Douleurs du genou Orientation diagnostique Solutions thérapeutiques

1. Douleurs du genouOrientation diagnostiqueSolutions thérapeutiques Dr. KHELIF Joigny , décembre 2013

2. On explore un organe biomécanique Approche mécanique Il faut connaitre l’anatomie du genou Les étiologies rhumatismales seront évoquées après élimination des étiologies mécaniques

3. ?

4. Savoir mettre la douleur dans son contexte !!! Traumatisme Douleur pas de traumatisme Radio Dlrs articulaires Dlrs péri-articulaire Dlrs projetées Épanchement ? Age? Dc différentiel?

5. Identifier la douleur • Siège: interligne intext, antérieure, globale,… • Type: mécanique ou inflammatoire • Mode d’apparition: aigue, subaigue ou chronique • Evolution: paroxystique, constante, diminue ou augmente avec le temps • Impotence fonctionnelle: totale ou partielle • Age • Profil du patient: Sportif, sédentaire, IMC +++

6. Douleurs post-traumatiques 05 grandes étiologies

7. Douleurs post-traumatiques • Examen clinique (recherche complications) • Radiographie standard Fractures Positive Luxations Entorse Négative plaie méniscale AlgoNeuroDystrophie

8. 1)Fractures

9. Douleur fracturaire • Siège: variable (Globale = Hémarthrose) • Type: mécanique • Mode d’apparition: aigue • Evolution: constante, diminue après 48 h • Impotence fonctionnelle: totale • Age: variable • Profil du patient: variable

10. CAT: Fracture • Immobilisation adaptée • Antalgiques +/- AINS • HBPM? • Explications au patient • Consultation orthopédique (Urgente ou différée selon la fracture) Ne pas parler de délais d’immobilisation ou d’AT

11. 2) Luxations

12. Luxations F-T: rares au cabinet du médecin

13. Luxation patellaire: • faire une Radio de face + profil + incidence FP à 30 • Souvent réduite spontanément ou aux urgences • Jeune fille adolescente pratiquant un sport Pivot • Rupture de l’aileron interne • °

14. Douleur après luxation PF • Siège: para patellaire interne • Type: mécanique • Mode d’apparition: aigue • Evolution: diminue rapidement après réduction • Impotence fonctionnelle: partielle • Age: adolescence et jeune adulte F>M • Profil du patient: Sportif, Récurvatum, GénuValgum

15. CAT après Luxation FP Premier épisode: • Immobilisation par genouillère de recentrage • 03 semaines (aileron interne) • Antalgiques • Kiné après diminution de la douleur • Dispense de sport de 06 semaines

16. Second épisode:Instabilité rotulienne Même prise en charge Bilan d’instabilité • Clinique: Teste de Smilie, Fithian, virgule, strabisme…etc • Radiologie standard: FACE + PROFIL + Incidence FP • Scanner: mesure de la TAGT et la bascule Patellaire.

17. Traitement chirurgical « A LA CARTE » • Chirurgical ( au-delà du 2ème épisode)

18. Rotule haute abaissement de la TTA • TAGT>20mm transposition de la TTA • Dysplasie du CL Trochléo-plastie (Invasive) • Bascule > 20° Ligamentoplastie du MPFL par • Insuffisance du MPFL autogreffe du tendon DT

19. Ligamentoplastie MPFL • Autogreffe du tendon du Demi Tendineux pour remplacer le MPFL +/- section du LPFL • Sous contrôle arthroscopique • Appui autorisé immédiatement • Reprise de sport après 03 mois de rééducation

20. 3) Entorses

21. Entorses Bénignes Graves • Distension ligamentaire sans rupture • Pas ou peu d’hémarthrose • Impotence fonctionnelle partielle (marche possible) • Rupture complète ou partielle des ligaments: • LCA / LCP / LLE / LLI • Triades • Pentades (luxations) • Hémarthrose • Impotence fonctionnelle presque totale

22. Douleur après entorse • Siège: bien définie (bénigne) ou Globale (grave) • Type: mécanique • Mode d’apparition: aigue, • Evolution: constante, • Impotence fonctionnelle: partielle • Age: Jeune • Profil du patient: Sportif, accident de travail, AVP. • Signes associés: Instabilité ????

23. CAT après une Entorse Refroidir, Soulager, Immobiliser PAS de ponction de genou post-traumatique • Examen rapide sans manipulation du genou +++ • Immobilisation par attelle amovible • Radio: éliminer une éventuelle fracture • Antalgiques + AINS + Glaçage + HBPM • Appui en fonction de la douleur • Retour à domicile • Consultation Orthopédique vers J15

24. Après 15 jours …. Examen • Si Laxité Entorse grave IRM • Chirurgie en fonction du ligament touché, de l’âge et de l’activité du patient • Ligamentoplastie du LLE • Ligamentoplastie du LCA • Ligamentoplastie du LCP • Pas laxité Entorse bénigne • Retirer l’attelle • Kiné (proprioception) • Retour à l’état normal • Si dérobement ou instabilité

25. Ligamentoplastie du LCA • Autogreffe des deux tendons de la patte d’oie DI-DT • Appui immédiat • Kiné pdt 02 mois • Reprise du sport à 5 mois (Vélo et natation à 4 mois)

26. 4) Plaie méniscale

27. Douleur méniscale traumatique • Siège: interligne interne ou externe • Type: mécanique et inflammatoire • Mode d’apparition: subaigue et devient chronique • Evolution: paroxystique, augmente avec le temps • Impotence fonctionnelle: partielle • Age: jeune • Profil du patient: Sportif, actif • Si Blocage anse de seau • Si Dérobement languette ou lambeau méniscal

28. Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard

29. CAT / Plaie méniscale • Repos, arrêt de sport, Glaçage • Pas d’attelle +++++ • ATG, AINS • IRM du genou confirmer et situer la lésion Suture Trt Médical Méniscectomie M dégénératif!!!

