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EXERCÍCIOS NA GRAVIDEZ DE RISCO

EXERCÍCIOS NA GRAVIDEZ DE RISCO. Profa Dra Valeria Santos de Almeida. 8 Maneiras de mudar o Mundo. Organização das Nações Unidas-ONU (2000). C ausa morte nas mulheres com idade entre 15 e 49 anos.

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EXERCÍCIOS NA GRAVIDEZ DE RISCO

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Presentation Transcript

  1. EXERCÍCIOS NA GRAVIDEZ DE RISCO Profa Dra Valeria Santos de Almeida

  2. 8 Maneiras de mudar o Mundo Organização das Nações Unidas-ONU (2000)

  3. Causa morte nas mulheres com idade entre 15 e 49 anos 1 milhão de abortos por ano. Mais de 220 mil mortes por conseqüência de complicações, infecções graves e perfurações no útero.  3° lugar   • Fonte: UNAIDS 2010

  4. DOENÇAS NA GRAVIDEZ Diabetes Gestacional 5 a 10% - Mundial 7,6 % no Brasil (critério antigo) Doenças Hipertensivas 5 a 8% Pré-eclâmpsia 6 – 9% 37 % óbitos maternos 5,5 e 50% óbito perinatais Franco D. ArqBrasEndocrinolMetab 2008;52(6)

  5. HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO • Maior causa de morte materna no país • 35% dos óbitos 140 – 160 mortes/100.000 nascidos vivos • Mortalidade perinatalé de 150/1000 partos • Considerado: • prematuridade • Sofrimento fetal maior causa dos óbitos fetal ou RN • crescimento fetal restrito DADOS DO MINSTÉRIO DA SAÚDE

  6. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO Fatores que podem gerar aumento de risco: Caracteristicas individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis; História reprodutiva anterior; Doença obstétrica na gravidez atual e Intercorrência clínica.

  7. Caracteristicas individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis Idade anterior a 17 anos e superior a 35 anos; Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividadede horário, exposição a agentes físicos e químicos, biológicos e estresse; Situação conjugal insegura; Baixa escolaridade; Altura abaixo de 145 cm; Peso inferior 45 kg e superior a 75Kg; Dependência à drogas ilícitas.

  8. HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR • Morte perinatal explicada e inexplicada; • Recém-nascido com crescimento retardado pré-termo ou malformado; • Abortamento habitual; • Esterilidade e/ou infertilidade; • Intervaloi temporal inferior à 2 ou superior a 5 anos; • Nuliparidade ou multiparidade; • Síndrome hemorrágica ou doença hipertensiva; • Cirurgia uterina anterior.

  9. DOENÇA OBSTÉTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL • Desvio quanto ao crescimento uterino , número de fetos e volume de líquido amniótico; • Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; • Ganho ponderal inadequado; • Pré-ecâmpsia e eclâmpsia; • Amniorrexepremaura (rompimento de membrana) • Hemorragias; • Isoimunização (incompatibilidade entre o Rh da mãe e do descendente); • Óbito fetal.

  10. INTERCORRÊNCIA CLÍNICA • Cardiopatias; • Pneumopatias; • Nefropatias; • Endocrinopatias; • Hemopatias; • Hipertensão arterial; • Eplepsia; • Doenças infecciosas; • Doenças autoimunes; • Ginecopatias.

