Cas cliniques autour des troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques

1. Cas cliniques autour des troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques D’après L. BellamyCCA , Hôpital Cochin

2. Patiente de 82 ans, hospitalisée en orthopédie pour une fracture du col du fémur depuis 48h arrive au bloc En lisant la feuille d’anesthésie, on découvre • une démence débutante raison pour laquelle elle vit en institution • elle attend depuis 48h que l’INR descende en dessous de 1,5 car elle est sous AVK pour une AC/FA • Une HTA sous béta bloquant

3. Que faites vous ??? • Vérification identité, allergie, port appareil dentaire • Surveillance Scope, PA, sat • S’assurer de la présence du bilan sanguin, vérifier groupe , RAI et le reste…INR….

4. INR 1,4 Hb 10,7 g/dl Ht 30,7% GB 11 900.10exp9/l Pl 309 000.10exp9/l Na+ 148 mmol/l K+ 3.6 mmol/l Cl 102 mmol/l CO2 tot 27 mmol/l Prot 58 g/l Créat 110 mmol/l Urée 12 mmol/l Son bilan…

5. Quelles sont les problématiques chez cette patiente ? 1 2

6. Anémie préopératoire (hématome, carence alimentaire pré opératoire..) Pas de tachycardie réactionnelle car béta bloquants problématiques Chirurgie hémorragique Patiente habituellement sous AVK mais INR est compatible avec la réalisation du geste (< 1,5) Anémie et Saignement

7. Déshydratation et Hyper Na+ • Ne boit pas (démence, âgée..) • Laisser à jeûn en raison de la chirurgie problématiques

8. Conduite à tenir • Induction • Vérifier INR préop et appeler le CTS • Remplissage préopératoire prudent (I cardiaque, rénale..) • Titration des morphiniques, narcotiques.. • Utiliser Ephédrine ++ • Per opératoire • Compenser les pertes sanguines • Post opératoire • Perfusion G5% sans NaCl

9. Hypernatrémie Apports sels Ou rétention Pertes eau sans sels Traitements Écart régime Hyperaldostéronisme CTC Polyurie aqueuse (mannitol, glucose..) Pertes extra rénales (brûlés, diarrhées..)

11. Patient de 65 ans, porteur d’une stomie qui est repris au bloc à 3 mois en urgence pour une laparotomie exploratrice en raison d’une défense abdominale fébrile.. En lisant la feuille d’anesthésie on découvre.. - notions de vomissements et de diarrhées profuses depuis plusieurs jours - sous CTC au long cours pour une maladie inflammatoire des intestins

12. Que faites vous ??? • Vérification identité, allergie, port appareil dentaire • Surveillance Scope, PA, sat • S’assurer de la présence d’un bilan sanguin, vérifier Iono ++

13. Hb 12.8 g/dl Ht 32,7% GB 22 000.10exp9/l Pl 415 000.10exp9/l pH 7.40 pO2 285 mmHg pCO2 28 mmHg Na+ 148 mmol/l K+ 2.5 mmol/l Cl 90 mmol/l CO2 tot 38 mmol/l Prot 42 g/l Créat 78 mmol/l Urée 5 mmol/l Son bilan…

14. Quelles sont les problématiques chez ce patient ? 1 2 3

15. Déshydratation • Pertes digestives énormes (vomissements, diarrhées..) • Risque hypotension sévère à l’induction Problématique

16. Hypo K+ • Vomissements (avec perte de Chlore) • Diarrhées • Prise de CTC Problématique

17. Acidose • Pertes de H+  Acidose métabolique • Compensée par une hyperventilation expliquant l’hypocapnie Problématique

18. En per opératoire, tout à coup la tension baisse et le scope se modifie… Que faites vous??

19. Torsade de pointe… Risque de TV En urgence, Appel du MAR Sulfate de Magnésium à 15% (1 amp=1,5g=10ml) 2 amp= 3g IVD puis relais IVSE 0,5 à 1g/h Recharge en potassium IVSE 0,5 à 1g/h +/- Isuprel 5 amp/ 250 ml de G5% (obj 90 bpm)

22. Conduite à tenir • Induction • Perfusion de Ringer • Per opératoire • Compenser les pertes • Post opératoire • surveiller iono et GdS

23. hypoK+ Pertes digestives de K+ Pertes rénales de K+ Diarrhées Vomissements Fistules Diurétiques CTC…

24. L’hypokaliémie entraîne : • une augmentation de l’automaticité cardiaque ; • une diminution du potentiel d’action ; • un retard de la repolarisation ventriculaire ; • une augmentation de la période réfractaire ; • des troubles du rythme par phénomène de réentrées. • 2.1.2. Conséquences musculaires • Asthénie ; • crampes musculaires, myalgies ; • paresthésies ; • à l’extrême paralysies musculaires ascendantes. • 2.1.3. Conséquences digestives • Distension gastrique ; • iléus paralytique ; • troubles sphinctériens (rétention aiguë d’urines).

