ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE : PRISE EN CHARGE

1. ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE : PRISE EN CHARGE Dr F RADAT UTDC, CHU Bordeaux, FRANCE

2. Douleur chronique : traitements • Contrôle du contre transfert • Mise en doute des compétences du médecin • Menaces de poursuites • Confrontation à l’échec • Approche contextuelle : familial, social, affectif • Voir la famille si possible • Travailler avec l’assistante sociale • Privilégier une approche intégratives • Médicaments + psychothérapies concomittant ou succésivement

3. Douleur chronique : traitements • Avant de proposer une psychothérapie spécifique • Travail sur la reconnaissance de la dimension psychique de la douleur • Psychothérapie de soutien : • accompagnement, • encouragement à la verbalisation, • Favoriser les comportements actifs

4. Douleur chronique : traitements non médicamenteux de la dimension psychique • Relaxation • Thérapies comportementales et cognitives • Hypnose • Psychothérapies d’inspiration analytique

5. LES RELAXATIONS DEFINITION : thérapie d ’apprentissage du contrôle volontaire du tonus musculaire

6. Principes Perception d ’une menace Émotion : peur, anxiété Émotion : calme Réaction physiologique d ’alerte Augmentation du tonus musculaire Relaxation musculaire sensation d ’étouffement fatigue tr.concentration, tr. de la mémoire douleurs

7. Rôle des aspects relationnels • Collaboration thérapeutique • Suggestion • Imitation

8. DIFFÉRENTS TYPES DE RELAXATION • Relaxation progressive de Jacobson • Training autogène de Schultz • Relaxation dynamique-Sophrologie • Méthode psychotonique, Ajuriaguerra, Durand de Bousinguen, Sapir …et le yoga, la méditation transcendantale ...

9. TECHNIQUES-GÉNÉRALITÉS • Environnement calme, à l ’abris des sources de stimulation • Position confortable, ne provoquant pas de tension musculaire • Focalisation de l ’attention sur un stimulus déterminé (gr. musc., formule ésotérique…) • Passivité, abandon volontaire

10. TECHNIQUE : LA RELAXATION PROGRESSIVE DE JACOBSON • Issue d ’observations physiologiques • Contraction/décontraction progressive des différents groupes musculaires • Inspiration = contraction Expiration = relâchement • En fin de séance utilisation d ’images mentales et commentaires des émotions

11. TECHNIQUE : TRAINING AUTOGÈNE DE SCHULTZ • Issue de l ’hypnose • Concentration sur la sensation de pesanteur de chaque groupe musculaire • Idem pour sensation de chaleur • Idem pour battements cardiaques et respiration • En fin de séances images mentales et commentaires

12. TECHNIQUES-SUITE • Exercices quotidiens à domicile à l ’aide de casettes enregistrées puis seul • Pratique de « mini-relaxations » en situation diverses • Relaxation préventive avant les situations de stress

13. INDICATIONS Le plus souvent en complément d ’une autre thérapie, médicamenteuse ou psychothérapique • Gestion du stress quotidien • Douleur • Troubles de l ’endormissement • Anxiété à forte composante physique : • Neurovégétative • Impulsivité • Sevrage (en particulier BZD.) • Troubles anxieux : T.P., Phobies, P.T.S.D., T.O.C. • Douleurs chroniques,céphalées de tension • Accouchement sans douleur • H.T.A., asthme ...

14. C.I., CAUSES D ’ÉCHEC • Psychoses, état délirant, mélancolie • Appréhension de la perte de contrôle • Appréhension de l ’échec • Perfectionnisme, ritualisation de la relaxation • Crispation sur des pensées parasites • Toux, douleur !