  11. DIAGNÓSTICO Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg CLASSIFICAÇÃO 1. Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) pré-eclâmpsia/eclâmpsia 2. Hipertensão crônica 3. DHEG superajuntada pré-eclâmpsia e eclâmpsia associadas Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S113-S120, 2011

  12. SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL PRÉ-ECLÂMPSIA /ECLÂMPSIA: HAS surge após 20 semanas de gestação com proteinúria (≥ 0,3g de proteína em urina de 24 horas) e/ou edema 2. HIPERTENSÃO CRÔNICA: HAS antes da gestação ou antes de 20 semanas de gestação. 3) PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂPSIA SOBREPOSTA À HIPERTENSÃO CRÔNICA: desenvolveu proteinúriaapós 20 semanas de gestação. Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S113-S120, 2011

  13. Doença Hipertensiva específica da Gestação 1. PRÉ-ECLÂMPSIA com inicio da HAS aguda apó 20° semana de gestação (não convulsiva). 2. ECLÂMPSIA HAS com episódios convulsivos com efeitos cerebrais profundos. complicações de órgãos (SNC, o fígado e os rins) RBAC, 39(4): 243-245, 2007

  14. ECLÂMPSIA CONSTRIÇÃO VASCULAR INTENSA POR TODO O CORPO • CONVULSÕES SEGUIDAS POR: • COMA • DIMINUIÇÃO INTENSA DO DÉBITO URINÁRIO • MAU FUNCIONAMENTO HEPÁTICO • HIPERTENSÃO GRAVE • CONDIÇÃO TÓXICA GENERALIZADA

  15. COMPLICAÇÕES DA DHEG • SISTEMAS: • cardiovasculares • Renal • Hematologico • Neurologico, • Hepatico • Uteroplacentario • - descolamento da Placenta, • - prematuridade, • - retardo do crescimento intra-uterino, • - morte materno-fetal • - Redução de urina , • - Crise hipertensiva, • - edema pulmonar, • - edema cerebral, • - redução de plaquetas, • - hemorragia, • - acidente vascular cerebral, • - cegueira, • intolerância fetal ao trabalho de parto • Sindrome de HELLP RBAC, 39(4): 243-245, 2007

  16. SINDROME DE HELLP Grave complicação da gestação Hemólise Enzimas hepáticas elevadas e 3. Baixa contagem de plaquetas Angonesi& Polato (2007)

  17. SONO E SINDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ Média de 1 º e 2 º trimestre da PA sistólica (S) e diastólica (D) foram semelhantes entre as mulheres com sono curto (≤ 6 h) versus mulheres que referiram dormir 9 horas. Médias de PAS 3 º trimestre - 3,72 mmHg maior 6h versus 9h de sono 2,43mmHg maior 7-8 h versus 9 h de sono. 4,21 mmHg maior ≥ 10 h versus 7-8 h. Sono curto e longo durações foram associados com riscos acrescidos de pré-eclâmpsia e hipertensão na gestação Sono muito curto (<5 h) e muito longo (≥ 10 h) risco 9,52x para hipertensão Risco 2,45x para Pré-eclâmpsia. 1.272 saudáveis, mulheres grávidas. Williams et al. Associations of Early Pregnancy Sleep Duration with Trimester-Specific Blood Pressures and Hypertensive Disorders in Pregnancy. SLEEP.2010;33(10).

  18. Função endotelial é prejudicada no pós-parto mulheres com história de pré-eclâmpsia 16 com pré-eclâmpsia prévia, 14 com um gravidez normotensos antes 20 controles não-grávidas. PAM: grupo pré-eclâmpsia maior versus gravidez normal. Comprometimento da função endotelial até 1 ano pós-parto: maior no grupo pré-eclâmpsia Isto pode explicar o maior risco para a hipertensão e doenças cardiovasculares em mulheres que tiveram pré-eclâmpsia. AgatisaetalAm J Physiol Heart Circ Physiol 286: H1389–H1393, 2004

  19. CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS AO EXERCÍCIOS NA GRAVIDEZ • Anemia severa • Arritmia cardíaca • Bronquite crônica • Diabetes tipo 1 mal controlada • Obesidade mórbida • Baixo peso extremo (IMC < 12) • Histórico de sedentarismo extremo • Restrição de crescimento intra uterino • Hipertensão mal controlada • Limitação ortopédica • Hiperiroidismo mal controlado • Fumante inveterada ACOG 2002

