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Prise en charge de L’IM chronique asymptomatique

Prise en charge de L’IM chronique asymptomatique. Pierre-louis MICHEL. Journées de l’AFLC. Beyrouth. 11-12 Mai 2007 . Importance d’une IM. Evolution de l’étiologie des valvulopathies ). Acar et al. Arch Mal Cœur. 1992;85: 411. Epidémiologie des valvulopathies.

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Prise en charge de L’IM chronique asymptomatique

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge de L’IM chronique asymptomatique Pierre-louis MICHEL Journées de l’AFLC. Beyrouth. 11-12 Mai 2007

  2. Importance d’une IM

  3. Evolution de l’étiologie des valvulopathies) Acar et al. Arch Mal Cœur. 1992;85: 411

  4. Epidémiologie des valvulopathies • Euro Heart Survey : enquête épidémiologique menée par l’ ESC en 2001 en Europe. • 5 001 patients inclus dans 92 centres venant de 25 pays. • Valvulopathie native dans 71.9% des cas, 28.1% des patients déjà opérés. • Age moyen: 64 +/- 14 ans. B. IUNG et al. Eur Heart J. 2003; 24: 1231

  5. Répartition des valvulopathies

  6. Etiologie des valvulopathies natives

  7. Histoire naturelle de L’IM • 216 patients avec une IM importante hospitalisés entre1980 et 1987,suivis 3-7ans. • 162 opérés (Groupe 1) • 54 non opérés (Groupe 2) pour refus ou Contre-indication (16),mort subite (6), ou absence d’indication (32). • Survie Gr 1 Gr 2 • 5 ans 76% 51% P < 0.001 • 8 ans 74% 33% Delahaye JP et al. Eur Heart J. 1991; 12 Suppl B: 5

  8. Histoire naturelle de l’insuffisance mitrale chronique • 229 patients vus entre 1980 et 1989. • Im avec une  éversion valvulaire. • 143 opérés. • Mortalité dans le groupe médical: 6.3% an, 4.1% an en CF 1 et 2 Ling et al. NEJM. 1996;335: 1417

  9. Mort subite et Insuffisance mitrale • 348 patients avec IM par éversion valvulaire vus entre 1980 et 1994. • 99 décès pendant un suivi moyen de 4 ans chez les patients traités médicalement, dont 25 morts subites (1.8%an). • Facteurs pronostiques: CF, FE, AC/FA. • 0.8% an de mort subite chez les asymptomatiques en RS et avec FE > 60% Grigioni et al. JACC. 1999; 34: 2078

  10. Expérience de Tenon • 460 patients opérés entre 1970 et 1991 d’une IM pure non-ischémique. • 299 plasties, 161 remplacements. • 267 hommes ( 58%) • Age moyen : 52 ans ( 9- 82). 2 < 15 ans • 65 % en CF III et IV. • Mortalité opératoire 15 /460 (3.3%) (1.2% en CF I ET II vs 4.4% en CF III et IV). • 445 survivants. 17 perdus de vue (3.8%) • 428 suivis en moyenne 7 ans

  11. Evolution • Survie actuarielle: 79% et 52% à 10 et 20 ans. • Bons résultats : 71 et 41% à 10 et 20 ans. • 104 décès tardifs dont 45% d’origine myocardique. • La dysfonction myocardique résiduelle était le principal facteur de mauvais résultat: 73 patients.

  12. Facteurs prédictifs de la dysfonction VG post-opératoire

  13. Facteurs pronostiques de la survie après remplacement valvulaire • 176 patients symptomatiques. • Age : 57 ans. • Suivi moyen : 4 ans. • 39 décès cardiaques. • Facteurs prédictifs (analyse multivariée) • Rales pulmonaires • Surface OG • Rapport épaisseur / diamètre TD VG Reed et al. Circulation 1991;84: 23

  14. Influence des symptomes sur la survie après chirurgie de l’IM • 478 patients opérés entre 1984 et 1991. • Age moyen : 63 ans, 61% d’hommes. • Etiologie: 79.3% de dystrophie, 8.2% d’EI, 8.2% de rhumatisme et 4.4% d’autres étiologies. • Plastie: 323 (67.6%) ,remplacement 155. • Pontages associés chez 130 patients (27%). Tribouilloy et al. Circulation.1999; 99: 400

  15. Influence des symptomes Tribouilloy et al. Circulation 1999; 99: 400

  16. Influence pronostique de la FE VG Enriquez-sarano. Circulation. 1994; 90: 830

  17. Influence du type de chirurgie Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400

  18. Bénéfice de la chirurgie précoce Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400

  19. Facteurs influençant l’évolution post-opératoire de l’ IM • Stade de la cardiopathie • Classe fonctionnelle • Retentissement OG: taille, FA • Retentissement VG: FE, DTS • Age • Coronaropathie associée • Modalités de la chirurgie

  20. Possibilités de plastie suivant l’étiologie

  21. Mortalité opératoire

  22. Chirurgie conservatrice de l’IM chez les patients en CF I et II Faible morbidité (ATE, hémorragie, endocardite)

  23. Indications opératoires dans l’IM asymptomatique • Présence d’une dysfonction VG: FEVG < 60 % et /ou DTS VG > 45 mm (Classe I C) • Fonction VG préservée maisFA ouHTAP > 50 mmHg au repos ou > 60mmHg à l’effort (classe IIa C). • IM volumineuse et forte probabilité de pouvoir réaliser un geste conservateur: influence des lésions,de l’expérience de l’équipe chirurgicale et de l’âge (classe IIb C).

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