Alternativa aceitável no tratamento da doença obstrutiva de artéria carótida em pacientes de alto risco.

1. Intervenção Endovascular das Artérias carótidas com implante de Stent (CAS) Alternativa aceitável no tratamento da doença obstrutiva de artéria carótida em pacientes de alto risco. Recentemente, dados clínicos mostraram que esses procedimentos realizados sob proteção cerebral distal (EPD) tem apresentado resultado semelhante a endarterectomia de carótida. O procedimento de CAS é um procedimento complexo e o seu sucesso requer conhecimento completo da anatomia arterial, da história clinica, da seleção do paciente, do equipamento utilizado e nos passos do procedimento.

2. Estudaremos aqui: - Fisiopatologia básica do AVC - Ataque isquêmico transitório (TIA) - Hemorragia intracerebral - Identificação através de sintomas e exames de imagem não invasivo do quadro principal.

3. A isquemia é responsável em aproximadamente 80% dos quadros de AVC causado freqüentemente por tromboembolismo, aterotrombose, hipoperfusão, ou combinações desses três processos. Terapia aguda pode incluir trombolisis ou intervenção mecânica. Prevenção secundária depende da causa do quadro. Aproximadamente a metade dos pacientes com isquemia apresenta doença de artéria carótida, e aproximadamente um terço (10% de todas as vítimas de AVC) não têm nenhum sintoma de advertência, como ataques isquêmico transitório (TIA). Quando a doença aterosclerótica da artéria carótida é a causa subjacente, AVC freqüentemente acontece quando na placa de aterosclerose, trombo se associa causando oclusão trombotica e hipoperfusão.

4. Imagem de AVC

5. Sintomas de AVC freqüentemente revela a localização do processo. • Um Acidente vascular cerebral pode acontecer em: • - hemisfério esquerdo • - hemisfério direito • - gânglio basal • - diencéfalo • - tálamo de cérebro • cerebelo • Os sintomas sugestivos de hemorragia intracerebral incluem: • - Enxaqueca • - pescoço enrijecido • - dor de pescoço • - intolerância a luz • - náusea, vomito, • diminuição do nível de consciência • Hemorragia Intracerebral é normalmente confirmada com uma CT ou MRI Hemorragia intracerebral

6. Ataques Isquêmicos Transitórios (TIAs) são caracterizados por isquemia focal,reversíveis, com duração de segundos até 30 minutos. Dos pacientes que apresentam TIA - 5% sofrerá um AVC nos próximos 30 dias - 10 a 25% sofrerá um evento reincidente no próximo ano Os eventos reincidentes são sensivelmente reduzidos com terapia formal como medicamentos, endarterectomia ou stents. Sintomas neurológicos passageiros incluem: - motores, - sensoriais, - visuais ou - comunicativos.

11. Anatomia do Arco Aortico: O arco de aortico é dividido em três seções: - Ascendente - Transversal - Descendente Três grandes vasos se originam do arco aortico: - Ateria Inominada (Tronco braquiocefálico) - Artéria Carótida Comum Esquerda (LCCA) - Artéria Subclávia Esquerda (LSCA)

12. - Artéria Carótida Comum Esquerda (LCCA) origina-se diretamente do Arco • Aortico. • - Artéria Carótida Comum Direita (RCCA) tem origem na Artéria Inominada. • Da Artéria Inominada emerge a Artéria Subclávia Direita e a Artéria • Carótida Comum Direita (RCCA) • - Da Arteria subclavia direita emerge a Arteria Vertebral Direita. • As Artérias Carótidas Comuns Direita e Esquerdas apresentam • aproximadamente 7 a 10 mm de diâmetro. São as principaisArtérias que • provêem a circulação cerebral. • As Carótidas Comuns normalmente se • bifurcam na área de C4 originando: • 1- Artéria Carótida Externa (ECA) • - irriga a cabeça e estruturas de pescoço • 2- Artéria Carótida Interna (ICA) • - cada uma responsável por 40% do fluxo • de sangue cerebral

13. Angiografia demonstra visão clara da anatomia Carotídea: • - Artéria Carótida Comum, • - Bifurcação, • - Carótidas Internas e Externas. • Artéria Carótida Externa(ECA) tem como ramos principais: • - Tiróide superior • - lingual • - facial • - maxilar • - temporal superficial • - occipital • Embolizacao de Artéria Carótida Externa pode resultar em dor facial, • porém, são bem toleradas, devido à presença de rede de colaterais.

