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Les Douleurs thoraciques

Les Douleurs thoraciques. Dr Sana Ouali Avril 2012. Rappel. Région richement innervée. Rappel. Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire. Rappel. Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux. Rappel.

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Les Douleurs thoraciques

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Presentation Transcript

  1. Les Douleurs thoraciques Dr Sana Ouali Avril 2012

  2. Rappel • Région richement innervée

  3. Rappel • Région richement innervée • Revêtement cutané et paroi musculaire

  4. Rappel • Région richement innervée • Revêtement cutané et paroi musculaire • Squelette osseux • Muscles intercostaux

  5. Rappel • Région richement innervée • Revêtement cutané et paroi musculaire • Squelette osseux • Muscles intercostaux • Artères et veines • Cœur • Péricarde

  6. Rappel • Région richement innervée • Revêtement cutané et paroi musculaire • Squelette osseux • Muscles intercostaux • Artères et veines • Cœur • Péricarde • Œsophage

  7. Rappel • Région richement innervée • Revêtement cutané et paroi musculaire • Squelette osseux • Muscles intercostaux • Artères et veines • Cœur • Péricarde • Œsophage • Poumons

  8. Région richement innervée • Revêtement cutané et paroi musculaire • Squelette osseux • Muscles intercostaux • Artères et veines • Cœur • Péricarde • Œsophage • Poumons • plèvre

  9. Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Parois Muscles intercostaux Artères et v einesVaisseaux Cœur Péricarde Coeur Œsophage Digestif Poumons Plèvres Plèvres

  10. Introduction • Objectif en urgence : • éliminer l’une des 3 urgences vitales révélées par une douleur thoracique • Syndrome coronarien aigue (SCA) • EP • Dissection aortique

  11. Introduction • L’orientation diagnostique repose sur • L’interrogatoire • L’examen clinique • L’ECG

  12. Interrogatoire • Antécédents • • Traitements suivis • • Type de douleur • • Siège de la douleur • • Irradiations • • Durée • • Signes d’accompagnement • A envisager sous forme de check-list…

  13. Examen clinique • Regarder • Palper • Percuter • Ecouter (Ausculter)

  14. ECG

  15. Introduction Interrogatoire examen clinique, ECG avis médical obligatoire Sur les lieux du travail : • Si possible avis du médecin du travail sur place • Sinon possibilité d’un premier avis téléphonique (contact SAMU Ŕ ECG faxé…)

  16. Les 3 urgences vitales • Infarctus du myocarde • Embolie pulmonaire • Dissection aortique • Douleurs thoraciques urgences vitales

  17. Infarctus du myocarde etautres syndromes coronariens • SCA ST+ et non ST-

  18. syndromes coronariens aigues Interrogatoire et examen • • Antécédents personnels et familiaux: coronaropathie connue… • recherche des facteurs de risque Tabac, dyslipidémie, HTA, Diabète Description de la douleur • Localisation : rétro-sternale • Irradiation : bras gauche, mâchoire • Type : constrictive • Circonstance de survenue : effort • Durée…

  19. Syndromes coronariens aigusECG: ST +, non ST+

  20. SCAObjectifs médicalisation pré-hospitalière • Confirmer le diagnostic • Douleur thoracique généralement évocatrice • ECG typique • Distinguer ST+ et non ST+ • Prévenir / Traiter les troubles du rythme • Si ST+, mettre en route la stratégie de désobstruction • Thrombolyse • Angioplastie

  21. SCA ST+ (ou non ST+ à risque élevé)protocole de prise en charge • Transport médicalisé • VVP • Monitorage • Aspégic, Clopidogrel, Héparine • Morphine si douleur persistante • TNT surtout si douleur persistante • - Orientation vers une structure avec coronarographie • possible 24h/24 • - Thrombolyse ?

  22. Embolie pulmonaire • Définition: • Obstruction des artères pulmonaires • Conséquences: • Hypoxémie, infarctus pulmonaire, insuffisance VD • Facteurs de risques: âge, ATCD thromboemboliques, obésité, anomalies de l’hémostase • Facteurs déclenchant: chirurgie, grossesse, contraception orale, alitement prolongé, plâtres

  23. Clinique • Pas de signe spécifique : • Début brutal • Douleur latéro-thoracique • Dyspnée, polypnée, toux sèche • Tachycardie • Hypotension, IVD (choc cardiogénique) • Cyanose • Lipothymie, malaise syncopal • Signes de phlébite • Hyperthermie modérée • Y penser face à • douleur thoracique + dyspnée • Et y penser c’est l’éliminer…

  24. Conduite à tenir • Urgence vitale • Demi-assis en l’absence de choc • Oxygénothérapie systématique • Surveillance FC, TA, SpO2 • Contact SAMU (au mieux avec ECG faxé) Si diagnostic retenu : • Voie d’abord veineuse dès que possible et • Remplissage vasculaire (NaCl 0,9% 1000mL) • Médicalisation systématique par SMUR • Douleurs thoraciques - EP

  25. Puis • Diagnostic confirmé par • • Imagerie médicale • Angio-TDM • Scintigraphie pulmonaire • Angiographie pulmonaire • Traitements • • Anticoagulation efficace • Héparinothérapie, relayée par AVK (3 à 6 mois) • Thrombolyse envisageable • Embolectomie possible (chirurgie ou thrombo-aspiration) • raitement du choc