26. Acidose métabolique Baisse HCO3- Apports d’acides Pertes de bases Production endogène (acidocétose..) Rétention (I rénale) Apport exogène (intox Aspirine, OH..) Digestives (diarrhées..) Rénales (Diamox..)

27. On descend au réveil un patient avec des troubles de la conscience à J3 d’une chirurgie pulmonaire Le MAR prescrit un bilan et vous demande de réaliser une glycémie capillaire… 7.4 mmol/l PAS 120/78 pouls 70 sat en AA 93% Le patient est en sueur

29. Que pourriez vous retrouver sur ce bilan qui pourrait expliquer les troubles de la conscience ? 12

30. Hyponatrémie <130 mmol/l En lien avec …… Etiologie Hyperhydratation SIADH

32. Acidose respiratoire • Hypercapnie >42 mmHg • En lien avec… Etiologie Surdosage morphiniques Décompensation pathologie respiratoire préexistant Atélectasie Épanchement pleural

33. Hyponatrémie Apports d’eau sans sels ou rétention d’eau Pertes de sels CSWS Hydratation au G5% Potomanie SIADH I cardiaque Cirrhose..

34. Acidose respiratoire Hypercapnie = Hypoventilation Compensée (CO2T haut) Non compensée (CO2T normal) I respiratoire chronique I respiratoire aigue Surdosage morphiniques Décompensation pathologie respiratoire préexistant Atélectasie Épanchement pleural

35. Bilan normal • AVC • Phase post critique d’une crise d’épilepsie

40. Un patient de réanimation en choc septique arrive au bloc en urgence pour pose d’une JJ dans le cadre d’une très probable pyélonéphrite sur obstacle.. En lisant la feuille d’anesthésie, on découvre -L’absence d’antécédents particulier -habituellement sous Plavix arrêté depuis 48h

41. Hb 14 g/dl Ht 37% GB 36 000.10exp9/l Pl 510 000.10exp9/l Na+ 136 mmol/l K+ 5.2 mmol/l Cl 102 mmol/l CO2 tot 27 mmol/l Prot 70 g/l Créat 250 mmol/l Urée 17 mmol/l Le médecin regarde la bilan puis vous demande de préparer le matériel pour une crush induction…

42. L’induction débute , vous intubez le malade finalement sans difficultés avec un Mandrin long mais très rapidement le scope sonne… Le patient est en arrêt cardiaque sur TV compliquée de FV Quelle peut en être la cause ?? 12

43. IOT oesophagienne • Vérifier auscultation, capno… • Débuter les manœuvres de réanimation (CEE…) • Et réintuber le malade Etiologie

44. Hyper K+ En lien avec … Etiologie Célocurine Insuffisance rénale

45. hyperK+ Augmentation des apports Diminution des pertes I rénale Diurétiques épargneurs I surrénale Endogènes (acidose, nécrose tissulaire..) Exogènes

46. Vous rétablissez un rythme cardiaque …le MAR pose un KTC et une artère …et vous demande de faire un GdS.. Que vous attendez vous à trouver?

47. pH 7.20 pO2 200 mmHg pCO2 37 mmHg CO2t 15 mmol/l EB - 8 Acidose métabolique

48. Vous surveiller une chirurgie de prothèse totale de hanche…peu après l’alésage du cotyle la tension baisse à 60mmHg de systolique , vous appelez le MAR et faite un hémocue ….5 g/dl !!!

49. Le MAR commande 6CGR et 3 PFC …pendant ce temps le chirurgien tente de réaliser l ’hémostase des vaisseaux illiaques touchés..avec difficulté …il fait appeler un chirurgie vasculaire….Le MAR commande encore 4 CGR et 2 PFC

50. Le chirurgien vasculaire arrive finalement et contrôle le saignement …mais la tension reste basse mise sous noradrénaline …mais entre temps sur le scope vous observez…