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Stratégie diagnostique devant une Ascite

Service d’Hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès. Stratégie diagnostique devant une Ascite. Vendredi 17 Décembre 2010 Agadir. Pr Adil IBRAHIMI. Définition. Ascite : un épanchement liquidien intra péritonéal. Les hémopéritoines et les cholépéritoines étant exclus.

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Stratégie diagnostique devant une Ascite

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Presentation Transcript

  1. Service d’Hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès Stratégie diagnostique devant une Ascite Vendredi 17 Décembre 2010 Agadir Pr Adil IBRAHIMI

  2. Définition • Ascite : un épanchement liquidien intra péritonéal. • Les hémopéritoines et les cholépéritoines étant exclus. NB : Ascite # syndrome oedemato-ascitique

  3. Diagnostic positifType de description = Ascite de moyenne abondance Antécédents personnels: • Ictère, transfusion, hospitalisations multiples,….. • Tuberculose, • Néo digestif connu, • Maladie hépatique, rénale, cardiaque,…. Antécédents familiaux: • Tuberculose • Cancers familiaux

  4. Diagnostic positifType de description = Ascite de moyenne abondance Mode d’installation: • Début insidieux parfois précédé d’un météorisme abdominal • Parfois début brutal en raison d’un facteur déclenchant Signes associés: • Anorexie contrastant avec la prise pondérale • Dyspnée ( si ascite abondante ou épanchement pleural associé) • Epanchement pleural droit ( le plus souvent ) ou bilatéral. • Oedèmes des membres inférieurs. • Autres signes en fonction de l’étiologie (étiologie cardiaque ou rénale, cirrhose du foie, tuberculose,carcinose).

  5. Diagnostic positifType de description = Ascite de moyenne abondance Examen clinique : Inspection : Abdomen distendu, augmenté de volume ( Mesure du périmètre ombilical) Peau lisse, tendue, avec un ombilic déplissé. Hypotonie des muscles grands droits  aspect étalé en « batracien » de l’abdomen en décubitus dorsal. Saillie d’une hernie inguinale, crurale ou ombilicale. Signes en rapport avec l’étiologie: Circulation veineuse collatérale, angiomes stellaires, RHJ, gâteaux péritonéaux, masse pelvienne,…

  6. Diagnostic positifType de description = Ascite de moyenne abondance Examen clinique : Percussion : • Matité déclive et mobile des flancs et de l’hypogastre • Concave vers le haut. • Associée à une sonorité centrale ou péri-ombilicale

  7. Diagnostic positifType de description = Ascite de moyenne abondance Examen clinique : Palpation: • Le signe du glaçon : • Le signe du flot : Les touchers pelviens: • Toucher rectal : • Toucher vaginal :

  8. Diagnostic positifCas particuliers • Ascite de grande abondance: • l’abdomen est distendu, peau tendue, amincie et l’ombilic est éversé. • A la palpation, le foie et la rate ne sont pas palpable et à la percussion l’abdomen est mat dans sa totalité. • Ascite de faible abondance (  2 litres): • seule la percussion permet de suspecter son existence • une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un malade en décubitus latéral. • Ascite cloisonnée ou enkystée: • Matité fixe ou en damier

  9. Diagnostic positifExamens complémentaires • ASP • Radiographie pulmonaire:Pleurésie associée, lésions parenchymateuses,….. • Echographie abdominale: • Confirmation de l’ascite ( surtout de faible abondance) • Indispensable avant la ponction d’ascite +++ ( sauf : diagnostic connu, ascite de grande abondance/ urgence) • Guider la ponction exploratrice si ascite cloisonnée • Rechercher une étiologie

  10. Diagnostic positifExamens complémentaires • Ponction d’ascite exploratrice : • Technique : Après asepsie rigoureuse, l’aiguille est introduite à l’union du 1/3 externe et des 2/3 internes de la ligne reliant l’épine iliaque antéro-supérieure gauche à l’ombilic. • Examen macroscopique: • Liquide jaune citrin, trouble ( infecté) • Liquide hémorragique ( carcinose) ou chyleux ( origine lymphatique)

