Características de los tratamientos rehabilitadores

1. Características de los tratamientos rehabilitadores Ramón Ramos Ríos Psiquiatra Hospital Psiquiátrico de Conxo

2. Orígenes de la Rehabilitación Psiquiátrica y contexto actual. • Teoría y práctica de la rehabilitación: • Marco conceptual • Modelos teóricos • Fases de la rehabilitación. • Áreas de intervención en rehabilitación. • Casos prácticos.

3. Orígenes de la rehabilitación y contexto actual

4. La atención a la salud mental en la segunda mitad del siglo XX (i) • Crisis de la asistencia psiquíátrica tradicional (tras la 2ª G. M.) • Razones éticas y razones técnicas: • Situación indigna y vulneración de derechos fundamentales de los internados (ejemplo de los campos de concentración) • La institución total y el aislamiento de los enfermos mentales sólo añade más deterioro y cronicidad (Goffman, 1961): • Institución total: todas las necesidades del internado son satisfechas en el mismo lugar: alojamiento, ocupación y tiempo libre y bajo la misma autoridad única. • Se producen: • Hábitos y manifestaciones coherentes dentro de la propia institución, pero que resultan absurdas, extrañas y disfuncionales en el exterior. • Procesos de desculturalización y desocialización. • Pérdida de las habilidades básicas. • Nueva definición de salud: «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades» (OMS, 1948) • Desarrollo de la salud pública: Énfasis en la prevención y la promoción de la salud (Alma Ata, 1978).

5. La atención a la salud mental en la segunda mitad del siglo XX (ii) • Reforma psiquiátrica. • Transformación o cierre de los hospitales psiquiátricos y creación de redes asistenciales en la comunidad. • Integración de la atención psiquiátrica en la sanidad general. • Modificaciones legislativas con el fin de mejorar los derechos civiles de los enfermos mentales. • Lucha con el estigma. • Con estas premisas la reforma se produce según diferentes modelos y en distintos tiempos en los distintos países: En concreto en España con diferencias en su implantación dependiendo de las comunidades autónomas. • Por ejemplo en Conxo se opta en 1972 por la Sectorización (modelo francés) hasta la integración en el sistema sanitario general en 1993: • División geográfica • Un mismo equipo atiende a los pacientes de una zona geográfica en los distintos momentos evolutivos: enfermedad aguda, estabilidad, cronicidad (Gago,2010)

6. La atención a la salud mental en la segunda mitad del siglo XX (iii) • Salud mental comunitaria. • Difusión de tres poderes • Beneficio terapéutico: del sujeto individual a la comunidad. • Espacio terapéutico: del hospital a los centros comunitarios. • Poder terapéutico: del psiquiatra al equipo. • La intervención se extiende a toda la comunidad con principios preventivos (Psiquiatría preventiva, Caplan, 1966) • Prevención primaria : factores de riesgo biopsicosocial, vulnerabilidades, situaciones de crisis. • Prevención secundaria : diagnóstico e intervención precoz, eficacia de las intervenciones para reducir el deterioro y la discapacidad. • Prevención terciaria : una vez establecido el trastorno, el objetivo es mejorar el funcionamiento del individuo, este es el campo de la REHABILITACIÓN. • Al igual que en otras otras especialidades médicas el interés se traslada a las enfermedades crónicas, el objetivo no es la curación sino mejorar la calidad de vida.

7. La atención a la salud mental en la segunda mitad del siglo XX (iv) • Nueva crisis (“organizativa”) • Debate actual sobre el papel del hospital psiquiátrico (a raíz de la experiencia de desinstitucionalización americana “transinstitucionalización”). • Necesidad de: • Desinstucionalización sin abandono. • Dotación presupuestaria. • Desarrollo eficaz de una red de servicios alternativos. • Se trata de que los males de la institucionalización no se cambien por los de la marginalización.

