Douleurs Neuropathiques de l’adulte en Rhumatologie

1. Dr Jean-François MARC Mai 2008 www.labrha.com Douleurs Neuropathiques de l’adulte en Rhumatologie

2. QCM pré-test • Q1: Définition DN ? • Q2: Quel Outil pour identifier les DN ? • Q3: DN en Rhumatologie: 4 exemples • Q4: Traitements de 1ère intention ?

3. Définitions ET commentaires

4. Définition Douleur IASPInternational Association for Study of Pain • Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. • ANAES ( douleur chronique) … et susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien être du patient.

5. Commentaire 1 • L’intérêt de cette définition est de rendre légitime les douleurs sans lésion décelable, alors que, dans un modèle classique, les douleurs sans substratum anatomique sont assimilées à des douleurs imaginaires voire simulées.

6. Commentaire 2 • La définition de l’IASP met sur un même plan les dimensions sensorielle et affective. On admet en effet que le traitement de l’information douloureuse s’effectue en parallèle dans différents types de structures cérébrales (le thalamus pour la composante sensori-discriminative (type, topo, intensité), les systèmes réticulaire et limbique pour la composante affective) appartenant à la matrice neuronale de la gestion douloureuse. • Ce décodage complexe par des structures distinctes donne à la douleur une place particulière du fait de l’importance de la composante émotionnelle et cognitive.

7. On distingue la douleur aiguë, symptôme dont la signification est le plus souvent un signal d’alarme pour l’organisme, • de la douleur chronique, qui est une maladie à part entière sans « valeur ajoutée » pour l’organisme. On parle de douleur chronique à partir d’une durée d’évolution de 6 mois.

8. Différents types de douleursnon étudiées dans cet exposé • Douleurs nociceptives: Activation des voies de la douleur à partir des récepteurs périphériques ou des terminaisons libres par une lésion tissulaire (stimulation nociceptive mécanique, thermique, chimique), maladie inflammatoire ou infectieuse…) engendrant une libération de substances algogènes. Le système nerveux reste intact. • Douleurs psychogéniques: douleurs sans substratum lésionnel anatomique (sine materia) en relation avec une problématique psychologique avérée , mode de résolution inconscient de certains conflits organisant la vie du patient et de son entourage autour du symptôme. Notion de douleur refuge, Il ne s’agit nullement de douleurs imaginaires ou simulées, la personne souffre réellement. • Douleurs idiopathiques : douleurs chroniques médicalement inexpliquées mais suffisamment stéréotypées cliniquement pour évoquer un cadre seméiologique voire un diagnostic . (sdmyofascial, fibromyalgie, céphalées de tension, glossodynie, stomatodynies…) • Douleurs mixtes

9. Douleurs liées aux professionnels de santé • Douleur provoquée : se dit d’une douleur intentionnellement provoquée à l’examen clinique par le médecin (ou un soignant) dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur. • Douleur iatrogène : se dit d’une douleur causée par le médecin (ou son traitement) de façon non intentionnelle et n’ayant pu être réduite par les mesures de prévention entreprises. • Douleur induite : se dit d’une douleur, de courte durée, déclenchée par un soignant, infirmière, médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles (injections, gestes techniques…) et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées.

10. Définition douleur neuropathiqueex douleur neurogène, douleurs de désafférentation • Hyperactivité spontanée des voies de la douleur sans stimulation nociceptive, consécutive à une lésion ou dysfonctionnement des voies de la sensibilité du système nerveux périphérique ou central. • Prévalence: d'après la communication présentée par Anne Coutaux, Rachida Inaoui R, Pierre Bourgeois 53èmes Journées annuelles du centre Viggo Petersen et du Service de Rhumatologie de Bichat . Paris, 13-14 mars 2008 • Population générale: 37% douleurs quotidiennes dont 6,9% DN (Q 27712) • Centre antidouleur: 30%, 34% Dg non fait

11. Commentaires • L'origine neuropathique d’une douleur est aisément identifiée dans un contexte connu d'atteinte neurologique, elle est souvent mal identifiée au cours des rhumatismes, cancers, dans les séquelles traumatiques ou post-chirurgicales. • Notion de composante DN dans un tableau douloureux complexe (70% vs 30% DN pure).