14. -A porção extracranial da Artéria Carótida Interna (ICA) normalmente e reta ate o canal petroso e normalmente é a localização mais comum de lesões aterosclerótica. Possuem dois segmentos anatômicos: - bulbo carotídeo - Segmento ascendente (C1) O segmento ascendendo da ICA (extra cranial) passa pelo canal carotídeo cercado por: - Veia Jugular Interna - Nervo vagus(CNX), - Glossofaríngeo e hipoglossal (CN IX & XII). Cruzam a ICA alguns centímetros acima do bulbo: - Nervos simpáticos - Linfáticos O segmento extra cranial da ICA não apresentam ramos e suas anomalias são raras.

16. O segmento intracranial da ICA inicia quando penetra no osso petroso e termina se bifurcando em: - Artéria Cerebral Media - Artéria Cerebral Anterior. A porção intracranial da ICA divide-se segmentos (proximal e distal): 1 = Segmento Petroso (extradural): - Artéria carotidotimpanica - Artéria de vidian (inconstante) 2 = Segmento Cavernoso (extradural): - Tronco posterior (artéria meningohipofisario) - Tronco infero-lateral 3 = Segmento Clinoideo (interdural) - não apresenta ramos. 4 = Segmento Oftálmico (intradural): - Artéria oftálmica - Artéria hipofisaria superior 5 = Segmento Comunicante (intradural): - Artéria comunicante posterior - Artéria coroidal anterior

17. Artéria Cerebral Media(MCA) é a maior, Origina-se na Artéria Carótida Interna. Divide-se em quatro segmentos: • M1 - segmento horizontal, com origem • na bifurcação da carótida interna, • correndo superior a insula. • M2 - segmento insular - contorno • insular em sulcus circulares da • insula (hairpin) • M3 - segmento opercular – sulcus • circulares da insula com • convexidade lateral • M4 - segmento cortical - artéria é • visível em convexidade lateral.

18. O Cicle de Willis é uma estrutura anatômica que conecta os dois sistemas Carotídeos Internos entre si e com a Circulação Vertebro-basilar.

19. Classificação de Arco Aortico: • - mede-se o diâmetro da artéria carótida comum. • - Traça-se uma tangente horizontal no topo do arco. • Traça-se uma segunda linha horinzotal, tangenciando a origem • da art. innominada. • Determina-se quantos diâmetros de artéria carótida comum existe entre as duas tangentes. Esse numero de diâmetro determina a classificação do Arco • tipo I, II e III. • Arco Tipo I - o tamanho entre as duas tangentes de referencia é menor do que o diâmetro da Artéria Carótida Comum. • Arco Tipo II - o tamanho entre as duas tangentes de referencia é igual a dois diâmetros da Carótida Comum. Arco Tipo III - o tamanho entre as duas tangentes de referência e igual a três ou mais diâmetros da Artéria Carótida Comum.

20. Classificacao do Arco Aortico

21. Variacao anatomica arco aortico: • Variações anatômicas de Arco Aortico podem dificultar a Intervenção Endovascular Carotídea. • As mais comuns destas variações são: • Artéria Inominada e LCCA compartilham uma origem comum (25% dos casos) • Origem Bovina da LCCA (origem no Tronco Inominado = 7% de casos) • Artéria Vertebral Esquerda tem origem no arco entre o LCCA e o LSCA (5%) • Arco à esquerda com RSCA aberrante (0.4 a 2% dos casos) • Mais raramente podemos encontrar: • - Arco Aortico direito • - Duplo Arco Aortico

23. Tipos de arco: • Arco simples, em geral, esse tipo de Arco permiti acesso • fácil à artéria carótida.(tipo I) • Exceções para isto incluem origem bovina da carótida e outras variações anômalas congênitas. • - Arco difícil geralmente Arcos tipo II ou III. Esses Arcos apresentam maior probabilidade de comprometimento da doença com lesões longas, maior que 15 mm de extensão.

24. Doença Aterosclerotica da Artéria Carótida é causada por placas ateroscleróticas depositadas nas paredes arteriais levando: - Estenoses - Ulcerações e - Oclusões As conseqüências destas alterações são os fenômenos embólicos e conseqüentemente redução do fluxo de sangue podendo causar isquemia transitória ou AVC. O rompimento da placa expõe o conteúdo lipídico aos elementos do sangue ativando as plaquetas e a cascata de coagulação.

