Farmaci antineoplastici

1. Farmaci antineoplastici • Sostanze chimiche sintetiche chiamate Chemioterapici Antiblastici. • Comprendono una vasta gamma di sostanze tra loro eterogenee in grado di determinare un’inibizione della replicazione cellulare e della crescita neoplastica, causando alterazioni del DNA o della divisione cellulare. • Poiché la presenza di cellule in continua replicazione è una caratteristica di molti tessuti normali, oltre che neoplastici, la maggior parte di questi farmaci è lesiva anche per alcuni tessuti normali. • Vengono utilizzati nella terapia dei tumori perlopiù sotto forma di polichemioterapia (associazione di più farmaci antiproliferativi caratterizzati da meccanismi d’azione diversi per ottenere il massimo effetto citotossico).

2. Classificazione 6 gruppi principali a seconda del loro meccanismo d’azione: • Alchilanti • Complessi di coordinazione del platino • Antimetaboliti • Alcaloidi di origine vegetale • Antibiotici antitumorali • Miscellanea

3. Alchilanti: formano legami covalenti con i gruppi nucleofilici della catena del DNA; Complessi di coordinazione del platino: formano un legame stabile al DNA con formazione di ponti intra e interfilamento con rottura della molecola di acido nucleico; Antimetaboliti: antagonizzano l’azione dei metaboliti normali a livello del sito effettore; Alcaloidi di origine vegetale: formano legami con la tubulina interferendo con la formazione del fuso mitotico; Antibiotici antitumorali: producono tagli nel DNA mediante produzione di radicali liberi e interazione con la topoisomerasi II; alterano la sintesi dell’RNA; alcuni interagiscono con le strutture di membrana; Miscellanea

4. Principali effetti sull’uomo Le cellule dell’ospite maggiormente colpite sono quelle dei tessuti a “rapida proliferazione”: midollo osseo sistema linfatico epitelio germinale delle gonadi strutture embrionali

5. E. acuti non neoplastici azione irritante, vescicante e allergica (a contatto con cute e mucose) E. cronici non neoplastici effetti di tipo sistemico, anche se sporadici, quali vertigini, cefalea, vomito e alopecia. Non sono mai stati segnalati effetti legati alla patologia d’organo (descritti nei pazienti) Effetto cancerogeno rischio legato ad una esposizione modesta, ma protratta nel tempo tumori del sistema emopoietico (leucemie e linfomi non Hodgkin) Effetti sulla funzione riproduttiva aumentata abortività e rischio di gravidanze ectopiche Principali effetti nei lavoratori

6. Classificazione IARC

7. Linee Guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario (G.U. n. 236 del 7/10/1999) • Valutazione dell’esposizione • Misure di prevenzione • Informazione e formazione del personale • Sorveglianza sanitaria

8. Attività a rischio • Immagazzinamento • Preparazione(apertura fiale, rimozione ago dai flaconcini, riempimento della siringa, espulsione aria dalla siringa, trasferimento del farmaco dal flacone alla siringa o alla flebo) • Somministrazione(espulsione aria dalla siringa prima della somministrazione, perdite del farmaco a livello dei raccordi) • Contattocon materiali biologici o biancheria dei pazienti • Smaltimento • Manutenzione delle cappe

9. Indicatori ciclofosfamide 5-fluorouracile composti di coordinazione del platino Scala di priorità misure su materiale prelevato da superfici misure su materiale biologico misure atmosferiche Valutazione dell’esposizione(Linee-guida - Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana del 7/10/99)

10. Wipe tests Sono garze in TNTinumidite con le quali vengono ripulite le superfici per ottenere informazioni su: • Livello di contaminazione del piano di lavoro • Presenza di residui di C.A. espulsi dalla cappa o derivanti da indumenti contaminati • Contaminazione diffusa all’interno ed all’esterno del locale • Non rispetto delle procedure di lavoro

11. Punti di prelievo durante la preparazione • Interno della cappa (piano, saliscendi) • pavimento all’interno ed all’esterno del locale • oggetti presenti all’interno del locale (telefono, maniglia porta, anta armadio)

13. Punti di prelievo durante la somministrazione • Pavimento del locale • comodino • asta della flebo • flebo • bracciolo della poltrona

15. Valutazione dell’esposizione personale Per valutare l’entità dell’esposizione in soggetti addetti alla manipolazione dei C.A. vengono effettuate misure su: • Guanti • Pads

16. Localizzazione dei pads • avambracci destro e sinistro • torace • polsi destro e sinistro • cosce destra e sinistra

18. Misure atmosferiche Studi precedenti hanno dimostrato come il dosaggio dei C.A. nell’aria non sia una metodica particolarmente sensibile ed è perciò previsto solo in caso di ambienti molto contaminati o di pratiche di lavoro non idonee.

