Bronchiolite: il self-help infettivologico e terapeutico

1. Recenti vedute in tema di infettivologia pediatrica e neonatale Benevento 17 Maggio 2006 Bronchiolite: il self-help infettivologico e terapeutico F. Antonelli, M. Aschettino, P. Siani

2. Linee Guida 1)Evidence based clinical practice for medical management of bronchiolitis ( Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2005 Aug. ) 2) Bronchiolitis: Applying evidence-based Guidelines to Clinical care ( Children Memorial Hospital Chicago; 2006) 3) Linee guida sulla bronchiolite ( Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – Roma. Dic. 2002)

3. Definizione Malattia caratterizzata da infezione acuta delle vie respiratorie associata a tachipnea, dispnea , rantoli crepitanti all’ascultazione in presenza o meno di wheezing Europa ed Australia

4. Definizione USA Si definisce bronchiolite ogni primo episodio di wheezing associato ad infezione virale delle vie respiratorie

5. 75% di bronchiolite è causata dal virus respiratorio sinciziale (RSV). • Altri agenti patogeni : Virus parainfluenzali Adenovirus Mycoplasma Rinovirus Virus influenzali Enterovirus Effetto protettivo del latte materno

6. RSV • Esistono due RSV Subtipi - A & B • “A” causa la maggior parte delle infezioni più gravi • Un subtipo prevale in una singola stagione • Vi sono anni “Good” and “Bad” per la bronchiolite

7. Trasmissione • Incubazione: ~5 gg (2 – 8 gg) • Contaminazione diretta con secrezioni infette (autoinoculazione nasale o congiuntivale) • Infezione secondaria Familiari Altri bambini in ambulatori pediatrico Personale medico e paramedico Hall, NEJM 1975, Langley, Peds 1997

8. FATTORI di RISCHIO - 1 NATO A TERMINE SANO Eta’< 6 settimane Basso livello socio-economico Esposizione a fumo passivo NATO PRETERMINE EG <32 settimane Displasia broncopolmonare Ventilazione meccanica in epoca neonatale

9. FATTORI di RISCHIO - 2 PATOLOGIE CRONICHE Fibrosi cistica Cardiopatia congenita Deficit immunitario

10. Diagnosi La diagnosi di bronchiolite è esclusivamente clinica

11. Criteri Diagnostici Wheezing Dispnea Tachipnea Bassa Sat. O2 Cianosi Segni di disidratazione

12. INDAGINI di LABORATORIO • Indici di flogosi: aspecifici • Identificazione eziologica: L’esecuzione di test diagnostici per la diagnosi eziologica non sono raccomandati in quanto non modificano il trattamento terapeutico indicato (categoria di evidenza 1) • Test rapido per RSV su escreato nasofaringeo • Test sierologici per virus influenzali • Emocolture

13. Non necessaria per la diagnosi di bronchiolite Giustificata in caso di sospetto di polmonite, ma talora, l’infiltrato alveolare viene confuso con BPN Talora atelettasie segmentarie Addensamenti segmentari o lobari Iperinflazione con ispessimenti interstiziali e peribronchiali RADIOLOGIA Nei pazienti oltre i due mesi di età l’utilizzo routinario dell’esame radiografico del torace non è raccomandato in quanto non modifica il decorso della malattia ( categoria di evidenza 1)

14. Altri esami Saturazione 02 EAB arterioso Da praticare solo se lo stato clinico del bambino lo richiede

15. CRITERI PER LA OSPEDALIZZAZIONE Condizioni generali compromesse Età < 3 mesi La maggior parte dei bambini può e deve essere curata a domicilio Cianosi - apnea Sat. O2 in aria < 93% Frequenza respiratoria > 70 atti/min Incapacità assumere quota di liquidi adeguata al fabbisogno

16. Terapia La bronchiolite è una malattia self-limited, pertanto il suo decorso è modificato in minima parte dalle terapie

17. Salbutamolo Dose : 0,15 mg/kg/dose • meta-analisi di 15 lavori piccoli benefici a breve termine • (Kellner, Arch Peds Adol Med:1996) • meta-analisi di 8 lavori nessun effetto • (Flores, Peds:1997) • studio controllato indoppio cieco vs soluzione salina • Nessun effetto sulla sat. 02 • Nessun effetto sui tempi di degenza • Nessun effetto sullo score clinico • Nessun effetto sull’outcome Dobson, Peds 1998