  11. Diagnostic positifExamens complémentaires • Examen biochimique : • Taux de protides : Exsudat ( protides > 25 g/l) ouTransudat ( protides < 25 g/l) • Si ascitechyleuse : Taux de triglycérides > 1g/l • Divers marqueurs en fonction de la pathologie suspectée ( Amylase, Adénosine désaminase, Interféron, LDH, recherche de BK par PCR,..) • Etude cytologique: • Comptage des globules blancs : si > 250 /mm3  Infection du liquided’ascite. • Recherche de cellules néoplasiques : carcinosepéritonéale

  12. Diagnostic positifExamens complémentaires • Etude bactériologique: • Examen direct • Culture • Laparoscopie standard : • Indications : ascite isolée, sans cause évidente • Technique : • Contre indications • Open-laparoscopy: En cas de contre indications à la laparoscopie classique • Laparotomie :

  13. Matériel de la laparoscopie classique

  14. Pince à biopsie 1 Optique de laparoscope 2 Trocart de laparoscope Sans le mandrin 3 Pinces de Halshted 4 Pinces de Kocher 5 Farabeufs 6 Pinces à disséquer 7 Poire d’insufflation 8 Ciseau droit 9 Ciseau Mayo 10 Pince porte aiguille 11 Bistouri 12 Fixes champs 13 1 2 7 6 4 5 3 13 8 9 11 10 12 Matériel de l’open-laparoscopy

  15. Laparoscopie

  16. Laparoscopie

  17. Diagnostic différentiel • Un kyste de l’ovaire volumineux, dont la matité est fixe à concavité inférieure. • Un globe vésical : matité fixe centrale à concavité inférieure. • Une grossesse • Obésité. Intérêt : Clinique+ Echographie abdomino-pélvienne

  18. Laparoscopie diagnostique • Nombre de malades = 342 • Période : 73 mois ( 01/02/2002 15/03/2007) • Sex-ratio (F/H) = 2,3 • Moyenne d’âge = 36 ans extrêmes (16 - 90ans)

  19. Indications

  20. Résultats

  21. Principales EtiologiesCirrhose hépatique • Liquide souvent jaune citrin , pauvre en protides et pauvres en cellules • Examen : Bord inférieur du foie tranchant, signes d’hypertension portale et/ou d’insuffisance hépatocellulaire.

  22. Principales EtiologiesTuberculose péritonéale • Liquide souvent jaune citrin , riche en protides et en cellules lymphocytaires • Contexte particulier: Contage tuberculeux, signes d’imprégnation tuberculeuse. • Diagnostic = Laparoscopie (ou diagnostic indirect)

  23. Expérience du service • Nombre de malades: 300 cas • 6,5% de l’ensemble des hospitalisations. • Médiane d’age: 30 ans (8- 75 ans) • Sex-Ratio (F/H): 2,5 • Délai médian de consultation: 60 j (4j-2 ans) • Délai médian du diagnostic: 10j (1- 120j)

  24. G G G G G G G G G G AS TRO AS TRO AS TRO AS TRO AS TRO AS TRO AS TRO AS TRO AS TRO AS TRO Enterologie Enterologie Enterologie Enterologie Enterologie Enterologie Enterologie Enterologie Enterologie Enterologie Approche diagnostique de la tuberculose péritonéale: confrontation des données échographiques et laparoscopiques- A propos de 168 cas -

  25. Profil épidémiologique • Nombre de cas =168 • Age médian = 33 ans (16-80 ans) • Sexe ratio (F/H)=2,3 • Nombre de femmes = 116cas (69%) • Nombre d’hommes = 52 cas (31%)

