Les douleurs ostéo -articulaires. Approche diagnostique et cas cliniques

1. Les douleurs ostéo-articulaires.Approche diagnostique et cas cliniques

2. INTRODUCTION • Douleurs articulaires, osseuses et ostéo-articulaires • 1ère question douleur inflammatoire ou mécanique, parfois mixte • Quelle Approche diagnostique étiologique • Quel bilan minimal • Conduite à tenir

3. Définitions selon les circonstances de survenue • Origine inflammatoire : douleurs de repos, avec réveils nocturnes ou matinales, nécessitant un long temps de «dérouillage» matinal • Origine mécanique : douleurs survenant lors de la mobilisation de l'articulation, notamment «en charge », cédant au repos, • Horaire mixte : inflammation sur cause mécanique ou douleur mixte sur inflammation refroidie

4. Douleur articulaire(Interrogatoire) • Reconnaitre le caractère inflammatoire ou mécanique • Distinguer arthralgies/arthrites • Apprécier le siège (périphérique ou axial, symétrique ou non) • Apprécier le nombre d’articulations atteintes (mono, oligo (<4), poly) • Juger de la durée d’évolution (aiguë, chronique (≥6 semaines)) • Suivi (poussées et rémissions) • Quel retentissement fonctionnel • Quel terrain, Existence de signes extra-articulaires (maladies de système)

5. Arthralgies (Etiologies) • Causes inflammatoires (Rhumatismes inflammatoires chroniques, maladies de système) • Causes infectieuses (bactériennes, parasitaires et virales) • Causes post-infectieuses (RAA) • Causes paranéoplasiques • Causes métaboliques et endocriniennes • Arthrose, algodystrophie

6. Douleurs osseuses(Etiologies) • Métastases d’un cancer ostéophile, tumeur primitive • Myélome multiple • Ostéoporose • Hypovitaminose D

7. Douleurs ostéo-articulaires(Etiologies) • Causes périarticulaires: les tendinites, les bursites et les capsulites • Causes générales: la fibromyalgie

8. Cas clinique n°1 • Najlae, 18 ans présente depuis une semaine des arthralgies des grosses articulations , le coude droit puis le genou gauche puis les chevilles gauches. Il existe une fièvre à 38,2°C et une impotence fonctionnelle du membre atteint. • Trois semaines auparavant, elle a présenté une angine dysphagique, avec fièvre à 40°C. • La VS est à 85 mm. Sur la NFS, le taux d’Hb est 10 g/100ml, les GB à 11500 à prédominance PNN. La CRP est à 300 mg/l • Quel est votre diagnostic? Quels arguments? • Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic? • Quelle évolution à prévoir? • Diagnostics différentiels?

9. Rhumatisme articulaire aigu

10. Cas clinique n°2 • Amal, 22 ans présente depuis 6 mois des polyarthralgies des grosses et des petites articulations des mains et des pieds avec douleur à la pression des MCP et leur gonflement douloureux. • Quel est votre diagnostic? Quels arguments? • Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic? • Quelle évolution à prévoir? • Diagnostics différentiels?

11. Polyarthrite rhumatoïde

12. Cas clinique n°3 • Nabil, 31 ans, est hospitalisé pour une oligoarthrite qui a débuté il y a six mois. Elle a touché les talons, les genoux puis les épaules dans un contexte de fébricule. Il existe en outre une douleur de la fesse droite qui le réveille le matin vers 6 h et persiste toute la journée et des douleurs lombaires su même type. • Dans ses antécédents personnels médicaux, on note un eczéma des deux mains. • À l’examen physique, vous notez de discrets signes inflammatoires locaux des genoux, une limitation des épaules en abduction. L’articulation sacro-iliaque droite est douloureuse à la palpation. Le rachis lombaire est limité en flexion antérieure (main-sol 40 cm, indice de Schöber 2 cm). Le tendon d’Achille droit est un peu sensible à la palpation. • Quel est le diagnostic le plus probable? Quels arguments? • Quels examens complémentaires demandez-vous? • Quelle évolution à prévoir? • Diagnostics différentiels?

