Un contexte de contraintes financières accrues L’impact des contraintes économiques et financières sur les modalités de

1. Un contexte de contraintes financières accrues L’impact des contraintes économiques et financières sur les modalités de tarification Pire récession depuis l’après-guerre Composantes du système de protection sociale grandement mises à contribution Timide reprise économique encore fragile PIB 2009 : - 2.5% 2010 et 2011 : + 1.3% Déficit 2009 = 7.5% du PIB (144 milliards d’euros) Utilisation de politiques budgétaires massives de relance : blocage évité mais haut niveau de déficit et d’endettement. D’où un changement de cap et un paradoxe : volonté affichée de rigueur et priorité à la maîtrise des déficits et dettes publiques, à l’heure où les plans de relance et grand emprunt n’ont pas encore fait ressentir leurs effets. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

2. L’emploi tarde à repartir Destructions d’emplois massives en 2009. Seul le privé non marchand a créé des emplois. Lenteur de la reprise des créations d’emploi, attentisme des entreprises. Chômage : en hausse depuis 2008, 10% en 2010 (niveau de 1999). Pourtant, suppression de 25 000 emplois aidés prévue. Annonce du gel de l’indice de la fonction publique. 1er janvier 2010 : revalorisation du Smic seulement de +0.5%. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

3. Les finances de la Sécurité sociale dans le rouge(1/3) Déficit accru de 20 milliards d’euros en 2 ans 2010 : - 31 milliards → question du financement de la sécurité sociale (dette future et celle accumulée) à l’ordre du jour de cette rentrée sociale, et pas seulement sous l’angle de la réforme des retraites ! Pour l’Uniopss, notre système de protection sociale doit être consolidé, en cette période de crise qui frappe durement nos concitoyens. Les choix budgétaires ne doivent pas se faire au détriment des personnes fragiles. Cf lettre ouverte inter associative au 1er Ministre parue dans le Monde le 8 juin dernier. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

4. Les finances de la Sécurité sociale dans le rouge(2/3) • Toutes les branches ont creusé leur déficit : • Maladie : - 13 milliards (4 ans de réduction de la dette effacés) car effondrement des recettes + Ondam resserré (+ 2.9 % en 2011) - mise en œuvre mesures nouvelles LFSS conditionnée au strict respect de l’Ondam (chaque année, Ondam non respecté et publication tardive des textes d’application de la LFSS (20% en 2008)) - programmation pluriannuelle du taux d’évolution de l’Ondam Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

5. Les finances de la Sécurité sociale dans le rouge(3/3) • Vieillesse : - 9 milliards, décalage fort entre recettes et charges. Situation tout aussi dégradée pour le FSV (fonds solidarité vieillesse) • Famille (pourtant considérée comme structurellement excédentaire) : - 3.8 milliards en 2010 • Accidents du travail et maladies professionnelles : - 700 millions CNSA : pour la 1ère fois en déficit en 2009. Dépenses : réduction de sa participation au financement aux départements de l’APA et de la PCH + réduction du financement de la modernisation de l’aide à domicile Assurance chômage : - 4.1 milliards Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

6. Les dépenses sociales des départements en forte hausse(1/2) • Situation financière très délicate • Dépenses en hausse : + 6.3 % en 2009 • Recette en faible progression : + 1.6 % • Départements en difficulté : entre 10 et 30 • → Déjà des conséquences sur le terrain : recentrage sur les compétences obligatoires aux dépens de la prévention, gel des créations de places, baisse des financements alloués à certaines activités (insertion par ex), … • L’Uniopss milite pour : • le renforcement des ressources des collectivités locales, notamment au titre de la compensation des transferts de compétences • l’augmentation des ressources financières de la CNSA • un renforcement des mécanismes de péréquation financière Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

7. Les dépenses sociales des départements en forte hausse(2/2) • Aide aux personnes handicapées : • Montée en charge PCH : + 50% en 2009, +34% en 2010 • Charge nette allocations handicap pour les départements : +36% en 5 ans Aide aux personnes âgées : - Hausse dépenses hébergement • Forte hausse charge nette APA du fait de la baisse de l’apport de la CNSA → Financement des allocations handicap et personnes âgées = enjeu fort de politique publique Insertion : Dépenses RMI/RSA (dont API) en très forte hausse car le nombre d’allocataires RSA a augmenté de 30% • Aide sociale à l’enfance : • Ralentissement de la progression en 2009 et 2010 Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

8. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 L’explosion du déficit de l’Etat • Rappel : forte dégradation depuis 2008 • Déficit 2007 : 38,4 milliards d’euros • Déficit 2008 : 56,3 milliards • Déficit 2009 : 138 milliards d’euros • Déficit 2010 : ??? Le Gouvernement espère une contraction par la fin des dépenses de relance

9. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Evolutions de 2009 à 2010 • Les missions « Solidarité et insertion », « Santé » et « Logement » ont augmenté en 2009. • En revanche diminution des crédits pour la PJJ (protection judiciaire de la jeunesse) : • poursuite du recentrage des moyens sur les mesures judicaires (+12%) au détriment des mesures en faveur des mineurs en danger (-50%).

10. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 En conclusion(1/3): l’impossible équation budgétaire • Concilier politique de relance et rigueur. • La politique de relance ne doit pas masquer une action forte de maîtrise des dépenses courantes de l’Etat : déjà des conséquences et inquiétudes sur les activités des associations de solidarité. • Ex : baisse des contrats aidés, revalorisation AAH en 6 ans au lieu de 5 ans. • 10 millions d’euros d’économies sur niches fiscales et sociales : quels arbitrages ?

11. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 En conclusion(2/3): quel avenir et quelles priorités pour notre protection sociale ? • Les revalorisations salariales du secteur devraient être très serrées. • Conjonction crises de financement des différents acteurs de notre système de protection sociale, durablement affectés. • → Pb de finances publiques + in fine, question de l’effort social de la nation : comment le financer, avec quelles ressources, quel pilotage, quelles priorités ? • Mireille Elbaum : aucune véritable projection globale à moyen et long terme de l’évolution des financements, sous-estimation des prévisions de dépenses et surestimation des prévisions de réduction des déficits. • Au final, en l’absence de prévisions globales réalistes couvrant toutes les parties du système, le débat de fond sur l’avenir et les priorités de la protection sociale devient impossible et n’est pas tenu. Peut-être que la crise des finances publiques que nous traversons va nous y conduire ?

12. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 En conclusion(3/3): d’où des économies sur les ESMS… • Volonté affichée de rigueur et d’économies pour le secteur sanitaire, social et médico-social. • Cf budget pluriannuel de l’Etat 2011-2013 sur l’intervention des structures chargées de mettre en œuvre des politiques publiques sans être des opérateurs de l’Etat : « peut faire l’objet d’économies si les structures se réforment, offrant un service identique pour une charge moindre pour le contribuable. S’agissant, notamment, du secteur médico-social (dont les dépenses augmentent tendanciellement), les réformes proposées s’inscrivent dans une perspective générale d’alignement des coûts, pour les moins performants, au moins sur la moyenne des établissements. » • Donc des réformes du système de tarification et de financement dans ce sens…

13. La tarification sociale et médico-sociale : les réformes se précisent Des réformes de la tarification à l’œuvre depuis 2009 (LF et LFSS pour 2009, loi HPST, projets de textes) → transformation du mode de financement des ESMS. Fort impératif de maîtrise budgétaire. Objectif affiché par les pouvoirs publics : allouer les ressources de façon plus équitable. + performance, efficience Secteurs concernés : Ehpad, Ssiad, services d’aide à domicile, CHRS… Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

14. Réforme de la tarification • Nouvelle organisation du système de financement et des compétences en matière de tarification • Plusieurs dispositions de la réforme de la tarification, dont la tarification plafond • Des CPOM obligatoires pour certains gestionnaires • Rôle de l’Anap : projet Pilotage de la performance des ESMS • Appels à projet : éléments tarifaires Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

15. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Nouvelle organisation du système de financement • Autorités de tarification compétentes • ESMS financés par Etat ou Assurance maladie : - préfet de région : ordonnance du 23/02/10 leur a transféré pouvoirs de tarification jusqu’alors détenus par préfets de département mais disposition transitoire en 2010 : préfet de département au lieu du préfet de région • directeur de l’ARS • préfet de département • ARS et Conseil général pour ESMS à double tarification • préfet de région pour services tutélaires

16. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Nouvelle organisation du système de financement • Des modalités de gestion des enveloppes régionales par les ARS et des règles de gestion financière et comptable plus contraintes • Ajuster la dotation régionale au + près des prévisions d’exécution (car existence de crédits non employés). • Suppression définitive des crédits libres d’emploi et suppression temporaire des crédits gagés par des projets en attente d’installation et ne devant pas donner lieu à utilisation en 2010. • CNR : disparition de leur octroi pour financer les dépassements budgétaires. Devront faire l’objet d’une «gestion rigoureuse et encadrée» : priorité au financement de places nouvelles, interdiction de financer des mesures pérennes,…

17. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 CNSA • Nouvelle mission de la CNSA : • Réaliser une étude relative à l’analyse des différents coûts de revient et tarifs des ESMS, sur la base des données qu’ils lui transmettent Permanence de la sous-consommation des crédits 1er budget déficitaire

18. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Réforme de la tarification : d’une logique ascendante à une logique descendante Avant Bientôt Tarif Activité prévue Budget proposé Recettes prévisionnelles + tarif plafond Charges prévisionnelles, dépenses nécessaires à l’accomplissement des missions de la structure Budget (EPRD) • tarifs plafonds opposables fixés par arrêtés et répartis en enveloppes régionales • sur la base de la notification du tarif/de l’enveloppe allouée et dans les limites de celles-ci, le gestionnaire bâtit son EPRD • procédure contradictoire • publication arrêtés de tarification • éventuels recours

19. Réformes de la tarification en cours (1/2) Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

20. Réformes de la tarification en cours (2/2) Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10

21. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Réforme de la tarification :dispositions • Tarification plafond-convergence tarifaire : pour les Fam et Samsah, les Ehpad (nouvel arrêté prévu en 2010) et les Esat • Disparition de la procédure contradictoire dans certains cas • Introduction de l’EPRD • - Fin du mécanisme de reprise du résultat • - Fin de l’opposabilité financière des conventions collectives pour les Ehpad – à venir pour les autres ESMS ?

22. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Construction du BP 2011 • A priori pas de changement de « système » pour le BP 2011, sauf peut-être pour les Ehpad ? • + tarifs plafonds Ehpad (soins) et Esat • Indicateurs médico-socio-économiques et tableaux de bord nationaux : quel avenir ? • Evolution des charges de personnel et autres (circulaire budgétaire PA-PH) : 1.2 % • Circulaire budgétaire Esat : progression de 0.8% de la masse salariale – évolution des dotations suivant situation Esat (sous CPOM, au-dessus ou non tarifs plafonds)

23. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Contentieux de la tarification : un avenir incertain des juridictions spécialisées Incertitudes sur leur avenir surtout face au volume décroissant de recours. Les évolutions réglementaires semblent avoir un effet dissuasif, même si elles n’empêchent pas la contestation du tarif (CPOM, pas encore de tarification “à l’acte”…). 2 scenarii : soit retour à une seule juridiction nationale spécialisée, soit transfert aux tribunaux administratifs de droit commun. En tout cas, il existe une jurisprudence équilibrée qui pourra servir de référence qu’elle que soit l’organisation future + contrôle du juge efficace, avec recherche au cas par cas de la réalité des besoins des établissements.

24. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Des CPOM obligatoires pour certains gestionnaires CPOM obligatoires pour les ESMS relevant de la compétence tarifaire exclusive du DG de l’ARS ou du préfet de région quand ils atteignent ensemble un seuil de taille et de produits de la tarification. Parution du décret fixant les seuils annoncés pour le 1er semestre 2010 ! Pas de crédits spécifiques d’aide à la contractualisation en2010.

25. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Anap : projet pilotage de la performance dans les ESMS Objectif : définir un modèle de pilotage de la performance dans les ESMS. Projet démarré fin 2009. Définir les pré-requis nécessaires à la mise en place d’un outil de pilotage de la performance et de ses outils. Selon 4 dimensions de la stratégie d’un ESMS : • Activités et clients • Efficience/finance • Organisation et ressources • Apprentissage organisationnel et développement Analyse d’indicateurs clés pour chaque dimension pour : appréhender la performance de l’ESMS, comparer l’ESMS, mettre en exergue les leviers d’action. Où en est-on aujourd’hui ? Il faut : approfondir les enjeux de ce chantier, définir les attentes et le rôle de chacun des acteurs, étudier le mode de collecte et de traitement des données, débattre des référentiels “partagés”, construire et choisir des indicateurs pertinents, mener une pré-expérimentation, accompagner le processus, conserver une démarche ascendante, etc.

26. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Appels à projets : éléments tarifaires Le cahier des charges doit obligatoirement contenir les rubriques suivantes : - Coûts ou fourchettes de coûts de fonctionnement prévisionnels • Modalités de financement • Montant prévisionnel des dépenses restant à la charge des usagers Documents de réponse du candidat : Concernant sa candidature : • Copie de la dernière certification aux comptes s’il y est tenu • Éléments descriptifs de son activité dans le domaine social et médico-social et de la situation financière de cette activité Concernant le projet : état descriptif des principales caractéristiques du projet, dont le contenu minimal est fixé par arrêté, comportant notamment un bilan financier, un plan de financement et un budget prévisionnel.

27. Journée de rentrée sociale – Uriopss Pacac – 10/09/10 Conclusion • Des finances publiques très tendues et contraintes. • Des marges de manœuvre de + en + réduites sur le terrain. • Un bouleversement profond de la logique budgétaire et tarifaire à l’œuvre et une remise en cause profonde de ses fondements : réformes en construction, mise en œuvre progressive avec de 1ères applications fin 2010 et campagne budgétaire 2011. • → quelle position des associations de solidarité et de leurs représentants ? • En tout cas, une nécessaire mobilisation collective et politique !