12. DN: caractéristiques séméiologiques

13. description • Expression de la douleur spontanée: évocatrice si : *Typiques : -Paresthésies (Sensations indolores ): fourmillements, picotements, engourdissements, démangeaisons, -Dysesthésies( S douloureuses): brûlures, décharges électriques, froid/chaud, broiement … -Continues ou paroxystiques, -Topographie correspondante à un territoire nerveux lésé ou irrité. *Difficultés d’expression de la douleurs par le patient : douleurs étranges , différentes des douleurs « habituelles » . *Douleur peu sensible aux antalgiques, morphiniques et ains .

14. Signes objectifs cliniques • Signes sensitifs (pfs discrets) dans le territoire douloureux *signes d'hyposensibilité , déficitaires : hypoesthésie (test au filament), anesthésie globale « anesthésie douloureuse » , dissociée thermoalgique *signes d'hypersensibilité: -allodynie: réponse douloureuse à une stimulation normalement indolore = Seuil Douloureux abaissé (p ex effleurement cutané) -hyperesthésie: réponse anormalement intense à une stimulation douloureuse =Seuil de Perception de la Douleur abaissé (sensibilité exagérée) -hyperpathie: réponse douloureuse extrêmement intense, qui se prolonge après l’arrêt du stimulus, de territoire débordant largement la zone stimulée. En général en relation avec une atteinte SNC (p ex Sd thalamique)

15. Notion d’intervalle libre ou douleur retardée/ lésion • Dysfonctionnement SNA associé: troubles vasomoteurs, troubles des phanères

16. DN: étiologies

17. DN: étiologies • Périphériques: *radiculalgies: nsc, ncc, ncb *sd canalaires *Lésions nerveuses traumatiques *Lésions générales métaboliques ( diabète sucré) toxiques, virales (DPZ), autoimmunes, médicamenteuses *Lesions nerveuses chirurgicales, radiques • Centrales: *médullaires :Myélopathies cervicarthrosiques, tabès, syringomyélie… *cérébrales: Tumeurs, AVC , SEP …

18. DN en Rhumatologie • Radiculalgies • Sd canalaires • Mono, polynévrites Lyme, zona, chikungunya • Multinévrites des MAI: vascularites, sd Gougerot Sjögren • Myelopathies médicales et chirurgicales • Neuropathies des Métastases • Envahissement plexique tumoral • Neurinomes • Membres Fantômes des amputés

19. DN en Rhumatologie • Lomboradiculalgiques chroniques (D mixtes) • Algodystrophie : SDRC 1, Causalgies: SDRC2 • Fibromyalgie: 40 % de DN ? • « Fibrose épidurale » postopératoire

20. Examens complémentairesoutils d’évaluation

21. Explorations complémentaires • Inutiles au Dg de DN • Bilan étiologique selon le contexte: *Biologie: NFPS VS CRP ACAN VitB12 TSH Fer Gly CPK EPP Creatinine GGT ALAT Cryoglb sérologies hépatite, BB … *EMG, PES *Rx, TDM, IRM *exceptionnellement BNM

22. Outils d’évaluation DN • Interrogatoire • Examen clinique : zones douloureuses ( schéma) mais aussi général : bilan articulaire , neurologique complet… • Questionnaires *DN4 : (10 items, 7 patient, 3 examen) (4 +/10: identifient 86% DN) *Autoévaluation: - EVA douleur, EVerbale, EN - Echelles multidimensionnelles : (CAD) QDSA *Hétéroévaluation: retentissement comportemental de la douleur chronique, Doloplus, ECPA, DEGR • Évaluation psychologique et socioprofessionnelle