30. Exemples:

31. 5) NeuroAlgoDystrophie

32. Douleur NeuroDystrophique • Siège: Globale • Type: mécanique et inflammatoire • Mode d’apparition: Progressive, • Evolution: Phase chaude, Phase froide, Récup° • Impotence fonctionnelle: partielle • Age: Périménopausique +++ • Profil du patient: Femme, Stress, Fumeur, … • Signes associés: Sueur, Raideur

33. CAT devant une AND Confirmer • RX: déminéralisation • Bilan Bio: Négatif • Scintigraphie: sensible mais non spécifique Traiter • Repos et Antalgique pdt la phase chaude (Pas de Kiné) • Kiné infra douloureuse à la phase froide • Les traitements usuels ont été abandonnés • Expliquer au patient: affection longue qui guérit !!! Consultation de douleur

34. Douleurs non traumatiques

35. Douleurs non traumatiques Douleurs articulaires avec épanchement Sans épanchement Douleurs péri articulaires Douleurs projetées

36. Douleur articulaire avec épanchement: • Radiographie standard • Bilan biologique inflammatoire 2 situation? • Ponction articulaire Situation n°1: Genou inflammatoire, liquide inflammatoire et VS CRP élevées Arthrite

37. 1) Arthrite septique: fièvre, porte d’entrée, infection ORL ou autre, PCT élevée, ponction purulente… 2) Arthrite microcristalline: La goutte: (homme): cristaux d’urate à la ponction. La chondrocalcinose: (femme) cristaux de pyrophosphate 3) Arthrite rhumatismale: diagnostic d’élimination Atcd rhumatismaux : PR, SPA, …

38. Situation n°2: Genou inflammatoire, liquide non inflammatoire bilan biologique normal Synovite Liquide hémorragique • Hémophilie (rare!) • AVK, ACO,…etc • Synovite villo-nodulaire prolifération synoviale riche en pigments d'hémosidérine Rx: normale IRM: dépôts de pigments férriques Biopsie synoviale sous Arthroscopie Liquide non hémorragique • L'ostéochondromatose synoviale métaplasie de la synoviale qui sécrète des corps cartilagineux dans l'articulation

39. Synovite villo-nodulaire Ostéochondromatose

40. Douleur articulaire sans épanchement Genou non inflammatoire, Peu de liquide mécanique, pas de syndrome inflammatoire • Poussé congestive de Gonarthrose • SDR (Sd F/P) • Ménisque dégénératif • Ostéochondrite / Ostéonécrose • Sd d’Hypersollicitation

41. 1)ARTHROSE

42. 1)Gonarthrose • Siège: interligne interne, externe , ou patellaire • Type: mécanique • Mode d’apparition: Progressive (poussées) • Evolution: décompensation avec le temps • Impotence fonctionnelle: partielle • Age: à partir de 50 ans F>M • Profil du patient: IMC+++, « retraité actif », sédentaire, genoux instables, Atcds traumatiques

43. Bilan radiologique type: Seulement la radiographie standard!!! • GENOU face et profil « debout » • Incidence fémoropatellaire • Incidence en Schuss • Goniométrie (ESMI)

44. Options thérapeutiques • En fonction de l’âge, de l’activité, de l’évolution, de l’arthrose et des Atcds du patient. TTT médical TTT chirurgical ATG Ostéotomie de réalignement AINS Prothèse unicompartimentaire PUC Infiltrations Prothèse totale du genou PTG visco-supplémentation

45. 2)Syndrome rotulien douloureux(sd fémoropatellaire)

46. 2)SDR Mécanisme: • Conflit rotule / condyle externe Cause: faiblesse du vaste interne Rétraction de l’aileron externe torsion fémorale interne anormale Génuvalgum Hyper appui sur le cartilage Inflammation du cartilage Chondromalacie

47. Douleur • Siège: interligne parapatellaire externe. • Type: mécanique, descente des escaliers !!! • Mode d’apparition: Progressive (poussées), après un exercice physique inhabituel, • Evolution: décompensation avec l’immobilisation et le poids. • Impotence fonctionnelle: pratiquement nulle • Age: à partir de l’adolescence F>M • Profil du patient: jeune fille, genuvalgum, strabisme rotulien, vélo/équitation…

48. TRAITEMENT Surtout pas de chirurgie !!!! • ATG + AINS de façon ponctuelle • Viscosupplémentation • Repos: en cas de sport d’extension active • Kinésithérapie: • Renforcement du vaste interne • Décontraction myo-tendineuse du quadriceps et des ischio-jambiers. • Allongement manuel de l’aileron externe • Physiothérapie

49. 3)Ménisque dégénératif

50. À différencier de la plaie méniscale post-traumatique. • Mode d’entrée dans la gonarthrose. • Souvent confondu avec une plaie du ménisque dans le cadre d’un accident de travail +++ • patient jamais douloureux auparavant. • Lésions complexes.