La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ?

1. La prévention de la schizophrénie est-elle envisageable ? Philippe Courtet p-courtet@chu-montpellier.fr

2. Fonctionnement selon l’évolution de la maladie Prémorbide Prodromes Psychose Rémission Rechute Evolution sous traitement Evolution naturelle Début de la maladie 1er épisode 1ère rechute

3. Les travaux menés depuis plus de 10 ans sur le premier épisode et les stades précoces montrent que si le traitement est précoce & adéquat l’évolution peut être favorable. J. Lieberman

4. Prévention Iaire Modifier les facteurs de risque pour réduire l’incidence • Prévention 2ndaire • Identification de la maladie latente: stade prémorbide, prodromes • Réduire la morbidité & l’incidence de nouveaux cas • Prévention 3aire • Minimiser morbidité, mortalité, suicide, incarcérations, déclin pychosocial…

5. Evènements précoces • Gènes • Facteurs prénataux • Infections virales • Toxiques environnementaux Stress environnementaux Toxiques Vulnérabilité biologique SZP Symptômes négatifs désorganisés Symptômes Positifs atténués Émergence de symptômes psychotiques Déficits cognitifs • Anomalies cérébrales • Structurales • Biochimiques • Fonctionnelles Intervention précoce Age 0 9 12 15 18 21

6. Psychose en population générale (jeunes) Troubles psychotiques (1%) Transition Symptômes psychotiques (5%) Persistance Expériencespsychotiques (15%) Propension

7. “The besthope now for the prevention of schizophrenia lies with indicated preventive interventions targeted at individuals manifesting precursor signs and symptoms who have not yet met full criteria for diagnosis. The identification of individuals at this early stage, coupled with the introduction of pharmacological and psychosocial interventions, may prevent the development of the full-blown disorder” Mrazek and Haggerty (Reducing Risks for Mental Disorders 1994)

8. Traitement Psychose DUP Prodrome t

9. Le concept des stades cliniques Yung & McGorry BJP 2007, McGorry AJP 2007

10. Les symptômes psychotiques sont courants dans la population ! • 17.5% des sujets de l’étude NEMESIS rapportent des “expériences psychotiques-like” à un instant de leur vie • De nombreuses personnes présentent des symptômes psychotiques atténués isolés sans nécessiter de soins • Un sous-groupe a besoin de soins • Un sous-groupe est à haut risque de progresser vers la SZ à court terme • La puissance prédictive des critères de dépistage dépendra de la population à laquelle ils seront appliqués Van Os et al AGP 2001

11. Prodromes précoces: Symptômes non spécifiques Retrait social Humeur dépressive Trouble de la concentration Diminution de la motivation Troubles du sommeil Anxiété 25 % : TS, violences Période de déclin psychosocial & de problèmes de santé Prodromes tardifs: Symptômes psychotiques atténués Méfiance Perceptions anormales Pensée magique, croyances bizarres Discours tangentiel Comportement étrange Incurie Affects inappropriés Prodromes • A l’origine d’une altération du fonctionnement & les changements comportementaux • Besoins de soins ≠ Trouble psychotique franc

12. Comment reconnaître les prodromes en prospectif ? Seuil pour le diagnostic de psychose ? t

13. Les Vrais Positifs psychose prodrome t

14. Les Faux Positifs Seuil diagnostique Résolution des symptômes t

15. Les “Faux Faux Positifs” Seuil diagnostique Résolution des symptômes avec l’intervention t

16. En prospectif: Identifier les Etats Mentaux à Risque Seuil diagnostique ? t

18. Combinaison de : Screening séquentiel (demande de soins) Age 14 - 30 Etats Mentaux à haut Risque Facteurs de risque Trait - Etat Troubles psychotiques chez apparenté de 1er degré Ou schizotypie Associés à un déclin net du fonctionnement ≥ 1 mois D’apparition dans l’année Comment identifier ceux qui présentent réellement des prodromes ? • Sympt.psychotiques atténués • Idées de référence, croyances bizarres, tb des perceptions… • ≥ 1 semaines • Plusieurs fois / semaines • Sympt. Psychotiques intermittents limités brefs • Sympt psychotiques francs • De résolution spontanée < 7 jours • Ou de survenue rare < 2/sem • D’apparition dans l’année • Peuvent être dus aux drogues Yung et al Schizophrenia Res 2003, 2004

19. 291 sujets UHR suivis 2,5 ans 82 conversions Psychotiques Soit: 35% (x 405 Pop Gale) Transitions Psychotiques chez les patients à “Ultra Haut Risque” 13% 9% 5% 5% 2,7% (Taux de conversion semestriels) Cannon et al Arch Gen Psychiatry 2008

20. Transition psychotique dans les différents centres Haroun et al Schizophr Bull 2006

21. Cohortes PACE 1995 - 2000: diminution chaque année de 0,80 des taux de transition La réduction des taux de transition dans les études récentes: “réduction du risque ou dilution ?” • Il est possible que l’inclusion soit possible pour des sujets moins à risque de SZ (moins sévères, à risque de tr humeur) Le délai avant inclusion diminue Yung et al Schizophr Bull 2007