13. Rachialgies : conduite à tenir

14. Spondylarthropathie(Critères d’Amor) Diagnostic : score supérieur à 6 points

15. Spondylarthropathie(Critères de l’ESSG) Diagnostic : un critère majeur + un critère mineur

16. Cas clinique n°4 • Mohammed, quarante ans, sans antécédent, présente progressivement une augmentation du volume du genou droit, survenue il y a 3 semaines. La température à 39,5 °C.Le genou droit est globuleux, rouge. Il y a un choc rotulien. Il y a un discret flessum réductible. Le bilan biologique montre à la NFS, un taux d’ Hb à 10,9 g/100 ml ; GB : 18 000/mm3 ; plaquettes : 378 000/mm3. • Quel est votre diagnostic? Quels arguments? • Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic? • Quelle évolution à prévoir? • Diagnostics différentiels?

17. Arthrite tuberculeuse • Toute monoarthrite est une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire • Arthrite modérée et insidieuse • Présence de destruction osseuse sous-chondrale mal limitée ou lacunaire à la radiographie • Différence avec arthrite bactérienne : survenue brutale, existence d’une porte d’entrée • Différence avec arthrites virales ; hépatite B, hépatite C, VIH, ParvoB19, les arbovirus, les virus de la rubéole et des oreillons, l’EBV, l’HTLV1… donnent classiquement des polyarthralgies, des myalgies, voire une véritable polyarthrite périphérique avec positivité du facteur rhumatoïde. Les symptômes cèdent souvent au 1er mois et l’arthrite n’est pas destructrice, les transaminases sont souvent élevées.

18. Cas clinique n°5 • Rahma, 62 ans, présente des gonalgies depuis plusieurs mois, essentiellement à la mobilisation et spécialement après un moment de repos (mise en route). La patiente décrit également un bruit de craquement lors de certains mouvements et une réduction manifeste du périmètre de marche. • La VS est à 40 mm. La CRP est à 18 mg/l • Quel est votre diagnostic? Quels arguments? • Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic? • Quelle évolution à prévoir? • Diagnostics différentiels?

19. Arthrose

20. Arthrose (Diagnostic différentiel) • Chondromalacie rotulienne (suite à des microtraumatismes) • Méniscopathie (souvent post-traumatique) • Ostéochondritedisséquante (maladie de l’adolescent) • Ostéonécrose du condyle fémoral • Arthropathies post-traumatiques • Arthrites infectieuses • Arthrites des rhumatismes inflammatoires et maladies de système • Arthrites microcristallines

21. Cas clinique n°6 • Zahra, 56 ans présente depuis plusieurs semaines une douleur de la hanche, même au repos, nocturne, avec un long temps de dérouillage matinal et une réduction du périmètre de marche. A l’examen, on retrouve une boiterie à la marche qui ne peut se faire sans canne. • Quel est votre diagnostic? Quels arguments? • Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic? • Quelle évolution à prévoir? • Diagnostics différentiels?

22. Pathologies de la hanche • Pathologie mécanique: • Coxarthrose • Nécrose ischémique de la tête fémorale • Pathologie inflammatoire: • Coxite à pyogènes ou tuberculeuse • Coxite rhumatismale (SPA, PR…) • Coxite microcristalline

23. Pathologies de la hanche

24. Cas clinique n°7 • Kenza, 60 ans, présente des douleurs de l’épaule droite à la mobilisation, avec irradiation vers le bras, limitant ses mouvements de la vie quotidienne, habillage, coiffage. • A l’examen clinique, les mouvements sont limitées aux différentes manœuvres. • Quel est votre diagnostic? Quels arguments? • Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic? • Quelle évolution à prévoir? • Diagnostics différentiels?