23. Traitements

24. Traitements étiologiques, chaque fois que possible… • Traitements « de fond  » des DN *diminuer l’hyperexcitabilité neuronale (antiEpileptiques) *stimuler les mécanismes d’inhibition (antidépresseurs) • Traitements associés • Neurostimulation • Neurochirurgie

25. TRAITEMENTS LOCO-RÉGIONAUX • Blocs anesthésiques, périphériques ou sympathiques qui ont un effet limité dans le temps. • infiltrations de corticoïdes et/ ou d'anesthésiques notamment dans les syndromes canalaires . • Patchs de Lidocaïne (Versatis°) Lidocaïne+Prilocaïne ( Emla°, • Mélange gazeux (O2+Protoxyde N) MEOPA° en complément du patch de Lidocaïne • Pommade capsaïcine(Zostrix°) • Acupuncture ?

26. Traitements généraux des DN • Dans les DN, les Antalgiques sont peu efficaces sauf Tramadol *, idem pour les Anti-inflammatoires. • Les traitements de première intention sont d’action centrale : • • AntiDépresseurs TriCycliquesqui agissent sur les douleurs permanentes de type brûlure • • AntiEpileptiques ou anticonvulsivantsqui agissent sur la composante «  décharge électrique».

27. Antalgiques opioïdes: • Tramadol *efficacité démontrée dans les DN *effet opioïde et IRSN *effets secondaires: Tr Digestifs, vertiges *avec imipraminiques : risque SdSérotoninergique • Morphine *efficacité controversée *classiquement inefficace *effet à forte dose et longue durée *risque de dépendance

28. ADTC et AEp • Les patients sont souvent surpris et ne comprennent pas pourquoi ils doivent prendre ce type de médicaments seuls efficaces dans ces douleurs. Information indispensable des patients. • Traitements souvent en association avec des thérapies non médicamenteuses : relaxation, sophrologie … ce sont les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

29. AD en Rhumatologie,composante douleur continue recommandations ADER • ADTC : AMM algies rebelles, pb Tolérance, échappement: amitrityline (Laroxyl°) clomipramine (Anafranil°) imipramine (Tofranil°) ci glaucome à angle fermé, adénome prostate • IRS: paroxétine (Deroxat°), citalopram(Seropram°)> fluoxétine (Prozac°) posologie = traitement dépression • ISRSN: venlafaxine (Effexor°) • ISRND: bupropion ,duloxétine* (Cymbalta°, Yentreve°)

30. Règles d’usage des AD et Aep dans les DN • Pas de supériorité AD vs AEp • NNT :3-4 • Rapport Bénéfice/Risque individuel non prédictif • Pas efficacité différentielle selon étiologie • Eduquer le patient: effet antalgique intrinsèque, effet retardé , titration , observance

31. Titration: paliers de 7 j (5-10 mg/ADTC, 300-400mg/GBP, 150 mg/PréGBL) • C S2-S4 après initiation • Objectif Thérapeutique: Réduction intensité Douleur : - 30 à 50 % • Décroissance après 6 mois efficacité, lente

32. AntiEp et DN (composante paroxystique) • Action sur les canaux calciques et sodiques voltage dépendants • 3 ont l’AMM: -carbamazépine ( Tegretol°) / névralgies du V et DN mais effets secondaires -gabapentine (Neurontin°) -prégabaline (Lyrica°) : DN centrales et périphériques, pas de surveillance biologique, peu interférences médicamenteuses, pas de contre indication, tolérance variable.