22. Où en sommes nous? • Progrès dans la définition des critères UHR prédictifs de transition psychotique • La valeur prédictive est liée aux modalités de recrutement • Non justifié au niveau de la population générale • Besoin de facteurs prédictifs additionnels • Besoin de définir les interventions appropriées

23. Les facteurs prédictifs chez les patients à Ultra Haut Risque • Dépression • Les sujets qui souffrent des symptômes psychotiques-like ont plus de demande d’aide • Altération du fonctionnement • Indique que le processus de déterioration a commencé • Indique une moindre capacité à s’adapter aux Sp psychotiques-like, à la dépression, plus de recours aux substances, cercle vicieux • Cannabis • Moindre tolérance au stress INTERVENTION Yung et al 2003, Hanssen et al 2005, Yung et al 2005, Haroun et al 2006

24. Les facteurs prédictifs chez les patients à Ultra Haut Risque - anomalies cérébrales 35 sujets à UHR suivis pendant 12 mois, IRM structurale La perte de volume cortical préfrontal (droit) est associée au début de la schizophrénie Accélération anormale du processus neurorégressif normal à l’adolescence (‘pruning’) - gène DISC 1? Pantelis et al Lancet 2003, Cannon et al Arch Gen Psychiatry 2005, Sun et al Schizophr Bull 2008

25. Intervention non spécifique • Psychothérapie de soutien + Surveillance régulière + Actions pragmatiques + ISRS si indiqué + Soutien familial • Intervention spécifique • Rispéridone 1-2 mg/j • Thérapie Cognitive « PACE » • 59 patients UHR, • Transition vers la psychose: 22% • 6 mois de traitement: • Transitions : 36% vs. 10%, p = 0.03 • 6 mois de suivi: • Transitions : 36% vs. 19% • NNT = 4 (HTArt 13-160…) • Le traitement pourrait différer / éviter l’éclosion de la SZ • & Transition en douceur McGorry et al Arch Gen Psychiatry 2002

26. «  EDIE » • 6 mois de traitement , 6 mois de suivi • Transition vers psychose: 11.7% • Le traitement pourrait prévenir l’éclosion de la SZ • A 12 mois, réduction de 96% du risque de transition • NNT = 6 • Prodromes moins sévères • Intervention très acceptable Morrison et al Br J Psychiatry 2004

27. «  EDIE » • 6 mois de traitement , suivi à 3 ans • Transition vers psychose: 21% • La TC pourrait prévenir l’éclosion de la SZ en contrôlant pour les croyances cibles du traitement • A 3 ans, réduction de 98% du risque de transition • Intervention à considérer en premier lieu Morrison et al Schizophr Bull 2007

28. 1 an de traitement: • Transitions : 38% vs. 16%, p = 0.08 • Prodromes moins sévères • 1 an de suivi: • Transitions : 33% vs. 25% « PRIME » • Transition vers la psychose: 35% • Poids : + 13% à 1 an • Résultats NS statistiquement • NNT = 4,5 • Le traitement pourrait différer l’éclosion de la SZ • & Transition en douceur Mc Glashan et al Am J Psychiatry 2006

29. « Can antidepressants be used to treat the schizophrenia prodrome? Results of a prospective, naturalistic treatment study of adolescents » • RAP-Hill • 48 adolescents à risque (Sp atténués), étude naturaliste des sujets suivis traités > 8 semaines, suivis > 6 mois (30,5 mois) • 20 sont traités par antidépresseurs, 28 par AP2 • Transitions: 25% (tous traités par AP2) • 11/12 des sujets avec conversions n’adhérent pas au traitement (surtout avec AP2) • Amélioration de 3 des 5 symptômes positifs avec AD ou AP2 • Les antidépresseurs auraient ils un rôle dans la prévention de la transition vers SZ? • 1ère intention? Cornblatt et al J Clin Psychiatry 2007

30. Les interventions précoces sont prometteuses • Données contrôlées encore maigres • Se garder des recommandations hâtives • 3 types d’intervention sont capables de différer le début de SZ chez les sujets à risque imminents qui consultent … et de prendre en charge le 1er épisode dans de meilleures conditions • Les interventions psychosociales doivent être prioritaires, dans une offre de service non stigmatisante, où engagement & alliance sont les objectifs clés • A venir: Li, 3, glycine… McGorry Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2005, Killackey & Yung Curr Opin Psychiatry 2007

31. Avantages potentiels Fournit une aide pour lutter contre le déficit psychosocial qui s’installe Permet d’établir les fondations de l’intervention thérapeutique Réduit la durée non traitée de psychose Possibilité de traiter les comorbidités Favorise la recherche Obstacles Les faux positifs (« d’abord ne pas nuire ») Organisation du screening perméable FP et FFP? Difficultés à adapter les leçons de la médecine L’intervention prépsychotique Phillips et al BJP 2005