8. El paradigma comunitario • Trastornos mentales: problema de salud, susceptibles por lo tanto de: atención preventiva, curativa y rehabilitadora. • Incluye el conjunto de los problemas de salud mental de la comunidad. • Para los trastornos mentales crónicos se desplaza el eje de la atención de la curación al cuidado y la rehabilitación. • Diferencia competencias del sistema sanitario, de los servicios sociales y del sistema judicial y penitenciario. • Creación de redes complejas de recursos (sanitarios, sociosanitarios) que garanticen la continuidad de cuidados en diferentes entornos y momentos evolutivos y clínicos. • Destaca la importancia del entorno social próximo para la aparición, desarrollo y solución de problemas.

9. Implicaciones • Diversificación de la oferta asistencial. • Integración en el sistema sanitario general. Atención integral. • Importancia del papel de la Atención Primaria. • La accesibilidad es un objetividad prioritario. • Necesidad de coordinación en un marco territorial. • Continuidad de la atención. • Promoción y generación de recursos por la propia comunidad (participación comunitaria).

10. La reforma psiquiátrica en España • La reforma psiquiátrica se inicia en España con el surgimiento de las Autonomías (inicio tardío). • La reforma psiquiátrica se produce en el contexto de la reforma global del sistema sanitario y de prestaciones sociales (Ley General de Sanidad 1986, art 20; Decreto 389/1994 por el que se regula la Salud Mental en Galicia): • El modelo adoptado es el comunitario. • En el contexto del desarrollo de un nuevo modelo de Atención Primaria. • Equipo interdisciplinar asignado a un territorio.

11. La reforma psiquiátrica en España.Resultados (i) • Los principales logros han sido: • La integración en el sistema sanitario y la plena equiparación del enfermo al resto de usuarios de servicios sanitarios y sociales. • La mejoría de la accesibilidad. • Progresiva sustitución del hospital psiquiátrico monográfico por una red de dispositivos diversificados.

12. La reforma psiquiátrica en España.Resultados (ii) • Múltiples deficiencias en la alternativa a la desinstucionalización: • Los planes nunca se han llegado a desarrollar por completo. • Se ha esperado demasiado de los centros de salud mental comunitaria (expectativas que no lograron cumplir). • No se logró hacer frente al problema de la cronicidad (problema de dotación y coordinación con servicios sociales) • Falta de alojamientos alternativos. • Falta de medidas para mejorar la interacción social de los pacientes. • Falta de oportunidades de ocupación. • No se ha logrado evitar la pérdida de pacientes entre dispositivos (ha fallado la coordinación). • En un sistema saturado y excesivamente medicalizado se produce la ley de la atención inversa: los que necesitan más atención son los que más dificultades tienen para obtenerla.

13. La reforma psiquiátrica en España.Resultados (iii) • Consecuencias: • Sobrecarga de las familias (la consecuencia más grave en nuestro medio a diferencia de otros países). • Problemas sociales. • Nuevos crónicos (con incapacidades severas, dífíciles de reubicar) • Pacientes de puerta giratoria.

14. Rehabilitación psicosocial para los trastornos mentales graves • Surge por la necesidad de técnicas específicas que sirvan para aumentar la calidad de vida de los pacientes crónicos incidiendo en la recuperación o adquisición de habilidades, una mayor autonomía y en la intervención sobre la familia y el entorno. • Se desarrolla por analogía con la rehabilitación física, instrumentando técnicas que hagan posible una vida lo más normal posible, con la mayor calidad posible, abordando las discapacidades ocasionadas por el trastorno mental.

15. Teoría y práctica de rehabilitación psicosocial

16. Marco conceptual (i) • Algunas definiciones: • Proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial, de manera que pueda mantenerse en su entorno natural y social en unas condiciones de vida lo más normalizadas e independientes posibles (Rodríguez, 1997) • Es la recuperación de roles sociales e instrumentales lo más completamente posible, a través de procedimientos de aprendizaje y soportes sociales. (Anthony y Liberman, 1992)

17. Marco conceptual (ii) • Significa que se produce un proceso en el que hay: • Unos destinatarios con unas determinadas características que se trata de abordar. • Unos objetivos. • Un lenguaje propio. • Unos procedimientos técnicos específicos. • Un modelo teórico (o varios) • Una filosofía asistencial.