33. Algorithme PEC médicamenteuse des DNAttal et al 2006 EJNeurology • 1:AD ou AEp • 2:Changer de classe médicamenteuse • 3: Association des 2 classes • 4:ajouter Opioïdes: M ou T • 5: tjs associer des thérapies non médicamenteuses : TENS • 6: tjs PEC globale et pluridisciplinaire DN C

34. En deuxième intention (CAD) techniques de neurostimulation • La théorie du Gate control est à l'origine des traitements modernes de stimulation. La mise en évidence d'une inhibition possible du message nociceptif par la stimulation des afférences myélinisées de gros calibre (voies du tact) a permis la mise au point d'appareils de neurostimulation électriques transcutanés .Il existe un post-effet à ces stimulations (libération d’endo-opioïdes) • 4 types: - neurostimulation transcutanée:TENS, facile à mettre en œuvre. Indications uniquement périphériques. CI allodynie. RembCPAM TIPS si CAD - neurostimulation médullaire, par implantation d'électrodes épidurales reliées à un stimulateur implanté sous la peau qui peut parfois être indiquée dans les douleurs de type sciatique chroniques ... Médiocre résultat sur les lésions médullaires (lésions des voies lemniscales) - neurostimulation du cortex moteur (repérage stéréotaxique et neurophysiologique) - neurostimulation thalamique

35. Dans certains cas rebelles des chirurgies de la douleur. • Attention, la chirurgie de section est susceptible d'aggraver le processus de déafférentation. • 6 types:- la chirurgie de décompression rachidienne.- les cordotomies spinothalamiques - les rhizotomies sont abandonnées - la tractotomie pédonculaire postérieure stéréotaxique- thermocoagulation du ganglion de Gasserdans la névralgie du V- Drezotomie : thermo-coagulation de l'entrée de la corne postérieure (DREZ: Dorsal root entry zone)- radicellotomie postérieure sélective: section sélective des radicelles nociceptives à l'entrée de la moelle

36. Traitements associés • La DN est un symptôme dans lequel interviennent les émotions, la cognition, mais aussi les facteurs familiaux, sociaux, culturels, environnementaux. Il faut donc penser à prendre en compte le contexte de la douleur:  - penser à traiter une anxiété (ClonazépamRivotril°: myorelaxant, hypnotique > antalgique) ou un syndrome dépressif larvé, générés par cette douleur.  - penser à l'adaptation de l'environnement, au retentissement familial, social ...   • La prise en charge devrait faire intervenir une équipe pluridisciplinaire coordonnée autour du malade.  C'est le rôle spécifique des structures de prise en charge de la douleur (CAD)

37. Antagonistes récepteurs NMDA • Action sur l’hyperexcitabilité centrale • Kétamine perfusion sous-cutanée continue (PSSC) > IV >> IM SC , po • doses sub-anesthésiques pour son action analgésique , en PSCC, la dose de départ est souvent de 0,1 à 0,15 mg/kg/h et ajustée selon l’efficacité et les EI. • effet antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA (anti wind up)

38. Kétamine: Les effets indésirables (EI) • Les effets indésirables sont trop souvent une limite psychologique à son usage • Rarement EI à doses sub-A: hallucinations ou sensation d’irréalité, de la sédation, de la confusion et l’hypersécrétion salivaire ou bronchique. douleur au site d’injection • Prophylaxie adéquate EI * benzodiazépine, halopéridol, anti-cholinergique, * augmentation progressive de la dose * diminution des autres analgésiques

39. Kétamine • la pratique actuelle ne peut s’appuyer sur une riche documentation et il reste de nombreuses interrogations quant aux indications, aux doses et aux voies d’administration à choisir .

