SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y ACONTECIMIENTOS ADVERSOS.

1. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y ACONTECIMIENTOS ADVERSOS. Oviedo, 15 – 17 de junio de 2009

2. Atención a la salud segura • Atención libre de daños evitables. • Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a: • reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores. • aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren. • mitigar sus consecuencias.

3. DEFINICIONES. • Evento adverso : lesión relacionada con la asistencia sanitaria, más que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico y tratamiento así como los sistemas y equipamientos utilizados. • Incidente: acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó, como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de la misma.

4. PIRÁMIDE DE HEINRICH. Eventos adversos graves 1 Eventos adversos leves 29 Incidentes 300

5. Estudios epidemiológicos de efectos adversos en hospitales Aranaz JMª, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clín (Barc), 2004; 123(1): 21-5 (modificado)

6. Eventos adversos Solo se notifican un 5% de los eventos adversos que se producen Incidentes INFRANOTIFICACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS

7. Eventos adversos • Fallos del sistema • Errores • Características del paciente Incidentes

8. Efecto adverso Fallos en la toma de decisiones • Decisiones incorrectas • Ejecución inadecuada de la decisión correcta Errores y fallos • Factor humano • Factores de la organización • Factores técnicos

9. Incidente Análisis sistemático de incidentes clínicos Barreras y defensas Condiciones y fallos latentes Errores Adecuación de instalaciones y dispositivos Cohesión y comunicación del quipo de trabajo Factores de los individuos (Formación) Definición de tareas Factores del paciente Despistes Lapsus Errores Incumplimiento de normas Decisiones de gestión y organización Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)

10. ACR: causas profundas e inmediatas Sharp end Ej. Errores prescripción Infección nosocomial … Paciente Equipo Entorno Causas inmediatas Factores contribuyentes Blunt end Causas raíz Gestión Organización Regulación Ej. Comunicación Cultura Barreras Normativas …. Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005

11. El sistema como causa del error • Las personas fallan • Los errores son esperables / previsibles • Los errores se facilitan o son consecuencia de: • Fallos latentes en el entorno asistencial • Los procesos y procedimientos que se aplican • La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors): • Identificar el suceso • Reparar el daño • Buscar las causas profundas en el sistema • Rediseñar el sistema en función del análisis

12. LA GESTIÓN DE LOS RIESGOS. Análisis de situación y contexto

13. Declaración de Luxemburgo sobre seguridad del paciente Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo.

14. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN. • Estrategia que permite la recolección de datos sobre eventos adversos producidos en el ámbito sanitario, a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los pacientes. • Son una parte de la cultura de seguridad, en la que los eventos adversos se entienden como oportunidades para aprender y mejorar.

15. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN: MARCO CONCEPTUAL. FACTORES AMBIENTALES CULTURA DE SEGURIDAD INFRAESTRUCTURA DE SEGURIDAD Conocimiento Datos Información Aprendizaje Sistema de notificación Compartir información Resolver problemas Sirio CA, Keyser DJ, Norman H, weber RJ, Muto CA. Shared learning and drive to improve patient safety: lessons learned form the Pittsburg regional healthcare iniciative. Advences in Patient Safety. Vol : . 2005

16. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN. OBJETIVOS. • Aprender de las experiencias. • Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del ámbito de trabajo. • No es una herramienta útil para monitorizar los progresos en la prevención de eventos adversos.

17. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN. CIRCUITO. Aparición, registro y notificación del evento Agregación y análisis Resultados del proceso: • Alertas • Publicaciones. • Estudios de investigación. • Bases de datos. • Bancos de lecciones aprendidas.

18. Orientados a la mejora de la seguridad. Empleados en la notificación de los incidentes potenciales y de mayor gravedad. Tienen como objetivo la identificación de áreas vulnerables del sistema, antes o después de que se produzca el daño. Permiten la identificación de causas. Contribuir a la formación de los profesionales con los datos. Orientados hacia la responsabilidad (Accountability). Utilizados por organizaciones sanitarias para garantizar mínimos de protección a los ciudadanos. Se centran en los eventos adversos que producen lesiones graves o muerte. Pueden exigir a las organizaciones inversiones en recursos para la seguridad del paciente. En EEUU, en 2001, existían en 20 estados. CARACTERÍSTICAS :Voluntario vs. Obligatorio Se trata de sistemas complementarios

