio di CHD in 14 anni e colesterolemiaThe Framingham Study

  12. Rischio di CHD e colesterolemia in 356.222 soggetti screenati nel Multiple Risk Factor Intervention Trial

  13. Aggregazione di fattori di rischio Men Women Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.

  14. Mortalità (x1000) per cardiopatia ischemica in soggetti non fumatori. MRFIT. IL RISCHIO GLOBALE

  15. Mortalità (x1000) per cardiopatia ischemica in soggetti fumatori. MRFIT. IL RISCHIO GLOBALE

  16. Priorità per la prevenzione cardiovascolare • PREVEZIONE PRIMARIA Soggetti asintomatici con elevato rischio di sviluppare le manifestazioni cliniche dell’arteriosclerosi • PREVENZIONE SECONDARIA Pazienti con manifestazioni cliniche di arteriosclerosi coronarica, cerebrovascolare e periferica

  17. Categorie di pazienti a rischio di eventi cardiovascolari Post infarto/Angina Prevenzione secondaria Altre manifestazioni di arterioslerosi Arteriosclerosi subclinica Prevenzione primaria Fattori di rischio multipli Basso rischio

  18. Nell’era della medicina basata sulle evidenze, i trials clinici controllati sono indispensabili per potere introdurre una nuova terapia nella pratica clinica. Senza i risultati di un trial clinico il medico non è in grado di potere fornire una terapia adeguata al suo paziente

  19. TRIALS DI PREVENZIONE PRIMARIA

  20. Finnish Mental Hospitals Study • Due ospedali psichiatrici di Helsinki • Trial di intervento dietetico con cross-over dopo sei anni • Trattatamento: dieta con basso contenuto in colesterolo ed elevato rapporto polinsaturi/saturi RISULTATO PRINCIPALE • Diminuzione significativa degli eventi ECG maggiori e delle morti per infarto miocardico • Assenza di eccesso di mortalità non-cardiovascolare

  21. WHO European Collaborative TrialBelgio, Italia, Gran Bretagna, Polonia, Spagna • 80 comunità lavorative randomizzate a controllo o a trattamento multifattoriale (60.881 uomini di età 40-59) • Intervento su dieta, colesterolo, trigliceridi, pressione, sedentarietà, obesità, fumo della durata di 6 anni RISULTATO PRINCIPALE • Riduzione dell’infarto fatale del 6.9%, dell’infarto non-fatale del 14.8% e della mortalità generale del 5.3% • Notevole differenze dei risultati tra i Centri partecipanti • Basso controllo dei fattori di rischio in Gran Bretagna e Polonia

  22. Los Angeles Veterans Administration StudyPrevenzione primaria con la dieta ricca in polinsaturi • 846 soggetti ospedalizzati seguiti per 7 anni • Trattati: dieta con ridotto colesterolo e P/S=2 • Controlli: dieta normocolesterolemica con P/S=0.9 RISULTATO PRINCIPALE • Colesterolo totale -13% • Mortalità coronarica -31 • Risultati migliori nei soggetti più giovani • Aumento della mortalità non -cardiovascolare (cancro) nel gruppo trattato

  23. Multiple Risk Factor Intervention Trial • 12.866 uomini ad alto rischio sulla base della pressione, colesterolemia e fumo • Trattati: intervento multifattoriale attivo ( “special care”) • Controlli: “usual care” presso i medici di famiglia RISULTATO PRINCIPALE • Mortalità per infarto ridotta del 7% nei trattati rispetto ai controlli • Significativa riduzione dei fattori di rischio nel gruppo di controllo • Elevata mortalità tra i soggetti ipertesi con anomalie ECG nel gruppo a trattamento (effetto avverso dei farmaci antipertensivi?)

  24. PREVENZIONE PRIMARIA pravastatina New England Journal of Medicine 1995; 333:1301-7

  25. West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOP)Prevenzione primaria con Pravastatina • 6.595 soggetti ipercolesterolemici esenti da storia di infarto miocardico (LDL-C >155mg/dl) • Trattatamento: pravastatina 40 mg o placebo • Follow-up medio di 4.9 anni RISULTATO PRINCIPALE • Colesterolo totale - 20 % • Colesterolo LDL - 26% Colesterolo HDL + 5% • Rischio di infarto fatale o non fatale - 31.0%