18. Proceso de rehabilitación • Se trata de un proceso: • Pretende un cambio futuro en la situación de la persona con enfermedad mental. • Es de larga duración, acompañando al paciente en distintos momentos de su enfermedad y adaptándose a las necesidades que vayan surgiendo. • Dispone de una metodología por la que se deben planificar las intervenciones y evaluar periódicamente los resultados

19. Destinatarios (i) • Alternativamente se ha dirigido a pacientes definidos como crónicos, incapacitados o con trastorno mental severo: • Enfermo crónico o crónicamente incapacitado, conceptos que contemplan tres aspectos: • Severidad de los síntomas y de la incapacidad (social y vocacional). • Duración de los síntomas y de la incapacidad. • Actualmente se considera que este término estigmatiza al sujeto al sugerir irrecuperabilidad y se prefiere el de trastorno mental severo (aunque tiene un contenido similar).

20. Destinatarios (ii) • Trastorno mental severo: • Diagnóstico: esquizofrenia y psicosis emparentadas, trastorno bipolar, trastorno depresivo grave y recurrente, trastornos de personalidad graves, TOC grave. • Duración: al menos dos años en tratamiento (convención). • Disminución del funcionamiento social, familiar y ocupacional durante al menos este periodo.

21. Objetivos • Mantener un nivel óptimo de adaptación social frente a las exigencias de la vida cotidiana. • Lograr el grado máximo de autonomía de la persona con la mayor satisfacción posible y con el menor apoyo profesional posible. • Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación de habilidades para lograr una mejor adaptación en su entorno habitual. • La reubicación (se refiere al lugar físico donde vive el paciente), aunque constituye un objetivo parcial, no es el final del proceso. • Seguimiento y soporte para el mantenimiento en la comunidad.

22. Conceptos importantes en rehabilitación (i) • Normalización: • Hace referencia a los objetivos y a los métodos: • Se busca el desarrollo de pautas de vida lo más normales posibles y el desempeño de roles sociales apropiados a la persona y a su entorno. • La persona con TMS debe acceder en igualdad con el resto de miembros de comunidad a todo aquello que facilite unas condiciones de vida normales: • Vivienda • Servicios sanitarios y tratamientos de calidad. • Ocio y tiempo libre • Familia y amigos • Ingresos, etc

23. Conceptos importantes en rehabilitación (ii) • Recuperación • A pesar de las múltiples definiciones, el énfasis se sitúa en la consideración de un estado previo al que se debe retornar. • Se reconocen las capacidades y aspectos positivos previos como instrumentos para la recuperación (modelo de competencia, salud mental positiva). • Se suelen considerar dos aspectos: • Recuperación sintomatológica (remisión) • Recuperación del funcionamiento psicosocial previo. • No es infrecuente que el funcionamiento premórbido fuese deficiente, en este caso en sentido estricto habría que hablar de habilitación.

24. Conceptos importantes en rehabilitación (iii) • Patología. • Sustrato neurobiológico. Lesiones o anormalidades del S.N.C. por agentes o procesos responsables de la etiología de la enfermedad: trastornos de la neurotransmisión, alteraciones estructurales del cerebro… • Trastorno / Deterioro • Síntomas psiquiátricos (agudos y crónicos): • Trastornos del pensamiento y lenguaje. • Allteraciones sensoperceptivas. • Alteraciones emocionales. • Síntomas negativos: embotamiento emocional, falta de iniciativa, aislamiento… • Déficits cognitivos • …

25. Conceptos importantes en rehabilitación (iv) • Discapacidad. • Imposibilidad o limitación de desempeñar el rol o las tareas que se esperan de un individuo en su medio social: • Autocuidado. Automanejo. • Aislamiento social. • Abandono de sus responsabilidades familiares y laborables. • Minusvalía. • Desventaja de un individuo con respecto a los demás miembros de su entorno social • Pérdida de poder adquisitivo por no poder mantener un empleo. • Pérdida de la vivienda. • Estigmatización y rechazo social.

