Douleurs Pelviennes

1. Douleurs Pelviennes Cyrille Huchon Service de chirurgie gynécologique et cancérologique. Hôpital Européen Georges Pompidou Unité de Recherche INSERM U953 Faculté de médecine Paris V- René Descartes

2. Diagnostic et prise en charge des algies pelviennes aiguës

3. Algies pelviennes aigues • Motif de consultation le plus fréquent en gynécologie • Nombreux diagnostics différentiels, pathologies graves • Limiter les erreurs et les errances diagnostiques: • Cœlioscopie systématique désuète • Importance d’un diagnostic pré-opératoire

4. Diagnostic efficient Sensibilité et Spécificité maximale Sensibilité: prise en charge rapide Spécificité: éviter cœlioscopies inutiles

5. Difficultés Innervation des organes pelviens Diagnostics gynécologiques et non gynécologiques Absence de parallélisme entre la sémiologie et la gravité potentielle

6. Innervation pelvienne et ses conséquences Guerriero, 1971

7. Stratégies ? Coelioscopie systématique OU Utilisation raisonnée des tests diagnostiques non invasifs ?

8. Causes gynécologiques Salpingite aiguë Corps jaune hémorragique Autres complications de kystes Torsion d’annexe Syndrome d'hyperstimulation ovarienne Nécrobiose Dysovulation Reflux menstruel et dysménorrhée Douleur pelvienne sans anomalie identifiée

9. Causes obstétricales Grossesse extra-utérine Avortement et menace d'avortement Kyste lutéal et ses complications Infection urinaire Rupture utérine

10. Causes extra-gynécologiques Appendicite aiguë Sigmoïdite Colopathie fonctionnelle Colique néphrétique Infection urinaire Causes rares

11. Urgence pelviennes : données des SAU Diagnostic % Appendicite 23b - 20,6a Salpingite 4,5b - 13,5a Infection urinaire 2,7b -12,0a GEU 3,1b - 1,3a Complications de kyste 2,8b - 4,1a Colique néphrétique 1,9b Non spécifié 25,3b - 47,6a aWalmsley 1977; bAURC et ARC 1981

12. Quels diagnostics aux urgences gynécologiques? AIDDA, 505 premières patientes

13. Urgences pelviennes : coelioscopies pour urgences gynécologiques Diagnostic % min-max (%) GEU 20,8 3,3-34,5 Salpingite 20,1 11,7-29,2 Complication de kyste 13,8 3,5-38,8 Torsion 5,3 2,5-7,4 Appendicite 2,3 0,0-10,7 Endométriose 14,1 5,0-15,8 Non spécifié 13,6 7,5-23,7

14. Fréquents etpotentiellement graves Grossesse extra-utérine Salpingite aiguë Torsion d'annexe Appendicite aiguë

15. Informations utiles au diagnostic :ce qui est « evidence based » Antécédents Analyse des symptômes fonctionnels Examen physique Biologie : Test de grossesse NFS, CRP Sédiment urinaire Echographie pelvienne

16. Antécédents FDR GEU ATCD MST ou Salpingite Activité sexuelle Infertilité Méthode contraceptive

17. Facteurs de risques « majeurs » de GEU Antécédent de GEU Antécédent de chirurgie tubaire Pathologie tubaire avérée Exposition in utéro au DES Grossesse sur stérilet Grossesse après ligature tubaire

18. Analyse de la douleur spontanée et de ses caractéristiques Intensité (ENS ou score comportemental) Topographie Latéralisé, médiane ou diffuse Abdominale, pelvienne ou sacrée Irradiation Scapulalgies Lombalgies Douleur hypochondre droit Durée d’évolution

19. Intensité ENS, EVA et EVS Echelles comportementales (Boureau) Sensibles à la gravité du diagnostic +++ Utiles pour la surveillance et la thérapeutique +++

20. Construction du questionnaire : - Les échelles d’autoévaluations (EVA, ENS, EVS). EVA : ENS : Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Douleur maximale imaginable EVS : Absente Faible Modérée Intense Extrêmement intense Matériel et méthode Douleur absente Douleur la plus forte que l’on puisse imaginer

21. Localisation de la douleur :Trois axes d’analyse Hauteur Abdominale Pelvienne Sacrée Latéralité Droite Gauche Bilatérale OU diffuse Irradiations

