Rekürren Variköz Venlerin Etiyolojisi ve Tedavisi

1. RekürrenVariközVenlerinEtiyolojisi ve Tedavisi Yrd. Doç. Dr. Suat DOĞANCI GATA Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara VI. Ulusal Fleboloji Kongresi, 13-15 Ocak 2012, İstanbul

2. Tanım • Rekürrenvariközvenler, daha önce venöz yetmezlik nedeniyle ameliyat edilmiş bir alt ekstremitede yeniden variközvenlerin ortaya çıkması olarak tanımlanır.

3. Yaygınlık • Görülme oranı 2 yılda %6.6-%37 iken 5 yılda bu oran %51’lere kadar yükselir. • Çalışmaların çoğunda konvansiyonel cerrahi sonrası 2 yıllık bir sürede cerrah ve hasta tarafından tespit edilmiş rekürrens oranı %20-37 aralığındadır.

4. Jiangve ark.’ları yüksek ligasyon ve BSV’i stripping uygulanmış hastalarda %43 oranında rezidü BSV olduğunu bildirmişlerdir. • Benzer şekilde bu seride pekçok hastada BSV yapıldığı belirtilmesine rağmen, BSV’lerin yerinde olduğu tespit edilmiştir. • Bu hastaların bazılarının duplike BSV’si olma ihtimali olsa da bu durum yazıda belirtilmemiştir.

5. Fischer 34 yıllık bir takip çalışmasında 125 ekstremitenin 75’inde (%60) US ile SFB’dereflü tespit etmiştir. • 1236 hastalık daha büyük bir seride Allegra 5 yıllık rekürrens oranlarını %25 olarak tespit etmiştir. • Önemli olan bir diğer nokta ise rekürrenvariközvenlere yönelik girişimlerin toplam venöz girişimlerin %20’sini oluşturmasıdır.

6. Rekürrens Nedenleri • Rekürrens nedenleri temelde 3 başlık altında toplanabilir • Cerrahi sırasında teknik ve taktik hatalar. • Yetersiz/Eksik cerrahi • Reflü kaynağının doğru tespit edilememesi • Kasıkta neovaskülarizasyon • Altta yatan hastalığın ilerlemesi

7. Cerrahi sırasında teknik ve taktik hatalar: • SFB/SPB’nin tam izole edilememesi • Duplikesafen varlığı • Yan dalların tam bağlanaması ?? • Bırakılan güdük uzunluğu ?? • VSM’nin tam çıkarılamaması • İşlem öncesi yetersiz değerlendirme

8. Neovaskülarizasyon • Önceki ameliyattan kalan SFB güdüğü çevresinde yeni damarların oluşumu olarak tanımlanmaktadır. • Gerçekten yeni damar olabileceği gibi küçük venlerin hareketlenmesi ile de olabilir. • Bırakılmış olabilen yan dallar ile karıştırılabilir. • Bunların ayrımı ancak histolojik olarak mümkündür.

9. Rekürrens Tipleri Yetmezlik Bulunan SFB± Neovaskülari- zasyon Önceden Bağlanmış SFB Pelvik venden reflü Yetmezlik Bulunan Perforan Yetmezlik Bulunan SBB±Neovaskülarizasyon Aksiyal ven >10 cm BSV/AABSV Aksiyal ven >10 cm Rezidü BSV Aksiyal ven >10 cm Rezidü BSV Aksiyal ven (Çıkarılma- mış VSP Pakeler Pakeler Pakeler Pakeler

10. Yetmezlik Bulunan SFB± Neovaskülari- zasyon Pelvikvenden reflü Yetmezlik Bulunan Perforan Pakeler Yetmezlik Bulunan SBB±Neovaskülarizasyon Pakeler Pakeler Pakeler

11. Tedavi Öncesi Değerlendirme • Rekürren varisleri olan bir hasta yapılacak tedaviye karar verebilmek için hastanın bacağı Doppler US ile çok detaylı olarak incelenmelidir. • PrimerUS’den daha zor ve zaman alıcıdır. • Dikkat edilmesi gereken noktalar: • SFB/SPB güdüğünün durumu • Bunlar ile iştiraklirezidü/rekürrenven varlığı • Yeni reflü olup olmadığı • Duplike/rezidü/rekürrenaksiyelven varlığı ve bunların bileşkeler ile iştiraki (pre-,post-op kıyas) • Yetmezlik bulunan perforanvenlerin varlığı ve bunların aksiyelvenler ile iştiraki • AAVSM varlığı ve reflü varlığı vb. • Perineal/Mediyal uyluk varikoziteleripelvikreflüyü düşündürürse transvajinal US gerekebilir.