25. Ultra-sonografia dúplex revela três tipos de composição de lesão: - placa homogênea - placa heterogênea - Placas Heterogêneas com calcificação Placa homogenia Placa Homogênea Na placa homogênea o sangue flui a uma velocidade relativamente uniforme. Na porção distal o fluxo é mais turbulento. Placa Heterogênea Na placa heterogênea o fluxo de sangue e mais lento na região proximal do que na região distal. Placa heterogenia

26. Placaheterogenia com calcificacao

27. ANGIOGRAFIA Esta mostra a característica, a significância das lesões e a complexidade da Intervenção Endovascular Carotídea. 1- Estenose Severa (lesão maior que 80%) - o risco de rompimento de placa convertendo estenose severa em oclusão total encontra-se aumentado. 2- Ulcerações = dificulta a passagem do guia metálico 3- Calcificação = dificulta a angioplastia 4- Trombos na bifurcação = advertência para maior cuidado no procedimento..

28. O comprimento da lesão, sua importância e sua localização definem a complexidade do procedimento: 1- Lesões mais longas são mais propensas a embolizacao 2- Lesão distal em Carótidas Comuns são mais difíceis para posicionamento ideal do dispositivo de proteção embolico. 3 - A localização mais comum de estenose e a bifurcação e ostium da artéria de carótida interna.

29. Há três opções para tratar a doença obstrutiva de artéria carótida: - Médico - Cirúrgico - Endovascular Até recentemente, o padrão ouro de tratamento era correção cirúrgica aberta (endarterectomia) para pacientes com estenose significante. Fatores de risco, condições anatômicas e co-mórbidades, colocam este procedimento em alto risco ou até mesmo contra-indicando a realização deste. Para este grupo de risco mais alto a opção de tratamento endovascular como o implante de stent carotídeo veio somar mais uma arma no arsenal terapêutico.

30. Médico: -Anti-plaquetario (Aspirina, Ticlopidina, Clopidogrel etc.) -Redução de fatores de risco para doença cardiovascular. -Controle da pressão sanguínea – medida de prevenção mais importante. -Eliminar tabagismo. -Controle de diabetes. -Redução da hiperlipidemia.

31. Cirúrgico: • O tratamento cirúrgico da carótida.(endarterectomia - CEA) • -Artéria e aberta na área da • estenose expondo a placa, • removendo-a. • Após esta remoção a artéria e • suturada, frequentemente com um • remendo de veia ou material • protético.

32. Endovascular: A Intervenção Endovascular da Carótida com implante de Stent (CAS) foi desenvolvido para prover um tratamento eficaz e menos agressivo do que Endoarterectomia (CEA). A primeira Angioplastia transluminal percutanea da carótida (PTA) e implante de stent aconteceu em 1989. É usado atualmente associado a um dispositivo de proteção cerebral contra embolia, capturando debris, êmbolos, trombos etc. reduzindo significativamente a ocorrência de AVC e outros eventos adversos.

33. CAS - Angioplastia carotídea com implante de stent • O procedimento de CAS é um procedimento não cirúrgico, percutaneo, paliativo para doença aterosclerotica obstrutiva. • Tem a finalidade de aliviar o paciente dos sintomas da doença obstrutiva carotídea. • E uma alternativa a terapia medicamentosa e/ou revascularizacao cirúrgico, principalmente para os pacientes que apresentam alto risco para a endarterectomia. • Os benefícios potenciais incluem: • redução potencial de morbidez e mortalidade em pacientes com • outras doenças associadas (como doença da artéria coronária) • - baixo índice de complicações. • - ausência de comprometimento do nervo craniano • - diminuição do tempo de permanência hospitalar. • - índice de reestenose muito baixo. • - procedimento pode ser aplicado em lesões de restenoses. • - requer anestesia local e sedação. • - ausência de uma incisão cirúrgica cervical (dor e cosmética)

34. SAPPHIRA Sapphire é o primeiro ensaio randomizado de acompanhamento dos pacientes que receberam stent na artéria carótida com proteção embolica. Todos os pacientes foram considerados de alto risco para endarterectomia de carótida. Foram escolhidos por uma equipe de especialista multidisciplinar que envolveu cirurgião vascular, intervencionista e neurologista. Os resultados deste trial indicam que o procedimento de CAS é tão eficaz quanto a endarterectomia de carótida em pacientes de risco alto, em termos de taxas de evento adversos. O uso de stents com proteção embolica o resultado foi mais favorável do que a endarterectomia com relação a: - Infarto do Miocárdio. - AVC ipsolateral. - comprometimento de nervo cranial (CEA = 4.9%, Stent = 0% P = 0,004)

35. Há uma diferença significativa após um ano entre endarterectomia e implante de stent em carótida com proteção distal (19.9% vs 11,9%) com relação a eventos tardios.