40. techniques de kinésithérapie sur les phénomènes de spasticité douloureuse , physiothérapie • Hypnose • Groupe de paroles patients • Réentrainement à l’effort

41. Synthèse • Longtemps négligées et mal traitées, les DN constituent une entité de plus en plus individualisée et prise en compte par les cliniciens . • Les médecins restent souvent embarrassés pour traiter les DN qui ont la réputation de résister aux traitements proposés et notamment aux opiacés. • La première démarche consiste à reconnaître les douleurs neuropathiques. • La généralisation du score DN4 dans la pratique clinique devrait permettre une reconnaissance rapide des douleurs neuropathiques dans la pratique quotidienne

42. Le diagnostic de douleur neuropathique ne requiert aucune investigation sophistiquée • Les DN ne sont pas soulagées par les traitements antalgiques habituels. Ceci conduit à des retards thérapeutiques préjudiciables aux patients, soit aux effets secondaires d’une escalade thérapeutique inadaptée. • Les données de la médecine factuelle montrent que tout repose encore essentiellement sur 3 catégories de substances : les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques et les fortes doses d’opiacés mais aussi de tramadol .

43. Quelles sont les avancées récentes? *La substitution progressive de la venlafaxine (Effexor®) aux autres antidépresseurs ,non pas du fait d’une meilleure efficacité mais d’une meilleure tolérance. *l’utilisation largement répandue de la gabapentine (Neurontin®) et plus récemment de la prégabaline (Lyrica®), dont la supériorité n’est pas démontrée . *l’utilisation en deuxième intention de doses croissantes d’opiacés qui démontrent une certaine efficacité. *l’utilisation de thérapeutiques non médicamenteuses telles que la stimulation médullaire (Medtronic®) ou corticale dans des indications très spécifiques.

44. Conclusion • Il faut reconnaître que les douleurs neuropathiques restent globalement assez mal identifiées en dehors de situations contextuelles typiques, mal évaluées dans la « vraie vie » de la pratique quotidienne et trop souvent encore mal traitées, du fait d’un traitement retardé voire inadapté. • De nombreux progrès sont encore à réaliser dans la prise en charge des DN alors qu’il existe des solutions thérapeutiques.

45. QCM post-test • Q1: • Q2: • Q3: • Q4:

46. Bibliographie • Laroche F. Le rhumatologue et la douleur. La lettre du rhumatologue, 2008; 340 (suppl.) • Bonnet F. Douleurs neuropathiques : une entité négligée qu’il faut prendre en charge. La Presse Médicale.2008;vol 37 N° 2, p. 309 – 310 • Perrot S. Douleurs neuropathiques en rhumatologie. Les objectifs d’enseignement FMC en rhumatologie, 2ème édition. DaTeBe editions, 2007;130-31 • Cahier Pédagogique de la douleur, groupe Algolor, 2001

47. Bibliographie • Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29-36. • Perrot S. et al. Guidelines for the use of antidepressants in painful rheumatic conditions. Eur J Pain 2006;10:185-92 • Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305.

48. Bibliographie • Boureau F. Pratique du traitement de la douleur. Doin, Paris, 1988. • Vergne P.,Bertin P., Bonnet C., Treves R.Morphine et douleurs neuropathiques.Congrès National de la Société Française de Pharmacologie No3, Nantes , FRANCE 1999, vol. 54, no 2, pp. 273-299 et pp. 257-258 • Bannwarth B., Schmidt J., Queneau P. Antalgiques non morphiniques.Douleurs aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs, p.102-108, Med-Line Editions, 2001

49. Perrot S., Bannwarth B., Bertin P., Trêves R. et al. Utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses. Les Recommandations de Limoges. Rev. Rhum., 1999, 66 : 651-7. • Sluka KA, Walsh D. Transcutaneous electrical nerve stimulation: basic science mechanisms and clinical effectiveness. J Pain. 2003 Apr;4(3):109-21.

50. Sites Web • SFETD: www.setd-douleur.org • SFR CEDR: www.rhumatologie.asso.fr • IASP: www.iasp-pain.org • HAS: www.has-sante.fr • Upsa: www.institut-upsa-douleur.org • Cofer: www.cofer.univ-lille2.fr • CAD : www.reseau-lcd.org CD freeware • P.A.IN.; Grünenthal: www.douleur-online.fr • Cimpppa: www.cimpppa.com