  26. Résultats de l’échographie abdominale (N=168 )

  27. Laparoscopie : résultatsN=168

  28. Corrélation: échographie /laparoscopieN=168 * Test de khi2, 1 ddl

  29. Diagnostic des adhérences échographie vs laparoscopie N=168 • Présence d’adhérences à la laproscopie: n=117 malades • Adhérences à l’échographie = 37 cas • Sensibilité de l’échographie = 31,6% • Absence d’adhérences à la laparoscopie: n=46 malades • Absence d’adhérence à l’échographie = 33 cas • Spécificité de l’échographie = 72%

  30. Diagnostic des adhérences Examen clinique/Echographie/Laparoscopie N=168

  31. Comparaison entre l’open-laparoscopy Et la laparoscopie classique

  32. Principales EtiologiesAscite néoplasique • Causes : Cancers digestifs, hépatiques et ovariens • Liquide souvent hémorragique, riche en protéines avec parfois présence de cellules néoplasiques. • Diagnostic = imagerie, endoscopie, cytologie +/- Laparoscopie

  33. La carcinose péritonéale (A propos de 28 cas)

  34. Patients et méthodes • 28 cas colligés sur une période de 2 ans (Décembre 2000 Août 2003). • Fiche d’exploitation • Age : - Médiane : 58 ans - Extrêmes : 21-80 ans. • Sex-ratio : 1,3. NB : 6 patients traités comme tuberculose péritonéale sans preuve histologique (21.4 %)

  35. Etude du liquide d’ascite • 15 cas • Liquide hémorragique : 53.6 % • Recherche de Cellules néoplasiques : • Non faite systématiquement • 7 cas • Positive dans 43% des cas.

  36. BiologieEtude du Liquide d’ascite • Recherche de cellules néoplasiques : - Sensibilité de 50 à 90 % - Faux positifs • Si ACE>5ng/ml : - Sensibilité = 51 % - Spécificité = 97 % • Cholestérol >1,21mmol/l - Sensibilité = 93 % - Spécificité = 96% • Association : sensibilité de 77 à 88 %.

  37. Principales EtiologiesAscite d’origine cardiaque • Principale cause ; Insuffisance ventriculaire droite • Présence de signes d’insuffisance cardiaque droite • Diagnostic : Echographie abdominale et Echocardiographie

  38. Principales EtiologiesAutres causes • Pancréatite chronique • Hypoalbuminémie ( Syndrome néphrotique) • Syndrome de Budd-Chiari • Ascite chyleuse par obstacle lymphatique • Syndrome de Demons-Meigs : Pleurésie droite et tumeur bénigne de l’ovaire

  39. Etiologies : Expérience du service • Période : Janvier 2001 Décembre 2006 • 4500 Hospitalisations • 900 ascites : • 530 ascites cirrhotiques : 59% • 300 tuberculoses péritonéales : 33% • 70 carcinoses péritonéales : 8%

  40. Traitement

  41. TraitementAscite Cirrhotique • TTT de l’ascite • Repos au lit • Régime sans sel (RSS) • Diurétiques : association des inhibiteurs de l’aldostérone aux diurétiques de l’anse : • Aldactone* : 100 à 400 mg / j • Lasifix * : 40 à 80 mg / j Les doses progressivement (délais d’action = 2 à 3 jours) Surveillance du TTT diurétique : • Ponction d’ascite : • TTT de l’ascite réfractaire : • TTT de l’infection de l’ascite

  42. TraitementTuberculose péritonéale • Antibacillaires • Protocole • corticothérapie • Évolution sous traitement : Favorable dans 98% des cas

  43. TraitementCarcinose péritonéale • Chimiothérapie hyperthermique • Pronostic : très sombre • Résultats décevants • Coût très élevé

  44. Algorithme Ascite OMI Tableau clinique évocateur Tableau clinique non évocateur Sd oedemato-ascitique Bilan : biologie, écho abdominale+ doppler , Rx thoracique + ponction d’ascite Cause générale très probable Absence de cause évidente Bilan • Laparoscopie • Open laparoscopie • Laparotomie Diagnostic de la cause Prise en charge thérapeutique

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