  20. DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Exercício (10 sem) 3x/sem - 30’ Controle Yeo et al (2000)

  21. CONTRA-INDICACÕES ABSOLUTAS AO EXERCÍCIO NA GRAVIDEZ • Doença cardíaca hemodinâmica significante • Doença pulmonar restritiva • Cérvix incompleta • Gestação múltipla ou risco de parto prematuro • Sangramento persistente no segundo e terceiro trimestre • Placenta prévia após 26 semanas de gestação • Parto prematuro • Ruptura de membrana • Pré-eclâmpsia/hipertensão induzida pela gravidez ACOG 2002

  22. O papel da atividade física regular na prevenção de pré-eclâmpsia. MECANISMOS: 1) a estimulação do crescimento da placenta e vascularização, 2) redução do estresse oxidativo, e 3) reversão disfunção endotelial materno induzida pelo exercício Weissgerberetal . MedSciSportsExerc 2004: 36(12):2024-31.

  23. Trials 2009, 10:104

  24. ATIVIDADE FISICA E SINDROMES HIPERTENSIVAS • Entrevista no pós parto 172 mulheres que tiveram pré-eclampsia, sendo que 11 destas tiveram eclampsia, 254 com hipertensão gestacional e 505 mulheres como grupo controle(sedentárias) • Mulheres que realizaram atividade leves e moderadas (atividades recreacionais) durantes a primeiras 20 semanas tiveram MENOR RISCO 43% DE DESENVOLVER PRÉ-ECLAMPSIA comparado as Controle. (sedentárias) • Atividades de ALTA INTENSIDADE a relação foi inversa ( > risco) • Quanto MAIOR O GASTO ENERGÉTICO nas ativ idades MENOR O RISCO sendo este de 43% E 29% para pré-eclampsia e hipertensão gestacional respectivamente. • MARCOUX S, BRISSON J and FABIA J. The effect of leisure time physcal activity on the risk of pre-eclampsia and gestational hypertension. J Epid and Comm Health. 1989; 43: 147-152.

  25. Diminui risco de pré-eclâmpsia Porcentagem NAF Risco Relativo Ser ativa antes e durante a gestação < risco de pré-eclâmpsia em 37 % 201 grávidas que desenvolveram pré-eclampsia e 383 normotensas: separadas em mulheres sedentárias, mulheres que praticaram atividade física durante a gestação, mulheres que praticaram atividade física um ano antes a gestação e mulheres que praticaram atividade física um ano antes e durante a gestação Sorensenet al. Recreationalphyscalactivityduringprenancyandriskofpreeclampsia. Hypertension .2003; 41: 1273-1280.

  26. Efeito protetor da atividade física Tempo que permaneciam sentadas, em pé e caminhando durante o trabalho e nas atividades físicas de lazer antes e durante a gravidez. A análise dos dados mostrou que as mulheres que praticaram atividade física de lazer com atividades moderadas no trabalho tiveram menor risco (66%) em desenvolver pré-eclampsia 44 mulheres que desenvolveram pré-eclampsia, 172 com hipertensão gestacional e grupo controle (2422 gestantes) de normotensas . • SAFTLAS et al. Work, leisure-time activity and risk of preeclampsia and gestational hypertension. AM J Epidemiol. 2004; 160:758-765.

  27. CAMINHADA X ALONGAMENTO NA REDUÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA CAMINHADA (N: 41)–  40 min de caminhada 55-69% Fcmáx e PSE 12-13) – 5x/sem. ALONGAMENTO(n = 38). 5 x/sem - 40 mi utos de exercícios de alongamento por fita de vídeo com aumento de 10% FC. Ambos a partir de 18 semanas de gestação até o nascimento PRÉ-ECLÂMPSIA - 14,6% caminhada e 2,6% alongamento HIPERTENSÃO GESTACIONAL - 22% caminhada e 40% alongamentos NÍVEL DE TRANSFERRINA - (marcador de antioxidante) média = 412 mg / dL - alongamento média = 368 mg / dl - caminhada Yeoetal .HypertensPregnancy. A comparison of walking versus stretching exercises to reduce the incidence of preeclampsia: a randomized clinical trial. 2008; 27(2):113-30.