15. MESURE DE L ’EFFICACITÉ • Permet le « feed-back » • Mesure de la composante • physique • Indices physiologiques • Subjectifs • Émotionnelle • Mesures répétées • Pendant la séance • Entre les séances

16. CONCLUSION • Méthode thérapeutique essentiellement complémentaire • Techniques très nombreuses • Indications très larges • Formation spécifique nécessaire

17. PRISES EN CHARGE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE

18. Style collaboratif • Expliquer, comprendre • Auto - observation (quotidienne, écrite, quantifiée).

19. Prise en charge cognitivo comportementale • État des lieux : l’analyse fonctionnelle • Auto-observation quotidienne du patient • Mise en évidence : • Des émotions pathologiques (anxiété, dépression, colère) • Des pensées dysfonctionnelles (idées d’impuissance, sentiment de rejet, croyances étiologiques erronées, toute puissance du médicament…) • Des comportements dysfonctionnels (comportements de maladie, passifs, abus d’antalgiques…) • Des interactions dysfonctionnelles avec l’environnement

20. Analyse fonctionnelle : en cas de douleur remplir le tableau

21. Exemples d’émotion • Tristesse • Désespoir • Pessimisme • Nervosité • Anxiété • Peur • Colère • Ecoeurement • Plaisir • Joie • Tranquillité

22. Exemple de cognitions dysfonctionnelles • Je ne suis pas pris au sérieux • On se moque de moi • J’ennuie tout le monde • Je ne peux qu’être rejeté • J’ai sûrement quelque chose de très grave • Personne ne peux m’aider • Je ne peux rien faire • Tout le monde devrait me comprendre • Personne ne me comprend • Je suis complètement impuissant

23. Les stratégies de contrôle de la douleur • Émotionnelles • Question du stress • La relaxation +/- contrôle respiratoire • Cognitives • Détournement d’attention • Imagerie mentale dirigée • Réinterprétation * de la douleur * des pensées liées à la douleur • Comportementale • Reprise des activités planifiées • Renforcer les interactions sociales

24. HYPNOSE THÉRAPEUTIQUE

25. STADES DE L ’ HYPNOSE • Hypo-hypnose : correspond à un état de relaxation • État hypnoïde : ressemble à l ’endormissement ; sensation de lourdeur et de chaleur, ralentissement des rythmes respiratoires et cardiaques, pas de perte de conscience, suffisant pour l ’hypnose médicale • Hypnose profonde : perte des repères spatio-temporaux ; 4 niveaux

26. DÉFINITION DE LA SUGGESTION THÉRAPEUTIQUE • Énoncé simple, concis, au temps présent, assertif voir péremptoire • Doit s ’inspirer des formulations employées par le patient lui-même • Articulé d ’une voix monotone mais ferme • Répétée de façon mécanique • Introduite lorsque le patient répond bien aux « manœuvres » • Commentée par le patient après la séance

27. DÉROULEMENT D ’UNE SÉANCE • Phase d ’induction(visuelle, rapide : qqes. sec. à 5mn, suivie de pseudo-suggestions, puis fermeture des yeux) • Phase de manœuvres(consolide l ’état hypnotique, suggestions physiques type bras lourd impossible à lever ou bras léger qui se lève) • Phase thérapeutique(d ’abord suggestions générales agréables puis suggestions thérapeutiques) • Phase de réveil(progressive, « scandée d ’un ton ferme qui tranche) • 10 /12 séances assez rapprochées : 1/semaine à 1/jour DÉROULEMENT D ’UNE CURE

28. INDICATIONS • Conversions hystériques • Manifestations somatiques de l ’anxiété • Troubles sexuels • Douleurs • Dépendances aux substances • Anesthésiologie • États psychotiques • États déficitaires • Troubles graves de la personnalité (cluster B) CONTRE-INDICATIONS

29. THERAPIES D4INSPIRATION ANALYTIQUE

30. Se réfère à la théorie Freudienne du psychisme • La consigne donnée à l’analysant est d’associer librement • Travail de l’analyste à l’aide du développement de la névrose de transfert • Névrose de transfert contrôlée par conditions pratiques de mise en œuvre différentes de celles de l’analyse

31. ANALYSE 3 à 4 séances par semaines Patients allongé PSYCHOTHERAPIE D’INSPIRATION ANALYTIQUE 1 séance par semaine ou tous les 15 jours Patient en face à face

32. Dans tous les cas • Silence du thérapeute permet : • L’attention flottante • De laisser émerger les associations libres • Les interprétations doivent être parcimonieuses, le patient doit pouvoir se les approprier • Il ne s’agit pas de techniques • De soutien • Qui permettent la disparition du symptome par le retour magique à la conscience du refoulé • Qui réclament que l’on puisse supporter une certaine quantité de frustration • Coûteuses en temps et en argent