19. Permite y facilita el análisis causa raíz de sus problemas concretos. Dificulta el enfoque de unificación y estandarización de la nomenclatura utilizada. Favorecen la posibilidad de compartir experiencias y lecciones aprendidas. Favorecen la creación de una red de conocimiento que va penetrando en la comunidad sanitaria. Favorecen la realización de alertas y boletines. ORGANIZACIÓN QUE GESTIONA EL REGISTRO Sistema de notificación interno del centro Sistema de notificación externo. Entidad que gestiona • Gubernamental. • No gubernamental. Se trata de sistemas complementarios

20. Sistemas generales: no hay restricción en el tipo de evento notificado. Sistemas específicos: restringido a determinadas áreas como por ejemplo, infecciones, medicación o niveles asistenciales o especialidades Casos centinela. Lista delimitada de casos centinela. Incidentes sin daño. EVENTOS QUE SE COMUNICAN Tipo de evento. Gravedad del evento. Formato • Formulario en un buzón del centro. • Fax. • Correo electrónico. • Correo postal. • Telefónico. • Formulario web.

21. SEGURIDAD DE LOS SISTEMAS. Garantizar la confidencialidad y la protección de los datos. • Encriptación de la procedencia de la información (sistemas electrónicos). • Compromiso de confidencialidad (organizaciones con formato papel o entidades privadas como JCAHO o MER). • Notificación de forma anónima (MedMARx). • Sistema de “de-identificación”.

22. ASPECTOS LEGALES. • No deben tener orientación punitiva. El objetivo principal de estos sistemas es el aprendizaje, que se vería obstaculizado en caso de que exista posibilidad de penalización. • La mayoría de eventos adversos atribuibles a la atención sanitaria no deberían ser tributarios de acciones legales, puesto que no se puede identificar intencionalidad. • Necesidad de la existencia de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes.

23. MODALIDADES DE ANÁLISIS. • Agregación de los datos. Permite identificar información no conseguible individualmente. • Análisis por expertos. Conocen las circunstancias clínicas y reconocen causas del sistema. • Análisis a tiempo. En periodos cortos de tiempo y recomendaciones rápidamente difundidas (especialmente en riesgos graves). • Análisis de causa – raíz. Permite obtener un mayor conocimiento sobre el sistema y la seguridad.

24. DIFUSIÓN DE LOS DATOS. CARACTERÍSTICAS. • Oportuna en el tiempo. • Específica. • Con enfoque práctico. FORMATO. • Elaboración de informes agregados. • Alertas y recopilación de consejos y prácticas de seguridad. • Noticias. • Boletines informativos. • Foros de discusión.

25. Características de un sistema de notificación de sucesos adversos Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636

26. BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN. • La falta de conciencia de que un error ha ocurrido. • La falta de conocimiento de qué se debe documentar y por qué. • La percepción de que el paciente puede ser indemne al error. • Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias. • La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación. • Pérdida de autoestima. • Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar. • La falta de “feedback” cuando se produce una notificación.

27. EXPERIENCIA INTERNACIONAL.SECTORES NO SANITARIOS. Implantados en industrias de alto riesgo desde hace décadas: • Aviación. ASRS; ASAP; CASRS; BASIS; ASR; CHFRP; SESMA; HFACS; NASA. • Industria petroquímica. PRISMA. • Energía nuclear. LER; HIPS; HFIS; NRCAS; RIDS. Barach P, Small SD: Reporting and preventing medical mishaps: Lessons and safety in clinical medicine. BMJ 320: 759-763

28. EXPERIENCIA INTERNACIONAL.SECTORES NO SANITARIOS. Aviation Safety Reporting System (ASRS): • Sistema voluntario creado en 1976 para la notificación de incidentes. • Personal que notifica: pilotos, asistentes de vuelo, mecánicos, ingenieros y controladores aéreos. • Notificación confidencial. • Es administrado por una entidad independiente de la federal Aviation Administration (FAA).

29. EXPERIENCIA INTERNACIONAL.SECTORES NO SANITARIOS. Características del ASRS: • Diseñado y aceptado por todas las partes. • Voluntario. • Confidencial. • No punitivo. • Análisis y administración independientes del sistema regulador. • Respuesta a tiempo a todos los grupos de interés. • Anima a la narración completa. • Acepta informes de todas las partes.