  28. FC na CAMINHADA X ALONGAMENTO Yeo .J. PrenatalStretchingExerciseandAutonomicResponses: Preliminary Data and a Model for ReducingPreeclampsia. NursScholarsh. 2010

  29. EXERCÍCIOS REDUZ PRÉ-ECLÂMPSIA – ESTUDO EXPERIMENTAL EM ANIMAIS PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA Sedentárias transgênicas 131,20 ± 4,08 mmHg Treinadas transgênicas 117,5 ± 10,6 mmHg Camundongos normais 112,3 ± 5,5 mmHg PROTEINÚRIA Sedentarias transgênicos 3,364 ± 1,62 mg / mg Treinadas transgênicas 0,894 ± 0,43 mg / mg (ausente) Fator de crescimento endotelial vascular placentária foi normalizado no camundongos transgênicos treinados . Falcaoet al. Exercise training canattenuatepreeclampsia-likefeatures in an animal model J Hypertens. 2010;28(12):2446-53.

  30. DIABETES GESTACIONAL DEFINIÇÃO: Qualquer grau de intolerância à carboidratos com início ou diagnóstico na gravidez .

  31. HORMÔNIOS DIABETOGÊNICOS • Estímulo à gliconeogênese • Mobilizaçãode ácidos graxos • Diminuição de captação de glicose 5 ACTH E CORTISOL • Mobiliza ácidos graxos • Gliconeogênese • Diminui a sensibilidade à insulina 2 PROLACTINA • Glicogênio muscular • Hepático e células adiposas INSULINA • Aumenta a lipólise • Gliconeogênse • Hipertrofia da cél.ß, aumentando insulina 1 ESTRÓGENO • Aumenta a insulina • Diminui resposta de receptor de insulina 4 PROGESTERONA • Mobilização de ácidos graxos • Inibição da captação de glicose • Aumenta insulina 3 LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO

  32. FATORES QUE AUMENTAM O RISCO • Mais de 25 anos • Obesas, antes da gravidez ou no primeiro trimestre • Histórico familiar de diabetes em parentes de 1°grau, que tiveram a doença, e que tenham tido bebês > de 4 quilos • Engordar muito durante a gestação • Excesso de líquido amniótico • Hipertensão • Usa medicamentos que podem causar hiperglicemia (diuréticos e doses excessivas de hormônios tireoideanos)

  33. RISCOS PARA MÃE E FETO • MÃE a cesariana e pré-eclâmpsia • BEBÊ: • Prematuridade • Macrossomia • Distocia de ombro • Hipoglicemia • Morte perinatal HAPO StudyCooperativeResearchGroup. Hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes. N EnglJ Med. 2008;358:1991-2002.  

  34. RISCOS PARA FETO macrossomia distocia de ombro 6kg e 70 cm

  35. CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO Após teste oral de tolerância (curva glicêmica) com 75 g de glicose (TTG 75 g) realizado em 2 horas: (pelo menos um ponto alterado: jejum: 92 mg/dL 1h: 180 mg/dL 2h: 153 mg/dL Essa proposta resultou em aumento significativo da prevalência de casos de diabetes gestacional, chegando a 17% das gestações Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. PositionStatement. Diabetes Care. 2011;34(Suppl1):S11-61. International Diabetes Federation. Global GuidelineonPregnancyand Diabetes (IADPSG). 2009.