37. Deve-se ficar atento nos seguintes detalhes: • - medicamentos • - hidratação • condições clinicas preexistente (Estenose aortica, Função • ventricular Esquerda baixa, Insuficiência cardíaca congestiva, etc.) • - Pressão sanguínea • - Suspender a medicação beta bloqueadora no dia do procedimento. • Suspender a terapia diurética • medicamentos anti-hipertensive podem ser usados no dia do • procedimento. • - deva-se fazer os procedimentos pela manha.

38. Pacientes com quadro de Insuficiência Coronariana e Estenose Aortica severa considerar a realização de um cateterismo cardíaco pré. Nestes pacientes a prescrição de liquido rápido e volume dependente pode ser fatal. Sugestão pressorica ideal durante o implante de stent carotídeo: PCW/PADP = 15 – 20mmHg. PA ideal = 139 - 165 sistólico. - Abaixo de 130, dê fluido. - Acima de 170, considere a administração de nitro-endovenoso, entretanto isto pode ser um problema após o procedimento. - Acima de 190, cancele e controle PA pois o risco de síndrome de hiperperfusao pos procedimento e alto.

39. -Saturação de oxigênio deve ser monitorada e ajustada se necessário. -Bradicardia e hipotensão podem acontecer durante a expansão do stent. -O paciente com oclusão contralateral pode ter um ataque apopléctico ou desmaiar devido ausência total do fluxo sanguínea cerebral. -A freqüência de instabilidade hemodinâmica é menor se o balão não comprimir o seio carotídeo. -Atropina deve estar sempre disponível para administração intravenosa. -Vaso constictor periférico (Fenylephrina, dopamina, norepinefrina) deve estar sempre disponível para administração intravenosa. -Infusão rápida de grande volumes de solução salina deve ser o tratamento principal desde que a vasodilatacao tenda a ser mais duradora que a bradicardia. -A administração de atropina pré implante de stent é aconselhável.

40. - oriente o paciente sobre a necessidade de tossir. • - bradicardia/assistolia severo normalmente só dura alguns segundos • bradicardia profunda pode durar alguns segundos. • hipotensão pode persistir por períodos mais longos. • expansão de volume é o tratamento prioritário na hipotensão persistente. • atropina - deve se consider 1.0 mg se bradicardia e hipotensão. • - marca-passo raramente e preciso, mas dever estar disponível para pacientes com estenose aortica crítica ou função de Ventrículo Esquerdo pobre. • Se atropina e/ou vasopressor for necessário, considerar pseudo-efedrina 60mg durante 6 - 8hrs. Alguns pacientes (1-2%) necessitam por 2 – 3 dias.

41. Seleção paciente: A seleção do paciente e um fator importante para o sucesso na CAS. É importante saber identificar pacientes tecnicamente favorável e de baixo risco para a realização do implante de stent em carótida nos seus primeiros 50 casos. Angiografia: Angiografia diagnóstica e importante na estratificação de risco por permitir ao médico avaliar a severidade, a característica, a localização da lesão e o fluxo no local da lesão. No procedimento de CAS, a navegação com segurança dos dispositivos através da lesão geralmente é o momento de maior cuidado. Lesões muito apertadas, sem fluxo, espiculadas, ou muito calcificadas deveriam ser evitadas, especialmente no inicio da curva de aprendizagem. Os casos de processos avançados só deveriam ser tentado quando o intervencionista já tenha adquirido experiência significativa com o procedimento. Estes casos incluem os pacientes com anatomia desfavorável do arco aortico/art.carótida comum/artéria carótida interna, como tipo III, aorta alongada, e arco bovino.

42. Critério de inclusão: O paciente ideal é selecionado após: - historia medica, - exame físico, - evolução neurológica e - boa analise de imagens. São indicados para CAS os pacientes de alto risco para CEA e apresentam os seguintes critérios: - sintomático com estenose > 50%. - assintomático com estenose =/ > 80% - Lesão alvo encontra-se na artéria carótida comum ou interna Pacientes de alto risco cirúrgico = uma ou mais das condições clínicas abaixo: - Falência cardíaca congestiva (classe III - IV), - deficiência ventricular esquerda severa, - necessidade de cirurgia aberta do coração dentro de seis semanas, - recente síndrome coronária aguda, - paciente necessita de cirurgia cardíaca e carotídea simultânea e - DPOC severo

43. Fatores anatômicos que aumentam risco cirúrgico: - oclusão contralateral da carótida, - paralisia do nervo laríngeo contralateral, - radioterapia, - CEA -prévia com estenose reincidente, - Lesões de ICA cervicais -altas ou lesões de CCA. Dever ser excluído paciente que exibe seguintes condições: - lesões intracranianas (abscesso, tumor, ou infecção) - evidência de trombos intraluminal - diâmetro de segmento de referência menor que 4mm ou maior que 7mm - arco aortico com anatomia desfavorável - tortuosidade excessiva de carótida interna. - aneurisma Intracranial (>9mm) - Malformação arterio-venoso - história de hemorragia ou coagulopatia. - qualquer condição que impeça a hemostasia local adequada.