26. ASPECTOS CLÍNICOS ASPECTOS PSICOSOCIALES PATOLOGÍA DETERIORO DISCAPACIDAD MINUSVALÍA Aspectos biológicos Síntomas positivos/ negativos/ afectivos/ desorganización Competencia personal Competencia social Déficit: Autocuidado Higiene Afrontamiento Déficit: Red social Familias Soportes Aspectos neuropsicológicos Adaptada de C. Vázquez, 2010

27. Modelo estrés-vulnerabilidad Sucesos estresantes Relaciones interpersonales Yatrogenia ESTRESORES SOCIOAMBIENTALES PATOLOGÍA FACTORES DE PROTECCIÓN VULNERABILIDAD PSICOBIOLÓGICA Capacidad de afrontamiento Familia Apoyo Profesionales DETERIOROS INCAPACIDADES MINUSVALÍAS Adaptado de Liberman 1986

28. Modelo estrés-vulnerabilidad • La aparición de síntomas e incapacidades puede ser debida a: • Aumento de la vulnerabilidad psicobiológica (un correcto tratamiento la prevendría). • Acontecimientos estresantes (crisis). • Disminución de apoyo social del individuo. • Disminución de habilidades de afrontamiento y competencia del individuo (puede ser debida al desuso).

29. Intervenciones • Se han desarrollado una serie de procedimientos específicos en las últimas décadas en los que intervienen distintos profesionales. • Se incluye una evaluación específica (funcional) y unas intervenciones propias. • Hace necesaria la coordinación dentro de los equipos y una planificación coherente a los objetivos. • Las intervenciones se orientan a: • Reducir discapacidades. Mejorar la capacidad de adaptación del sujeto al estrés. • Aumentar el soporte en la comunidad (compensar minusvalías). Mayor integración en la sociedad.

30. Demanda ambiental Demanda del sujeto INTEGRACIÓN ADAPTACIÓN Recursos ambientales Recursos del sujeto Competencia social Competencia personal

31. Demanda ambiental alta Soporte ambiental alto Adaptación positiva máxima Demanda ambiental baja Soporte ambiental alto Dependencia alta Demanda ambiental alta Soporte ambiental bajo Crisis Marginación Demanda ambiental baja Soporte ambiental baja Pasividad Anomia

32. Demanda ambiental alta Soporte ambiental alto Adaptación positiva máxima Continuidad de cuidados Demanda ambiental baja Soporte ambiental alto Dependencia alta Centros de día Demanda ambiental alta Soporte ambiental bajo Crisis Marginación Desinstitucionalización Demanda ambiental baja Soporte ambiental bajo Pasividad Anomia Institución

33. Filosofía de la rehabilitación • Los tratamientos en rehabilitación psicosocial se caracterizarán por (Pilling, 1991): • Faceta ética, reconociendo los derechos humanos de la persona con TMS, promoviendo su ciudadanía plena y su dignidad. • Coparticipación y énfasis en la motivación: Debe participar el sujeto y su entorno próximo de forma activa y responsable y de acuerdo a sus planes personales. • Integración: Se trata de integrarlo en su entorno natural, no de separarlo. • Normalización: Las condiciones de vida buscadas deben aproximarse a la normalidad de la comunidad de la que procede. • Orientación hacia el sujeto, fomentando su autonomía e independencia, teniendo en cuenta sus capacidades. • Individualización: Diseño del proceso para cada persona. • Evaluación continua: de los resultados y del proceso. • Continuidad y flexibilidad, brindando apoyo individualizado durante el tiempo necesario y adaptado al momento de la vida del sujeto. • Integralidad: abordando todas las necesidades del sujeto con TMS. • Actitud de esperanza en el potencial de mejoría del sujeto • Creatividad, para garantizar la consecución de los objetivos.

34. J (i) • J tiene 42 años y está diagnosticado de esquizofrenia hebefrénica (patología) • Su deterioro se manifiesta en su conducta abigarrada y erética y sus atribuciones paranoides. • Su incapacidad se manifiesta en las relaciones interpersonales, en el autocuidado y en la administración del dinero. • Se encuentra en situación de minusvalía: sin amigos y sin posibilidad de convivir con su familia que aunque lo apoya, se ve desbordada por sus comportamientos.