  36. TRATAMENTO NUTRIÇÃO EXERCÍCIO MEDICAÇÃO Se metas glicêmicas preconizadas não forem alcançadas em duas semanas, o tratamento farmacológico é instituído

  37. TRATAMENTO DIABETES GESTACIONAL

  38. Metas de tratamento . Jejum < 95 mg/dL 1 h < 140 mg/dL 2 h < 120 mg/dL Circunferencia abdominal fetal < p 75

  39. O cálculo de calorias da dieta e do ganho de peso durante a gestação é baseado no peso pré-gestacional A dieta deve conter 30 kcal por kg de peso ideal, com adição de 340/450 kcal no terceiro trimestre.

  40. DIETA • 3 refeições e 2-3 lanches • Em gestantes obesas, os lanches podem ser eliminados • DIVISÃO DOS CHO DO DIA • Café da manhã: 10% • Almoço: 30% • Jantar: 30% • Lanches: 30%

  41. 25-30% DE GORDURA 25-30% PROTEINA - 42% CHO • Melhor controle glicêmico pós-prandial, • Menor necessidade de insulina, • Menor incidência de macrossomia fetal • Menos cesariana

  42. DIETA • Dietas restritivas (com menos de 1.500 kcal/dia) podem induzir cetonemia não recomendadas • Dietas restrição moderada (1.600 - 1.800 kcal): • Não acarretam cetose, • Controlam ganho de peso • Ccontrolam glicemia • A INGESTÃO MÍNIMA DE CHO NA GESTAÇÃO É DE 175G/DIA

  43. Benefícios do exercício

  44. EXERCÍCIOS • Realizar a monitorização da atividade fetal • Realizar glicemia capilar antes e após a atividade • Exercícios não devem ser realizados se a movimentação fetal for menor que dez vezes em 24 h • Se a glicemia capilar estiver abaixo de 60 mg/dL ou acima de 250 mg/dL Artal R. Exercise: thealternativetherapeuticintervention for gestational diabetes. ClinObstetGynecol. 2003;46(2):479-87

  45. PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS PARA GESTANTES COM DIABETES GESTACIONAL Em 2003, Artal sugeriu 3 a 4 sessões de exercício por semana, em 50% VO2 máximo de três de 15 minutos com aumentos de 5 minutos entre cada repousa, para um total de 45 minutos. SOGC / CSEP ClinicalPracticeGuidelines FITT exceto que a intensidade de exercício. Metzger, B.E., Buchanan, T.A., Coustan, D.R., de Leiva, A., Dunger, D.B., Hadden, D.R., Hod, M., Kitzmiller, J.L., Kjos, S.L., Oats, J.N., Pettitt, D.J., Sacks, D.A., andZoupas, C. 2007. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop- ConferenceonGestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 30 Suppl 2:S251-60.

  46. RECOMENDAÇÃO BÁSICA A recomendação Fifth International Workshop-ConferenceonGestational Diabetes Mellitu sugere atividade física de 30 minutos /dia e/ou caminhar rapidamente ou fazer exercícios para os braços, enquanto sentado em uma cadeira por pelo menos 10 minutos depois de cada refeição. Metzgeret al. 2007. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-ConferenceonGestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 30 Suppl 2:S251-60

  47. PRESCRIÇÃO Estudos com Intervenção que utilizaram baixa intensidade de exercício aeróbio (ou seja, ≤ 60% VO2 máx) foram bem sucedidos no controle de concentrações de glicose no sangue e / ou limitar / prevenção de terapia com insulina

  48. PRESCRIÇÃO DIABETES GESTACIONAL F 3-4 vezes por semana, I moderada T pelo menos 25 minutos até 40 minutos T aeróbico ExerciseGuidelines for WomenwithGestational Diabetes Michelle F. MottolaandStephanie-MayRuchat Universityof Western Ontario, London,Ontario Canada http://cdn.intechweb.org

  49. PRESCRIÇÃO ACSM sugere para grávidas sedentárias com sobrepeso e obesidade devem iniciar um programa de exercícios aeróbicos com intensidade equivalente a 20% a 39% de capacidade aeróbica de reserva (VO2 reserva) (ACSM, 2005).

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