  26. Dissection aortique • Définition: rupture de l’intima artérielle (porte d’entrée) responsable d’un clivage de la média aortique

  27. Conséquences Le chenal de dissection aortique peut atteindre : • d’autres artères sous-clavière, fémorales (ischémies) Adamkiewicz (paraplégie) coronaires (IDM) Rénales (infarctus rénal)… • la valve aortique (IA aigue) • aboutir à la rupture artérielle complète (hémorragie massive)

  28. Facteurs de risque • Altération des tissus élastiques (Marfan, EhlerDanlos) • HTA • Traumatismes • Iatrogénie (CCV, CPIA, CEC)

  29. Clinique • Douleur thoracique brutale, intense, irradiant vers le dos, migrant vers les lombes • HTA • Manifestations des dissections artérielles efférentes : • Asymétrie tensionnelle • Disparition des pouls • Ischémie de membre • Paraplégie, hémiplégie • Diarrhée, douleurs abdominales • Tamponnade, collapsus

  30. Conduite à tenir • Urgence vitale • Allonger • Oxygénothérapie • Surveillance FC, TA, SpO2 • Contact SAMU Si diagnostic retenu : • Voie d’abord veineuse dès que possible • Médicalisation systématique par SMUR

  31. Puis Diagnostic confirmé par Imagerie médicale • ETO • TDM Traitements • Contrôle de la PA • Contrôle de la douleur • Chirurgie vasculaire

  32. Pneumothorax • Fractures multiples • Pneumopathies et pleurésies • Péricardite • Douleurs digestives

  33. Pneumothorax • Présence d’air entre les 2 plèvres. • Rétraction pulmonaire. • Classiquement (PNO spontané) douleur brutale en coup de poignard, rythmée par la ventilation • Dyspnée de gravité variable. Toux.

  34. Pneumothorax • Anamnèse et examen clinique • (diminution MV et tympanisme). • Conduite à tenir : • Repos, • Oxygénothérapie, • (Avis SAMU si dyspnée majeure), • Consultation aux urgences pour • confirmation diagnostique. • Confirmation radiologique.

  35. Traitement du PNO • Traitements : de l’abstention à la chirurgie, en passant par le drainage…

  36. Fractures multiples • Contexte traumatique..! • Douleurs électives à la palpation • Bilan radiologique indispensable • Degré d’urgence définit par anamnèse, • répercussion clinique et terrain • Traitements : de l’antalgie à la • réanimation…

  37. Pneumopathies et pleurésies • Infections pulmonaires +/- réactions pleurales • Douleurs latéralisées augmentées par la toux • Contexte infectieux (fièvre) • Tolérance variable selon clinique et terrain • Diagnostic au minimum radiologique

  38. Péricardite • Inflammation péricardique • Douleur atypique, accentuée par l’inspiration profonde • Diagnostic au mieux échographique • Évolution souvent simple • Traitement : aspirine

  39. Douleurs d’origine digestive Peuvent donner des douleurs thoraciques • Nombreuses étiologies possibles • Spasme oesophagien • RGO • Rupture oesophagienne • Pancréatite • Cholécystite…

  40. Les non urgences

  41. Douleurs « non urgentes » • Contusions musculaires • Fracture costale unique • Chondrite costale • Zona • Douleurs neurotoniques (anxiété) = douleurs pariétales

  42. Conclusion • Toutes les douleurs thoraciques ne sont pas des infarctus du myocarde, Pas toujours moins graves, mais souvent… • 3 urgences vitales : IDM, EP et dissection • Interrogatoire, examen clinique et ECG permettent de préciser l’étiologie, • Un avis médical est toujours nécessaire, • En attendant, surveillance et repos, • SMUR au moindre signe de gravité.

  43. Cas clinique • Mr R. b. 48 ans habite Kairouan appelle le SAMU 03le 12/09/2011 à 23h31 pour douleur thoracique irradiant à la mâchoire; il est hypertendu traité et très agité.

  44. Arrivée du SAMU à 00h 05 • Le patient présente des sueurs profuses • • Il décrit une douleur latéro-thoracique gauche, de survenue brutale, au repos, constrictive, irradiant en latéro-cervical gauche sans trouble visuel et un peu dans le dos • • Céphalées inhabituelles depuis la veille • • Cette douleur est augmentée par l’’inspiration profonde • • Le patient est agité, ne cesse de répéter « j’ai mal, j’ai mal »

  45. ATCD • • Surcharge pondérale: 120 kg pour 1m88 • • HTA traitée par lopril 50 • • Il ne fume pas • • Pas d’ATCD familiaux particuliers

  46. l’examen du patient • GCS 15 • SaO2 air ambiant 93% • FR = 16/ min • FC= 72/min • PAS: 13 cmHgau membre supérieur gauche • 7 au membre supérieur droit • 16 aux 2 MI

  47. Les pouls fémoraux sont perçus et bien frappés • • Les conjonctives sont colorées • • Pas de turgescence jugulaires • • Il existe un discret tympanisme thoracique • gauche • • MV +/+ • • On note un souffle au foyer aortique, non connu du patient, irradiant en carotide gauche • • La douleur est TNT résistante

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