30. SISTEMAS EN OTROS PAÍSES. EEUU. • Medication error reporting program (MER). • MedMARx. • MedWatch. • ISMP. • Department of Veterans Affairs PSRP. • National Nosocomial Infection Survey. • Sistemas de registro estatatal. En 25 estados al menos. • Sentinel events reporting program (JCAHO).

31. SISTEMAS EN OTROS PAÍSES. • Australia : Australian incident monitoring system (AIMS). • Gran Bretaña: National reporting and learning system (NRLS) de la National patient safety agency (NPSA).

32. NRLS de la NPSA (Reino Unido). • Base de datos de ámbito nacional. • Confidencial y anónima. • Notificación de eventos adversos e incidentes. • Voluntario. • Se informa vía formulario electrónico a partir de sistemas locales. • Permite notificación de pacientes. • No permite identificar paciente ni personal. • Identificación voluntaria de la organización. • Análisis descriptivo por un grupo de expertos. • Elaboración y publicaciones de informes.

33. SISTEMAS EN ESPAÑA. • EPINE. • ISMP – España. • Sistema español de farmacovigilancia (SEFV). • Programa d´Errors de Medicació – Gencat. • Registros de centros concretos : FHA.

34. ISMP España. • Notificación de errores de medicación. • Confidencial. • Voluntario. • Formato electrónico o papel. • Notificación por profesionales sanitarios. • Análisis descriptivo o causa raíz. • Elaboración de boletines informativos.

35. Programa d´Erros de Medicació - Gencat. • Notificación de errores de medicación. • Confidencial. • Voluntario. • Formato electrónico. • Notificación por profesionales sanitarios. • Análisis descriptivo. • Información de los datos documentados agrupados en la página web.

36. Fundación Hospital de Alcorcón. • Registro y notificación de incidentes relacionados con anestesia. • Voluntario. • Anónimo • Formato electrónico. • Análisis por parte de un grupo de anestesistas. • Elaboración de boletines trimestrales, realización de sesiones bimensuales. • Instauración de medidas correctoras a partir del análisis de los incidentes notificados.

37. Aspectos destacables de la experiencia de los sistemas existentes. • Definición clara del propósito y utilidad que se pretende dar al sistema. • Utilizar estos sistemas con fines de aprendizaje. • Desarrollar una nomenclatura estandarizada para la notificación. • Análisis de casos realizados por expertos. • Inicialmente no se debe enfocar el éxito de estos sistemas en el volumen de las notificaciones. • Definir categorías que permitan identificar factores humanos y de sistema que favorecen la producción de eventos adversos. • Desarrollar mecanismos efectivos de retroalimentación. • Implantar medidas derivadas del aprendizaje. • Difusión de resultados.

38. Aspectos destacables de la experiencia de los sistemas existentes. • Debe ser no punitivo y estar basado en la confianza y el compromiso de mejora de todos los interesados. • Se debería consensuar entre los diversos grupos de interés. • Incluir eventos graves, leves e incidentes. • Sistema inicialmente voluntario que pueda evolucionar en algunos aspectos hacia la obligatoriedad. • Inicialmente anónimo (que evolucione en consonancia con la cultura de seguridad). • Sistemas basados en la notificación electrónica mediante una Web que pueda canalizar estrategias de difusión y promoción de prácticas seguras. • Incorporar la posibilidad de apoyo individual a los profesionales que los requieran

39. MEJORA DE LA SEGURIDAD:Transformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar los problemas de seguridad que existen en la actualidad. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Conocer cuáles son las limitaciones de la Notificación y equilibrarlas con los estímulos Limitaciones Estímulos Confidencialidad Apoyo a los profesionales Efecto pedagógico Miedo Individuales. Papel del liderazgo Cultura de la seguridad Análisis de riesgos de los procesos asistenciales Económicas Falta de liderazgo Cultura de la culpa Organizativos. Demostración de la responsabilidad del Sist. Sanitario Incrementar la confianza en el sistema sanitario Cultura punitiva Implicaciones legales Sociales.

40. Poder legislativo Poder judicial Asociaciones profesionales Agencias Organismos internacionales Sociedades científicas Responsables Calidad Gestión centros Macrogestión Mantenimiento Enfermería Clínicos Paciente Administrativos Comisiones clínicas Gestión clínica Entorno laboral Acreditación Inspección Contexto institucional Entorno social, financiero,… Asociaciones pacientes Asociaciones consumidores Medios comunicación Seguridad del paciente: involucrados