12. Tedavi Seçenekleri • Konvansiyonel açık cerrahi ile SFB ligasyonu • Flebektomi • Skleroterapi • SEPS • Endovenöz tedavi yöntemleri • Trunkalvenler, • Perforanvenler, • AAVSM • Rezidü/Rekürrenvenler

13. Rekürren variköz venlerde cerrahi tedavi her ne kadar standart tedavi olarak düşünülse de; primer cerrahi ile karşılaştırıldığında; • Skar dokusuna bağlı anatomi değişmiştir • Diseksiyonu zordur (özellikle popliteal bölge) • Daha geniş kesiler gerekebilir • Teknik olarak zordur • Zaman alıcıdır • Daha büyük komplikasyonlarla birlikte olabilir. • İyatrojenik yaralanmalar • Hematom • Enfeksiyon • Parestezi

14. Literatür Verileri • Pittalugarekürrenvarikoziteli 423 bacakta sadece flebektomi uygulamış ve 3 yıllık takip sonunda sadece flebektomi yapılanlar ile flebektomi ve yeniden güdük ligasyonu uygulananlar arasında inguinalreflüden kurtulma (%90.8 ve %92.9) ve yeniden tekrarlamama (%90.8 ve %91.9) oranları çok farklı bulunmamıştır. • Bu rakamlara göre artmış komplikasyonlara neden olabilecek kasık operasyonlarından kaçınılabileceği belirtilmiştir.

15. Groenendaelrekürrenvarükoziteler için cerrahi (149 bacak) ve EVLA’yı (67 bacak) karşılaştırmıştır. • Yara enfeksiyonu (%8 ve %0) • Parestezi (%27 ve %13) • Hastanede kalış süresi • İşe dönüş süresi • 25 haftalık takipte reni nüksler yönünden 2 grup arasında fark saptanmamıştır. • (%29 cerrahi, %19 EVLA, p=.511) Cerrahi grubunda daha fazla olarak tespit edilmiştir

16. EVLA + Miniflebektomi uygulanmıştır. Mediyan 18 ay (1-38) takip süresinde klinik rekürrens veya rekanalizasyon tespit edilmemiştir!

17. 1 yıllık takipte rekanalizasyon bulgusuna rastlanmamıştır!

18. Kendi Tecrübemiz • Şubat 2010 ve Haziran 2011 tarihleri arasında geçirilmiş variközven cerrahisi sonrasında rekürren ve rezidüvariközvenleri bulunan 49 hastanın 61 ekstremitesine tedavi uygulandı. • İşlem öncesinde hastaların: • Doppler haritalamaları yapıldı. • CEAP klasifikasyonları belirlendi. • Venöz klinik ciddiyet skorları hesaplandı. • EVLA işlemine uygunluk için en az 10 cm’liktrunkalven olan hastalar tedaviye alındı.

21. EVLA ile Tedavi Edilen Rekürren Varikozite Tipleri

24. Venöz Klinik Ciddiyet Skoru (VCSS)

25. VCSS Değişimi

26. Endovenöz Lazer Tedavisinin Avantajları • Kasık açmaya gerek yoktur. • Her zaman köpük skleroterapi/miniflebektomi gibi yöntemler ile kombine edilebilir. • Rezidü bir vene ulaşmak için büyük kesilere gerek yoktur. • Kanüle edilebilecek ven varsa, tedavi etmek kolaydır.

27. Cevaplanması Gerekenler??? • Distal kanülasyon bölgesi neresi olmalıdır? • İnkompetan perforan venlerin durumu? • Birinci EVLA işlemine göre zor mudur?

28. Sonuç • Bu işlemler için venöz hemodinamiklerin doppler US ile haritalandırılması tedavinin stratejisi/sonucu üzerinde doğrudan etkilidir. • Uygun şartlarda ve doğru planlama ile yapıldığında rezidü/rekürren venlerin endovenöz tedavisi primer cerrahiden farklı olmayıp etkin ve güvenilir bir yöntemdir. • Uzun dönem sonuçlara ihtiyaç vardır.