DOULEURS THORACIQUES

1. DOULEURS THORACIQUES P. STERN

2. DOULEURS THORACIQUES AIGUES Origine cardio vasculaire: Douleurs de topographie m�diane Retro sternale ;Ascendante Ant�c�dents C.V Facteurs de risques: tabac, le diab�te, HTA, les dyslipid�mies, l�ob�sit� ;s�dentarit� Examen clinique Signes d� accompagnements Examens compl�mentaires

5. Syndrome coronarien: Interrogatoire++++ Examen clinique R.P. Nle ECG+++ Dosages biologiques

7. Les examens biologiques:Troponine I : sp�cifique du myocarde, �l�vation tr�s pr�coce.CPKMB : �l�vation d�s la 3� ou 4� heure avec normalisation vers la 36� heure.Transaminases : �l�vation vers la 36�heure et normalisation en 4 � 6 jours.LDH : �l�vation plus tardive mais plus durable qui permet parfois un diagnostic r�trospectif.

8. CARDIO VASCULAIRE 1/ ANGOR : type. Dur�e. Nitro sensible. ECG. 2/ I.D.M. : type. dur�e. Nitro resistant. signes associ�s. biologie

10. D�rivation Territoire Art�re D2, D3, AVF Inf�rieur Droite ou Cfx D1, AVL Lat�ral Diagonale V1-4 Ant�ro-septal IVA ou Diagonale D1, D2, AVL, V1 � V6 Ant�rieur �tendu IVA proximale V3 V4 (D2) Apical IVA distale V3r V4r Extension VD Droite ou Cfx la coronaire droite irrigue le noeud sino-auriculaire, le noeud auriculo-ventriculaire, le tronc du faisceau de Hiss et la division post�rieure de la branche gauche dudit faisceau.

11. DISSECTION AORTIQUE = clivage longitudinal de la m�dia aortique. Une porte d�entr�e intimale met en communication la lumi�re vasculaire avec la m�dia diss�qu�e, entra�nant l�irruption de sang sous pression dans la nouvelle cavit�.

13. Classification de De Bakey. Elle tient compte du si�ge de la porte d�entr�e et de l�extension anatomique de la dissection. � Classification de De Bakey. Elle tient compte du si�ge de la porte d�entr�e et de l�extension anatomique de la dissection. � Classification de De Bakey. Elle tient compte du si�ge de la porte d�entr�e et de l�extension anatomique de la dissection. �

14. Interrogatoire Examen clinique R.P. Examens compl�mentaires

15. Homme 80 % > 60 ans HTA Le syndrome de Marfan la coarctation aortique Les causes traumatiques thoraciques HTA +autres facteurs de risque de l�ath�roscl�rose =>une d�g�n�rescence de la paroi art�rielle +�paississement de l�intima => rupture�

16. COMPLICATIONS risque majeur =rupture externe: p�ricarde (70%), le m�diastin (13%), la pl�vre gauche (25%), l�espace r�tro p�riton�al (5%) rarement la cavit� p�riton�ale, le tube digestif, l�oreillette ou le ventricule droit.

18. douleur (90%) de si�ge ant�rieur r�tro sternal (80 %), spontan�e, intol�rable,++++ non li�e � l�effort, intensit�+++ type : d�chirure, de torsion, irradiant dans le dos, entre les 2 omoplates, migration +++�

19. isol�e ou associ�e � une symptomatologie li�e � une complication ou � l�atteinte des branches de l�aorte Syncope inaugurale (fr�quente), collapsus (tamponnade cardiaque) ou au contraire hypertension, insuffisance ventriculaire gauche (li�e � l�insuffisance aortique) infarctus, inf�rieur surtout (coronaire, droite ++) isch�mie d�un membre sup�rieur (sous clavi�re) tableau d�accident vasculaire c�r�bral (troncs c�r�braux) parapl�gie (intercostales) isch�mie m�sent�rique (art�res � destin�e digestive) anurie (art�res r�nales) isch�mie d�un membre inf�rieur (iliaques), asym�trie des pouls ou asym�trie TA (40%) signe pathognomonique de DA si asym�trie r�cente (=> toujours r�aliser une mesure de la TA aux 4 membres

20. L�examen clinique recherche : un souffle d�insuffisance aortique (30-40 %) avec souffle diastolique de fuite aortique un frottement p�ricardique, (auscultation) signant un h�mop�ricarde une asym�trie des pouls 40% un d�ficit moteur une asym�trie du murmure v�siculaire une isch�mie des membres inf�rieurs une fi�vre due � la r�sorption de l�h�matome des signes d�h�morragie (rupture dans un organe profond) Signes de gravit� Etat de choc par rupture aortique HTA (50 % des cas) �

21. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS �PIED�? -P�ricardite -Infarctus du myocarde (ECG ++++) -Embolie pulmonaire -Dissection Aortique

23. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 4 examens utiles au diagnostic: Le scanner thoracique L��chographie trans-oesophagienne L�angiographie aortique L�IRM

24. Tomodensitom�trie thoracique avec contraste d�une DA de type A avec mise en �vidence du faux chenal au niveau de la crosse aortique (fl�che)

25. EVOLUTION la rupture aortique la thrombose du faux chenal la cicatrisation rare. Mortalit� tr�s �lev�e : 20% des patients meurent avant d�arriver � l�h�pital 50 % sont d�c�d�s � 48 h (1% par heure) si le diagnostic est fait, la survie s�am�liore : � 1 an : survie : type A - I : 52%, II : 69%, type B � (III) : 70 % � 2 ans : 48%, 50%, 60%

26. TRAITEMENT EN URGENCE Etat de choc�:? -remplissage -Contr�le de l�HTA� -Analg�sie�: morphinique -Oxyg�nation�

27. TRAITEMENT MEDICAL Association: B�tabloquant Un vasodilatateur art�riel =>abaisser la tension de paroi Orientation vers un centre de chirurgie cardiaque.

28. TRAITEMENT CHIRURGICAL Indications: TYPE A : chirurgie en urgence ++++? risque de rupture intra-p�ricardique 90 % des d�c�s ?rupture intrap�ricardique. => mort de 1 % des patients / H pendant 48 H. � 10 Jours, 85 % de dec�s sans traitement chirurgical. Pass� ce d�lai, la survie est presque toujours obtenue. TYPE B : traitement m�dical hypotenseur mortalit� =10 %

29. RESUME =une des urgences les plus graves =un des 4 diagnostics ++++devant une douleur thoracique (Infarctus, Dissection, Embolie pulmonaire, p�ricardite). Les DA de type A => service de chirurgie thoracique, DA de type B =>vers une Unit� de Soins Intensifs pour un contr�le de la TA. �

30. PERICARDITE AIGUE Interrogatoire: D�but brutal Irradiations+++ Augmentation inspi forc�e+++ Signes fonctionnels Examens compl�mentaires Traitement :AINS

34. ORIGINE PULMONAIRE Douleurs laterales: E.P;PFLA;PNO;pleuresie circonstances de survenue : l�accentuation � la toux et � l�inspiration profonde ?origine pleurale un syndrome infectieux associ� ?une pneumopathie bact�rienne, ou une pleur�sie. le � coup de poignard � initial, brutal ?PFLA et EP le point de c�t� aigu, ? PNT, pleur�sie ou pleuropneumopathies aigu�s douleur dorsale et m�diane ? anomalie vert�brale.

35. R.P. PA = art�re pulmonaire TR = trach�e CL = clavicule AA = crosse de l'aorte SVC = veine cave sup�rieure RA = oreillette droite CoPhs = sinus costophr�nique LV = ventricule gauche D = diaphragme G = bulle d'air gastrique L = foie Sca = omoplate R = c�te

36. R.P 1 Sternum2 cerclage apr�s sternotomie (status apr�s pontage coronarien)3 articulation sterno-claviculaire4 clavicule5 arc costal6 corps vert�bral7 trach�e8 bronche souche gauche9 bronche souche droite10 Aorte descendante11 Hile pulmonaire droit12 Hile pulmonaire gauche13 diaphragme14 bulle � air gastrique15 coeur

37. R.P de PROFIL

38. EMBOLIE PULMONAIRE oblit�ration totale ou partielle du r�seau art�riel pulmonaire par un ou plusieurs caillots de sang grave chez environ 100 000 personnes /an en France, =>20 000 d�c�s. La phl�bite responsable ?dans 90% des cas dans les M.I. Immobilisation Cancer Anomalies congenitales de la coagulation Plus le calibre de la veine est important, plus le risque d�embolie est important et grave car plus le caillot sera volumineux et sa migration facile.