35. J (ii) • Actualmente se encuentra ingresado en una unidad de larga estancia. • Ha pasado por la unidad de rehabilitación, el centro de día y ha residido durante años en una pensión “protegida”. • Tras una última descompensación caracterizada por abandono del autocuidado y sintomatología referencial se produce el ingreso en larga estancia (ingreso voluntario). • En un entorno de baja exigencia y baja estructuración logra la estabilización sintomatológica, pero solicita reiteradamente el alta…

36. J (iii) • Desde una filosofía rehabilitadora: • Se consideran legítimas sus demandas, se tienen en cuenta sus preferencias y se negocia un plan para posibilitar el alta. • Se reconoce la motivación del sujeto. • Se tienen en cuenta su deterioro, su incapacidad y sus recursos. Se prevé la necesidad de apoyo y se le comunica al sujeto. • Pide un piso protegido en su localidad de origen (muy difícil por la dinámica familiar) y se negocia la ubicación inicial próxima el hospital (inicialmente en un piso, posteriormente nuevamente en una pensión)

37. J (iv) • En el plan individualizado: • Se contempla la necesidad de mejorar sus habilidades sociales e instrumentales. Se orienta a los programas de la asociación Itínera (cocina, habilidades sociales e instrumentales). • Se valora la necesidad de una ocupación para organizar su tiempo (laborterapia en el centro). Posteriormente con refuerzo económico. • Se asesora y acompaña en la búsqueda de alojamiento. • Se supervisa en situ (orden de pertenencias, adecuación en el trato con hospedadores, habilidad instrumental). • Se mantiene apoyo y supervisión en el hospital con los objetivos de mantener: • Hábitos de autocuidado. • Regularidad de horarios. • Cobertura de necesidades básicas. • Se recurre al refuerzo positivo y negativo (acordado con el paciente) para mantener las conductas adaptativas: • Correcto aseo. • Cumplimiento de horarios en la sala. • Asistencia a laborterapia.

38. J (v) • Beneficios: • Se ha logrado la normalización en al menos un ámbito de su vida (alojamiento). La ocupación, el tratamiento y parte de las relaciones sociales continúan en el hospital. • La salida no ha producido un incremento considerable de la carga familiar (sigue desplazándose a casa con la misma periodicidad). • J se muestra satisfecho con la situación actual a pesar de la dureza del programa de contingencias. • Se ha reducido también la sobrecarga del equipo. • Por el momento es valorado positivamente por la asociación. • Limitaciones: • Su situación de internado ha dificultado que se le haya podido dar más apoyo en la comunidad (escasez de visitas). • Su higiene y su alimentación se han deteriorado con el paso del tiempo. Ha llegado a pedir dinero a otros pacientes. • Actualmente se encuentra en situación de crisis (al menos en su relación con las personas de referencia del centro).

39. J (vi) • Discusión • Dos puntos de vista: • El plan llevado a cabo ha empeorado su situación y lo ha conducido al borde de una nueva descompensación (se han depositado esperanzas infundadas en un paciente irrecuperable). • En todo caso, si surge una nueva descompensación, se ha establecido una relación de colaboración con el paciente que posibilitará reconducir su situación. En este periodo se han movilizado recursos del sujeto y ha estado satisfecho con su vida y comprometido en el proceso de recuperación.

40. Rehabilitación integral • Se identifican unas necesidades en la población con TMS que serán las áreas de intervención a desarrollar. • Se debe fomentar la autonomía y el uso de recursos comunitarios, pero en los casos en que esto no sea posible se prestará apoyo o se contemplarán recursos para su satisfacción. • Alojamiento. • Habilidades básicas, instrumentales y sociales: • Recursos económicos: Ocupación, empleo y/o ayudas sociales. • Ocio y tiempo libre. • Movilidad y comunicaciones (uso del transporte). • Red social. • Relaciones familiares. • Salud general. • Formación laboral y profesional • Información: psicoeducación a pacientes y familiares. • Nuevas formas de comunicación.