44. Avaliação basal do paciente encaminhado para CAS Quando avalia-se um paciente para possível intervenção de CAS recomenda-se o seguinte: - completa história médica e exame físico - exame neurológico minucioso - testes laboratoriais de rotina (coagulação, eletrólitos, função renal, glicose, hemograma) - eletrocardiograma - avaliação das carótidas por ultra-som - avaliação de quadro isquêmico cerebral prévio. - revisão de medicamentos em uso - medicação antiplaquetaria em uso.

45. Muitos pacientes são encaminhados para tratamento doença da carótida devido a sintomas neurológicos motivado por outras causas, em particular para: - doença de circulação -posterior - arritmias cardíacas - eventos cardioembolicos - ataques apopléctico Os pacientes Sintomáticos podem apresentar TIA no território do vaso estenótico - stroke em um ano (13%) - stroke em cinco anos (40%) Pacientes assintomáticos com doença carotídea, que não apresentou TIA ou AVC calcula-se que aproximadamente 80% deles apresentarão TIA ou AVC em um ano. Pacientes que já foram acometidos de AVC deve ser avaliado o seu comprotimento e a evolução futura através de: - exame neurológico detalhado - avaliação do NIH - Outros Barthel index (Atividades diária) Glasgow (nível de consciência)

46. 3 – campo visual 0 – normal 1 – hemianopsia parcial 2 – hemianopsia completa 3 – cego 4 – paresia facial 0 – normal 1 – paresia menor 2 – paresia parcial 3 – paresia completa 5ª – forca membro superior esquerdo 5b – forca membro superior direito 6ª – forca membro inferior esquerdo 6b – forca membro inferior direito 0 – normal 1 – queda sem tocar leito <10s mmss e < 5s mmii 2 – queda ao leito < 10s mmss e < 5s mmii 3 – nenhum esforço contra a gravidade 4 – sem movimentação X -> instável (ex.amputacao) ESCALA DE STROKE - NIH 1ª - níveis de consciência (NC) 0 – desperto, 1 – sonolento 2 – torporoso 3 – coma 1b – perguntas (NC) 0 – responde ambas 1 – responde uma 2 – nenhuma 1c – comandos (NC) 0 – obedece a ambos 1 – obedece a um 2 – ambos incorretos 2 – olhar conjugado 0 – normal 1 – paresia parcial 2 – desvio forcado ou paresia total

47. 10 – disartria 0 – normal 1 – disartria leve a moderada 2 – ininteligível ou pior X -> instável(ex.entubacao) 11 – negligencia / inatencao 0 – normal 1 – negligencia / extinção unimodal 2 – negligencia / extinção multimodal - menor que 4 = stroke moderado - maior que 20 = prognostico pobre apesar de tratamento - maior que 20 = risco alto para hemorragia intracranial depois de t-PA 7 – Ataxia apendicular 0 – ausente 1 – presente em um membro 2 – presente em dois ou mais membros 8 – sensibilidade 0 – normal 1 – perda parcial 2 – perda intensa 9 – linguagem 0 – normal 1 – afasia leve-moderada, algum déficit, mas capaz de comunicar-se 2 – afasia grave, comunicação fragmentada, incapaz de expressar-se 3 – afasia global, mutismo, ou ausência de compreensão

49. Ultrassonografia dúplex de carótida é um método preciso valido para avaliar a severidade de estenose no ICA e deveria ser parte do estudo para decisão e elaboração clínica para o procedimento de CAS. O grau de determinação de estenose está baseado no cume da velocidade sistólico (PSV) e Fim velocidade diastolica (EDV), e comparação da relação de velocidade sistólica entre a artéria carótida interna e comum. O ICA é considerado normal quando o PSV é menor que 125cm/séc., quanto maior a velocidade maior a severidade da estenose.

50. Doppler colorido No estudo color-doppler mostra fluxo normal da carótida em vermelho. A veia jugular mostra área azul. .