ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DIPLOPIE

1. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DIPLOPIE Pr JC Antoine Service de Neurologie CHU Saint-Etienne

2. Les muscles oculomoteurs Droit externe

3. Droit inférieur (III) Petit oblique (III) Droit supérieur (III) Droit interne (III) Droit externe (VI) Grand oblique (IV) Les muscles oculomoteurs

4. Les nerfs oculomoteursau niveau du tronc cérébral

5. Nerfs oculomoteurs: trajet

6. cortex Voies supra-nucléaires Noyau du III Bandelette longitudinale postérieure Noyau du VI Noyaux vestibulaires proprioception L’oculomotricité : mouvements horizontaux

7. Verticalité vers le haut Aqueduc de Sylvius riMLF N de la verticalité Verticalité vers le haut et le bas L’oculomotricité : verticalité • Reçoit des afférences • du cortex (supranucléaire) • des noyaux vestibulaires

8. Verticalité vers le haut Aqueduc de Sylvius irMLF N de la verticalité Verticalité vers le haut et le bas Paralysie de la verticalitésyndrome de Parinaud

9. terminologie

10. Le test de Lancasterprincipe : le patient voit avec un œil et cible avec l’autre. Le test mesure les décalages

11. étiologies des diplopies • Atteinte des troncs nerveux extra-axiale • contexte, douleurs, atteintes multiples • causes loco-régionales • -méninge • -tumeur • -anévrysme • -thrombophlébite • -traumatismes • -HIC • causes générales • -diabète • -Horton • -polyradiculonévrites Causes oculaires : rétine, vitrée, cristallin diplopie monoculaire Phories décompensées diplopie fluctuante Pathologie musculaire : myopathies tableau lentement progressif Pathologie de la jonction neuromusculaire : myasthénie évolution par poussée, fluctuation, effort aggravant Atteintes intra-axiales signes centraux associés -AVC -SEP -tumeurs Atteintes intra-orbitaires exophtalmie, douleur, nerf optique, atteinte multiple -trauma -tumeur -Basedow -inflammatoire

12. Cas clinique N°1 • Mme X. Marcelle 67 ans • Antécédents • HTA tté TA habituelle à 145/70 • DNID tté par hypoglycémiant oraux. Hb glycosylée à 8,2% • Consulte pour des céphalées temporales droites récentes avec diplopie et chute de la paupière droite

14. Diabète douleur progressive précède parfois de plusieurs jours III complet extrinsèque épargne pupillaire fréquente Anévrysme douleur brutale délai bref entre douleur et paralysie III complet ou non mydriase habituelle Comparaison III diabétique et III par anévrysme supraclinoidien

15. Anévrysme de la carotide interne supraclinoidienne.

16. Cas clinique N°2 • Mr Y Marc, 47 ans • pas d ’ATCD • consulte pour une diplopie évoluant depuis 8 jours horizontale avec tendance à la chute de la paupière • a eu un épisode de diplopie de 8 jours l’an dernier pour lequel elle n’a pas consulté

18. Homme 70 ans • Depuis de nombreuses années • Épisodes brefs de diplopie, durant quelques secondes plutôt à la fatigue évoluant par période. Jamais de ptosis. • Examen oculomoteur normal en période de diplopie y compris au Lancaster.

19. Hétérophorie décompensée

20. Cas clinique N°3 • Mr X Pierre 35 ans • pas d ’antécédents • diplopie progressive depuis 6 mois • depuis un mois paresthésies du front

23. Cas clinique N°4 • Mr W Philippe 32 ans • pas d ’antécédent • depuis 8 jours diplopie horizontale, impression d’engourdissement sur l’hémicorps gauche

25. cortex Voies supra-nucléaires Noyau du III Bandelette longitudinale postérieure Noyau du VI Noyaux vestibulaires proprioception Ophtalmoplégie internucléaire

27. Jeune femme 25 ans AVP il y a 2 mois avec TC + PC Consulte pour diplopie apparue il y a 15 jours

28. Fistule carotido-caverneuse post traumatique

29. Femme 43 ans. AVP avec trauma de la face il y 15 jours depuis diplopie verticale

30. Fracture du plancher de l ’orbite

31. Conduite du diagnostic :récapitulatif

32. I-La diplopie est un signe parmi d’autres ou le contexte général est rapidement évocateur • Traumatisme • trauma de l’orbite : hématome, incarcération d’un muscle • TC sévère (VI, III) ou même bénin (VI-IV) • TDM crâne avec fenêtre osseuse • Signes neurologiques associés • atteintes des voies longues : tronc cérébral : AVC SEP : IRM • aréflexie : PRN (syndrome de Miller-Fisher) • atteinte multiple des nerfs crâniens: méninge : Kc sarcoidose (IRM, PL) • Exophtalmie • Basedow • fistules carotidocaverneuse, thrombose sinus caverneux : IRM, angiographie • tumeur de l ’orbite : IRM • Éruption zonateuse PL,sérologie

33. II-paralysie oculomotrice douloureuse isolée Céphalée fronto-orbitaire ou diffuse, III (rarement VI) • Atteintes loco-régionales • anévrysme carotidien supraclinoidien • tumeur du sinus caverneux • thrombose du sinus caverneux • cancer de la base ou infiltration méningée • IRM angio-IRM de débrouillage, PL • Causes générales • diabète • Horton • Très rarement • migraine ophtalmoplégique • syndrome de Tolosa-Hunt

34. III-diplopie fluctuante ou intermittente • Myasthénie • test à la prostigmine, • test au glaçon • Ac anti-récepteur de l’acétylcholine • Phorie décompensée

35. IV-diplopie par paralysie isolée d’une fonction • Ophtalmoplégie internucléaire • SEP < 40 ans • AVC > 40 ans • autres: tumeur…. • Syndrome de Parinaud • AVC • Tumeur du tronc • Hydrocéphalie • Dans tous les cas IRM

36. V-paralysie isolée d’un oculomoteur • Faire une imagerie cérébrale (TDM) • penser à la mysathénie • le plus souvent paralysie idiopathique du III et surtout du IV et du VI (20 à 50% des cas)