22. Autres signes fonctionnels Métrorragie Signes fonctionnels urinaires Vomissements, nausées Trouble du transit Malaises ou lipothymies Fièvre

23. Examen physique Constantes Palpation abdominale Topographie douleur provoquée Irritation péritonéale (rebond, défense) Douleur provoquée lombaire Masse Toucher vaginal Topographie douleur provoquée Douleur mobilisation utérine Masse annexielle ou empâtement Speculum Leucorrhées Expulsion tissu Métrorragies

24. Diagnostic de grossesse ? Sensibilité Signes sympathiques de grossesse ? Aménorrhée 50 - 70% « Etes-vous enceinte ? » 59% Interrogatoire standardisé 80 % HCG urinaire ou sanguin dépend du seuil

25. Seuil de détection des test qualitatifs

26. 50 % des GEU sont des échecs de contraceptionTest de grossesse systématique

27. Test de grossesse Avant tout autre test diagnostic ++++ Sur 67387 consultations au SAU (Stovall, 1990) pGEU = 1 sur 419 si test non réalisé versus pGEU = 1 sur 13 si test + Conditionne la hiérarchie des examens HCG Urinaire +++ Extemporané Suffisamment fiable en pratique

28. Autres NFS CRP Sédiment urinaire Prélèvement vaginal PCR chlamydia

29. Echographie pelvienne Examen complémentaire ? Prolongement naturel de l’examen clinique ? Examen « auto-suffisant » ?

30. Valeur diagnostique de l‘examen physique et de l‘échographie * 74 % de pathologies Mikkelsen et Felding, 1990

31. Valeur diagnostique comparée selon les pathologies

32. Syndrome douloureux de la FID

33. Taux d’appendicectomie inutile chez les femmes en période d’activité génitale

34. Meta-analyse Cochrane 2005 :taux d’appendicectomie « inutile » chez les femmes en période d’activité génitale Laparoscopy Open

35. Diagnostic différentiel appendicite et salpingite :Interrogatoire Symptôme App. Salp. Durée douleur 21 h 48 h Vomissements 78 % 42 % Diarrhée 36 % 20 % Métrorragies 11 % 31 % ATCD MST 8 % 44 % Stérilet in situ 6 % 20 % Pertes 19 % 38 % Bongard et al. 1985

36. Diagnostic différentiel appendicite et salpingite :douleur abdominale provoquée Appendicite Salpingite 66,7% 42,2% 26,7% 27,8% 24,4% 5,5% 8,7% 0% Bongard et al. 1985

37. Diagnostic différentiel appendicite et salpingite :douleur annexielle provoquée Appendicite Salpingite 57,8% 47,2% 41,7% 22,2% 15,6% 8,3% 4,4% 2,8% Bongard et al. 1985

38. Diagnostic différentiel appendicite et salpingite :douleur à la mobilisation utérine 96% Appendicite 86% 82% Salpingite 28% 16% 3% Bongard et al. 1985

39. Suspicion de salpingite

40. Fréquence et valeur diagnostique des signes d’IGHKahn & al. JAMA 1991

41. Critères diagnostiques non coelioscopiques de salpingite

42. Résultat du PV NFS, CRP Contrôle à 72 h Formes à minima (Apyrexie, abdomen souple) Formes atypiques Masses annexielles Sd douloureux FID Formes typiques Incertitude, Douleur persistante + Critères de gravité ou collection - Coelioscopie diagnostique et thérapeutique Traitement médical

43. Suspicion de torsion d’annexe

44. Torsion d’annexe Douleur 97 % Nausées/vomissements 62 % Masse palpable 62 % Image annexielle échographique 72 % Masse ou image annexielle 90 % Kruger et Heller, 1999

45. Durée d’évolution du syndrome douloureux Kruger et Heller, 1999

46. Score composite:Torsion d’annexe Etude rétrospective: 142 patientes incluses dans l’étude 32 torsions d’annexe 110 patientes constituant le groupe témoin Etude prospective: 35 patientes incluses 6 torsions d’annexe 29 témoins

47. Score diagnostique

48. Courbe ROC du score diagnostique C-index = 0,919 ; IC 95% : 0,87-0,97 Absence de différence statistiquement significative avec le modèle de régression logistique (C-index =0,917 IC95% :0,86-0,97; p=0,48)

49. Probabilité de torsion d’annexe en fonction des valeurs du score

50. Valeurs diagnostiques du score