40. E.P. cons�quences sont�: - Respiratoires: Tachypn�e compensatrice L'infarctus pulmonaire que dans 10% des cas -cardiovasculaires: une hypertension au niveau de l�art�re pulmonaire, en fonction du degr� d�obstruction. Si l�obstruction du r�seau art�riel pulmonaire est >� 60%?embolie pulmonaire massive et pronostic vital +++++

41. CLINIQUE d�but brutal= un point de c�t� thoracique, +essoufflement angoissant. Une toux irritative souvent. Tachycardie T�=38 � 38,5�C.

42. EMBOLIE PULMONAIRE Une sensation d'angoisse, un essoufflement m�me au repos, Une forte douleur subite dans la poitrine pouvant irradier dans le cou, l'�paule et le bras. Une inspiration profonde ou la toux peuvent l'intensifier. L'acc�l�ration du pouls, une transpiration importante, des �tourdissements, voire une syncope.

43. Examens biol: D DIMERES Examens compl�mentaires ECG RP GDS Echo doppler veineux des MI Scanner thoracique Scinbtigraphie de perfusion et ventilation

44. Gravit� Imm�diate si > 60% Antecedants CV ;impossibilit� d� un tt anti coagulant=>risque de r�cidives Evolution Recidives++=> deces Favorable dans les formes moyennes TT?heparine perfusion 5mg/kg/J Fibrinolyse IV Filtre cave

45. RESUME Le diagnostic clinique d'une embolie pulmonaire ?faisceau d'arguments Le polymorphisme de l'affection ++++ L� anti coagulation permet la restitution du r�seau vasculaire pulmonaire "ad integrum", le risque mortel est r�el dans les formes r�cidivantes ou massives. diagnostic 2 temps: affirmer l'embolie pulmonaire clinique+examens simples mettre en �uvre les moyens d'imagerie n�cessaires pour faire le diagnostic et estimer la gravit� de l'affection. La recherche d�une cause est indispensable+++

46.  Epanchements liquidiens de la pl�vre ou pleur�sies Dl brutale +++ toux s�che, quinteuse, souvent d�clench�e par les changements de position douleur � l�inspiration profonde ou � la toux, irradiant dans l��paule +++ tachypn�e superficielle si �panchements importants

47. l'�panchement important est responsable d'une opacit� basale, � limite interne concave en dedans et en haut.

48. Signes physiques l�inspection: une immobilit� de l�h�mi thorax palpation: une abolition des vibrations vocales (signe fid�le) percussion: une matit� franche. auscultation : 1. une abolition des bruits respiratoires normaux 2. �ventuellement un frottement pleural 3. un souffle pleur�tique Examens compl�mentaires: R.P.

49. pneumothorax  idiopathique sujets masculins longilignes entre 20 et 30 ans, et fumeurs a. Signes fonctionnels : point de cot� thoracique, brutal, aggrav� par l'inspiration profonde toux s�che, quinteuse, changements de positon. dyspn�e mod�r�e

52. Signes physiques : � l'inspection : h�mithorax distendu � la palpation : abolition des vibrations vocales � la percussion : tympanisme de tout l'h�mithorax � l'auscultation : silence auscultatoire

53. Signes radiologiques : une hyperclart� gazeuse (sans trame pulmonaire) un h�mithorax distendu �ventuellement un d�placement du m�diastin

54. Autres formes de pneumothorax  un simple d�collement de quelques cms un pneumothorax bilat�ral chez un insuffisant respiratoire un pneumothorax avec bride L'h�mo-pneumothorax

55. Pneumopathie infectieuse Contexte infectieux Auscultation Percussion R.P.

57. AUTRES ORIGINES Digestives -Chol�cystite aig�e ? colique h�patique + infection locale -Pancr�atite aig�e Alcool + lithiase Examens compl�mentaires: Echographie scanner

58. Douleur osseuses Fractures cotes. Pathos SCC. L�sions osteo.

59. FRACTURES DE COTES

60. ARTHRITE COSTO VERTEBRALE

61. Douleur neuro Zona: Unilat�ral. Dermatom�rique. Type. V�sicules en bouquets. Traitement medico ost�opathique. Tassement vert�bral+++

63. DOULEURS THORACIQUES CHRONIQUES Cardio vascu: ?Angor d�effort Digestive: Spasme oesophagien RGO UGD Rhumatologiques: Arthrite Syndrome de tietze Fonctionnelles ?anorganique ?diagnostic d� elimination? prudence!!!

64. Fonctionnelles ?anorganique ?diagnostic d� elimination? prudence!!! Examen clinique =NL R.P.=Nle ECG= NL Absence de FDR < 30ans Contexte psy Caract�res ++ de la douleur