  26. West of Scotland Coronary Prevention StudyWOSCOPPrevenzione primaria con Pravastatina

  27. 4S Scandinavian Simvastatin Survival Study GroupThe Lancet 1994; 344: 1383-1389 PREVENZIONE SECONDARIA simvastatina Scandinavian Simvastatin Survival Study

  28. ALLHAT Major Outcomes in Moderately Hypercholesterolemic, Hypertensive Patients Randomized to Pravastatin vs Usual Care* U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health The ALLHAT Collaborative Research Group Sponsored by the National Heart, Lung, and BIood Institute (NHLBI) National Heart, Lung, and Blood Institute *JAMA, December 18, 2002 – Vol. 288, No. 23, pp 2998 - 3007

  29. hps Heart Protection Study American Heart AssociationScientific Sessions Anaheim, 13 Novembre 2001 The Lancet, 360: 7-22; 2002

  30. La piramide dell’evidenza Trials clinici con statine in popolazioni con differente rischio Colesterolo molto elevato con cardiopatia o infarto 4S Colesterolo moderatamente elevato in soggetti ad alto rischio di cardiopatia o infarto PLAC I/II, KAPS, REGRESS Colesterolo normale con cardiopatia o infarto CARE WOSCOP Colesterolo alto con assenza di cardiopatia o infarto AFCAPS/TexCAPS Nessuna storia di cardiopatia o infarto, livelli medi di CT e C-LDL, ma C-HDL al di sotto dei valori medi

  31. Time evolution of NCEP guidelines ATP I ATP II ATP III 1970s 1988 1993 2001 • Framingham • MRFIT • LRC-CPPT • Coronary Drug Project • Helsinki Heart Study • CLAS (angio) • Angiographic Trials • (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS) • Meta-Analyses • (Holme, Rossouw) • 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, others

  32. Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines National Cholesterol Education Program

  33. ATP III: NUOVE LINEE GUIDA NCEPFocus sui fattori di rischio multipli • I pazienti diabetici non cardiopatici sono equiparati alla categoria di rischio dei pazienti cardiopatici • Utilizzo delle proiezioni di rischio assoluto cardiovascolare a 10 anni derivate dallo studio Framingham • I soggetti con fattori di rischio metabolici multipli (sindrome metabolica) sono candidati a cambiamenti terapeutici intensivi dello stile di vita Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  34. European Guidelines • European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Eur Heart J (Sept. 2003) 24, 1601-1610

  35. Le strategie per la prevenzione e il trattamento delle malattie cardiovascolari devono basarsi su valutazioni del rischio globale piuttosto che sul livello o la presenza di singoli fattori di rischio

  36. VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE FATTORI DI RISCHIO CLASSICI Età Sesso maschile LDL ↑ Ipertensione Fumo Diabete CARTE DEL RISCHIO Età Sesso Colesterolo totale Pressione arteriosa Fumo = RISCHIO CARDIO-VASCOLARE GLOBALE

  37. Carte per la definizione del rischio assoluto in 10 anni • Linee-guida US • Rischio assoluto di IM o CHD fatale >20% (endpoint coronarico composito) • Linee-guida Europee • Rischio assoluto di evento cardiovascolare fatale > 5% (ogni tipo di evento cardiovascolare fatale)

  38. NON DIABETICI UOMINI DONNE

  39. Colesterolo LDL • La riduzione del colesterolo LDL deve essere il primo obiettivo della terapia per la prevenzione degli eventi cardiovascolari

  40. Colesterolo-LDL = col. totale – (col.HDL + 1/5 trigliceridi) Quando il valore dei trigliceridi supera 400 mg/dl, la formula di Friedewald non è attendibile ed è pertanto necessario eseguire la determinazione del colesterolo LDL con metodiche di ultracentrifugazione

  41. Categoria di rischio CHD e equivalenti di rischio coronarico Multipli (2+) fattori di rischio Nessuno o 1 fattore di rischio LDL-C da raggiungere <100 <130 <160 Obiettivi di colesterolo-LDL nelle differenti categorie di rischio globale

  42. PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE • dal concetto di rischio cardiovascolareglobale • al concetto di rischio cardiometabolico globale

  43. Placebo Statina 30 20 Riduzione del rischio =24% (p<0.0001) Il 19.8% dei pazienti Trattati con statine hanno avuto un Evento cardiovascolare Maggiore in 5 anni. % Pazienti 10 0 0 1 2 3 4 5 6 Anni di follow-up Rischio cardiovascolare residuo nei pazientitrattati con statine The MRC/BHF Heart Protection Study Heart Protection Study Collaborative Group (2002)

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