41. Fases de la rehabilitación • Evaluación • Planificación • Intervención • Seguimiento

42. Evaluación (i) • Fase en la que se recogen y analizan los datos que permitan la elaboración del plan individualizado de rehabilitación (PIR) • Es necesaria una evaluación funcional multimodal de las capacidades y deficiencias de autonomía, interpersonales y ocupacionales que contribuyen: • A su situación de desventaja (minusvalía) • Al mantenimiento y/o exacerbación del trastorno. • Metodología: • Observación directa • Escalas, entrevistas semiestructuradas (Rehab, HoNOS) • Debe obtenerse información: • De todas las fuentes posibles (paciente, familiares, profesionales sanitarios o agentes sociales que lo trataron con anterioridad). • En los diferentes contextos en los que desarrolla su vida (ya que se pretende la mejoría en su ambiente natural).

43. Evaluación (ii) • Se deben evaluar: • Habilidades del sujeto (déficits y también competencias). • Factores que influyen en el desempeño (puede poseer la habilidad y no desarrollarla por desmotivación o por sintomatología). • Funcionamiento premórbido (es un importante predictor del resultado final). • Demandas de los distintos ambientes y apoyos de los que dispone.

44. Evaluación (iii) • Áreas de evaluación: • Clínica: patobiografía, antecedentes, enfermedad actual, conciencia de enfermedad, tratamiento farmacológico, factores de riesgo y protectores… • Funcionamiento cognitivo. • De competencia personal y afrontamiento: estabilidad emocional, autocontrol, autoestima, capacidad de toma de decisiones, etc. • Conductual: conductas por defecto o por exceso, teniendo en cuenta determinantes, consecuencias, motivación para el cambio. • De actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales. • De actividades de ocio y tiempo libre. • Social: competencia social, red social, núcleo de convivencia.

46. Planificación • Elaboración del PIR en el que se especifican: • Objetivos de rehabilitación. • Intervenciones. • Agentes de la intervención. • Tiempos. • Necesidad de que esté consensuado con el paciente, miembros del equipo y en ocasiones también con la familia. • Se produce una negociación entre: • Lo que demanda el sujeto. • Lo que valoran necesario los profesionales. • Lo que demanda la familia u otros cuidadores informales. • Lo que ofrece la institución.

47. Plan individualizado de rehabilitación Selección y aplicación de métodos de tratamiento Evaluación de los progresos de la evolución Formulación de objetivos terapéuticos Identificación de problemas • Áreas: • Autonomía • Síntomas • Medicación • Conductas problema • Cognitiva • Familiar • Ocupacional • Social Consecución de objetivos? No Sí Diseño de un programa de mantenimiento

48. JM (i) • Paciente diagnosticado de esquizofrenia paranoide ingresado en la unidad de larga estancia, procedente de otra área sanitaria de la que el hospital es centro de referencia. • Tras tres años de ingreso se ha alcanzado la estabilidad sintomatológica. • En la evaluación destaca la discordancia entre sus rendimientos en actividades ocupacionales y formativas (“artísticas”) y actividades básicas y de autocuidado. • Se considera que un factor determinante es la falta de motivación que favorece sus actitudes de dependencia y pasividad.

49. JM (ii) • El paciente demanda el retorno a su medio de origen. • Para los profesionales un objetivo prioritario es lograr la mejoría en autonomía y autocuidado. Desde un planteamiento rehabilitador se prioriza su reintegración en la comunidad y reducir su hospitalismo. • Su familia (tutor legal) se oponen al regreso a domicilio. • Agentes de cuidado informal (asociación) proponen su integración en un piso protegido de la ciudad. • La institución ofrece escasos medios para la reintegración en su medio: • Falta de comunicación con los equipos de TMG de su ciudad de origen. • Muy limitados programas de capacitación y entrenamiento dirigidos a pacientes de larga estancia.

50. JM (iii) • Se motiva al paciente procurándole actividades formativas normalizadas significativas para él en la comunidad. • Se integra en piso escuela del centro y en entrenamiento en habilidades instrumentales y sociales de la asociación. • En la unidad se incide en aspectos relacionados con higiene, autocuidado y automanejo.