18. Adrenalina • Dose 0.1-0,2 mg/kg • Maggiore efficacia rispetto al salbutamolo • (Klassen, J.Peds:1997) • (Kristjansson, ADC:1993) • (Sanchez, J.Peds:1993) • (Lowell, Peds:1987)

19. Cochrane database syst. rev. 2004 Analizza lavori - Adrenalina vs Placebo - Adrenalina vs salbutamolo Conclusioni 1) Non vi sono sufficienti evidenze che giustifichino l’uso dell’adrenalina nella bronchiolite in pazienti ricoverati 2) Vi sono alcune evidenze che suggeriscono la maggiore efficacia dell’ adrenalina rispetto al salbutamolo in pazienti non ricoverati

20. Ipratropium Bromuro Nessun effetto sulla bronchiolite • Prendiville, ADC:1987 • Schuh, Peds:1992

21. Corticosteroidi • Nessuna efficacia nel trattamento della bronchiolite • van Woensel, Thorax:1997 • DeBoeck, AJ Resp Crit Care:1994 • Dauberg, Acta Peds:1993 • Springer, Peds Pulm:1990 • Tal, Peds:1983 Cochrane database Syst Rev. 2004 Nessuna efficacia di steroidi per via orale, intramuscolare, endovenosa.

22. ANTIBIOTICI • LA TERAPIA ANTIBIOTICA NON TROVA INDICAZIONE (rischio di sovrainfezione batterica <2%) • Da usare solo in caso di patologia associata ( 62 % OMA)

23. Heliox • Una miscela del 70% di elio e 30% di ossigeno è stato usato nel trattamento della bronchiolite • L’ analisi dei lavori sull’uso dell’ elio evidenziano solo minimi benefici nella terapia della bronchiolite, pertanto il suo utilizzo non viene consigliato Liet – J. Pediatrics – Dicembre 2005

24. RIBAVIRINA • Uso controverso • L’accademia Americana di Pediatria ne consiglia l’uso solo in determinate circostanze • - Infezione accertata da RSV • - Nei pazienti a rischio ( cardiopatie congenite – immunodepressione) • - Nei centri con esperienza per tale farmaco • Alto costo

25. OSSIGENOTERAPIA-1 Quando la saturazione O2 è < 91 % Si sospende quando è costantemente > 93-94 %

26. OSSIGENOTERAPIA-2 • Nasocannule : max 5 l/min. • Cappa di Hood: almeno 5 l/m (per assicurare il ricambio di CO2) • Maschera di Venturi: meno tollerata, non ricircolo di CO2, permette maggiori flussi di O2 variabili da 3 a 15 L/min si raggiungono FIO2 variabili da 24% al 60 %

27. IDRATAZIONE • Disidratazione da ridotta alimentazione e introduzione di liquidi • aumentata perspiratio (polipnea) – • febbre • Apporto di liquidi: 100 ml/kg + 10% (perspiratio) Controllo del peso !

28. Take home message • Salbutamolo ed adrenalina non andrebbero usati routinariamente • Può essere usata una singola somministrazione in casi selezionati ed il proseguio della terapia è subordinato al miglioramento dello score clinico • Cortisonici ed antibiotici non vanno usati • Ossigeno terapia e correzione della disidratazione sono gli unici presidi terapeutici di comprovata efficacia.

29. Prevenzione • Lavaggio accurato delle mani • Camici e guanti monouso (Hall, Peds:1978) • Evitare di frequentare luoghi affollati • Ma… gli adulti asintomatici possono trasmettere l’infezione. Gli ambulatori pediatrici sono I piu’ comuni siti di trasmissione.

30. Polivizumab Anticorpo mooclonale contro la glicoproteina F dell’ RSV Profilassi in bambini a rischio di eta < 24 mesi - nati pretermine (< 35 settimane) - Displasia broncopolmonare - Cardiopatia congenita emodinamicamente significativa • Riduce l’ospedalizzazione in circa il 55% dei pazienti • Somminstrazione i.m. una volta al mese • Alti costi IMpact-RSV Study Group: Pediatrics. 1998 Sep;102(3 Pt 1):531-7. Storch GA: Pediatrics. 1998 Sep;102(3 Pt 1):648-51.

31. Quanto seguiamo le linee guida ?

32. Analizza 17.397 lattanti ( 1-11 mesi) ricoverati per bronchiolite • Degenza media 2, 92 giorni

34. www.ospedalecardarelli.it area sanitaria