25. Pathologie de l’épaule • Pathologie inflammatoire: • Arthrite infectieuse à pyogènes et tuberculeuse • Arthrites inflammatoires chroniques: PR, pseudopolyarthriterhizomyélique… • Arthrites microcristallines • Pathologie mécanique: • Arthrose • Ostéonécrose ischémique de la tête humérale • Épaule traumatique • Périarthrite scapulo-humérale (tendinite, capsulite, bursite)

26. Pathologies de l’épaule

27. Cas clinique n°8 • Mariem, 27 ans, se plaint d’une lombo-cruralgie droite non déficitaire, non impulsive à l’effort, d’horaire mixte, sans signes généraux. Dix mois auparavant, on notait une menace d’accouchement prématuré sur infection traitée par amoxicilline/acide clavulanique. L’accouchement a eu lieu par voie basse sous péridurale antalgique et a été suivi d’un premier épisode de lombo-cruralgies droite. • Une semaine post-partum, elle a présenté un nouvel état fébrile à 40°C avec frissons manifestes, une nouvelle fois sans étiologie certaine (infection urinaire versus salpingite), traitée par ceftriaxone et métronidazole, puis co-trimoxazole et fluconazole. Les douleurs semblaient cependant lentement régressives, mais quatre mois après l’accouchement, elle a présenté un nouvel épisode de lombalgies sans irradiation, traité par une médication antalgique et de la physiothérapie, sans aucune amélioration. • Pour cette raison, une radiographie du rachis lombaire a été effectuée, qui était normale. Au vu des examens cliniques non déficitaires et de la radiographie normale, les traitements physiques et médicamenteux ont été reconduits, et même intensifiés par une corticothérapie brève per os.

28. Cas clinique n°8 • Durant les six derniers mois d’une évolution défavorable, treize consultations ont eu lieu, sans investigation complémentaire. • La NFS montre des leucocytes à 73 00 éléments/mm3, une hémoglobine à 10,7 g/dl, des thrombocytes à 420000 éléments/mm3, une vitesse de sédimentation (VS) à 81 mm et une protéine C-réactive (CRP) à 15 mg/l. Le bilan phosphocalcique, hépatique et rénal était normal. • La radiographie thoracique a révélé des micronodules des deux champs pulmonaires, surtout au niveau des plages supérieures. Une nouvelle radiographie lombaire a été pratiquée. • Quel est votre diagnostic? Quels arguments? • Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic? • Diagnostics différentiels?

29. Lombalgies (étiologies) • Lombalgies aiguës communes (Lumbago) • Lombalgies chroniques : discarthropathie, spondylolisthésis, canal lombaire étroit… • Lombalgies fonctionnelles • Infections disco-vertébrales (spondylites, spondylodiscites, épidurites) • Pathologie tumorale bénigne ou maligne primitive ou secondaire ou hématologique comme le myélome

30. Myélome multiple

31. Lombalgies (étiologies) • Pathologie inflammatoire : spondylarthropathies • Pathologie métabolique : ostéoporose et ostéomalacie

32. Cas clinique n°9 • Khadija, âgée de 48 ans, présente des douleurs diffuses, ostéo-articulaires avec des paresthésies des membres supérieurs (fourmillements), des perturbations psychiques importantes à type de dépression essentiellement et un sommeil très perturbé. A l’examen, douleurs à la pression (même légère) de certaines zones précises du corps, une impression de crispation des mains et une fatigue générale intense. • Ces douleurs sont majorées par le froid, l'anxiété, le stress ou la fatigue. Cette fatigue touche essentiellement les muscles et donne l'impression d'une sensation de noeud ou de brûlure. • Quel est votre diagnostic ? • Quels diagnostics différentiels

33. La Fibromyalgie

34. Conclusion • Les douleurs articulaires, osseuses et ostéo-articulaires : symptômes fréquents en consultation • Bon interrogatoire d’orientation • Rationalisation des examens complémentaires • Bonne orientation étiologique • Ne pas passer à côté d’un diagnostic grave • Ne pas diaboliser non plus toutes les douleurs • Bonne prise en charge symptomatique