19. PREPARAZIONE: Concentrazioni rinvenute con i wipe tests (ng/cm2)

20. SOMMINISTRAZIONE: Concentrazioni rinvenute su wipe tests, pads e guanti

21. Risultati del monitoraggio biologico Le concentrazioni di ciclofosfamide urinarie sono risultate al di sotto del limite di rilevabilità analitica (<1µg/l) sia per gli 8 preparatori che per 9 dei 10 somministratori: unico valore positivo pari a 2.29 µg/l.

22. MISURE DI PREVENZIONEL’esposizione professionale ai chemioterapici antiblastici deve essere mantenuta entro i livelli più bassi possibile, in aderenza al principio “ALARA” (as low as reasonably achievable). Ciò si realizza attraverso:- CENTRALIZZAZIONE DI STRUTTURE E ATTIVITA’- CARATTERISTICHE DEI LOCALI- SISTEMI DI PREVENZIONE AMBIENTALE (CAPPE)- MEZZI PROTETTIVI INDIVIDUALI- TECNICHE DI LAVORO- INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEGLI ADDETTI

23. Tre devono essere gli obiettivi fondamentali del processo di centralizzazione:-razionalizzazione delle attività; - riduzione del numero degli esposti; - lavoro svolto in condizioni di sicurezza

24. Va menzionata anche la possibilità, attualmente messa in atto da alcune Aziende Ospedaliere, di affidare a ditte specializzate esterne la preparazione delle terapie antiblastiche: al proposito dovranno essere fatte delle attente valutazioni in termini di costi/benefici, considerando gli aspetti organizzativi (anche per i pazienti) e di sicurezza (per il personale) in relazione alla spesa che tale servizio comporta.

25. Caratteristiche dei locali(esempi) Preparazione - stanza filtro • DPI • mezzi di sicurezza • punto di decontaminazione (lavandino a pedale, lavaocchi, servizio igienico con WC, stoccaggio dei farmaci per la giornata) In mancanza di una stanza filtro deve essere allestito nel locale preparazione un box di decontaminazione con un lavandino a pedale, un lavaocchi, e mezzi di emergenza.

26. Caratteristiche dei locali(esempi) Preparazione - locale preparazione • superficie minima di 16 m2 • pavimento e pareti in materiale plastico lavabile con sgusci agli angoli • installazione di un pulsante di emergenza e di un interfono a viva voce • sistema di condizionamento con almeno 10 ricambi d’aria/ora, facilmente escludibile in caso di spandimenti • aria in ingresso filtrata • idoneo lavabo • kit di pronto intervento in caso di incidente

27. Mezzi di protezione ambientale La preparazione dei farmaci antiblastici deve essere realizzata sotto idonea aspirazione localizzata e controllata, capace di contenere la dispersione del farmaco. Questo dispositivo deve essere esclusivamente dedicato alla preparazione di tali farmaci.  CAPPA A FLUSSO LAMINARE VERTICALE L’unica a garantire la protezione dell’operatore, dell’ambiente e la sterilità del prodotto. Le cappe chimiche, purchè previste di filtro HEPA e previa una verifica di efficienza, possono essere utilizzate solo temporaneamente nell’attesa della raccomandata centralizzazione e acquisto della cappa a FLV.

29. Mezzi di protezione individuale • Guanti: doppio paio depolverati da cambiare ogni 30’. • Camici: devono essere monouso di tipo chirurgico con rinforzo davanti e sugli avambracci nella preparazione dei farmaci inoltre devono avere maniche lunghe con polsino a manicotto di elastico. • Maschere, cuffie ed occhiali protettivi: non sono necessari durante il lavoro sotto cappa a flusso laminare verticale ma in caso contrario le maschere devono essere a conchiglia e gli occhiali devono essere dotati di protezione laterale.

30. Quadro sinottico delle protezioni personali necessarie

31. Norme comportamentali generali per il personale E’ vietato • l’accesso alla zona di preparazione dei farmaci antiblastici al personale non autorizzato • l’uso di cosmetici nelle zone di lavoro: questi, se contaminati, possono costituire una fonte di esposizione prolungata • mangiare, bere, masticare gomme e caramelle, fumare, conservare cibo o bevande nelle zone dove si maneggiano farmaci antiblastici • indossare gli indumenti di protezione fuori dalle zone di lavoro.

32. E’ essenziale la definizione delle procedure di lavoro per ognuna delle fasi di manipolazione, preparazione, somministrazione e smaltimento dei farmaci antiblastici, che devono essere scritte (“manuale delle procedure”, dettagliato ma agile) e sulle quali va fatta una adeguata informazione, formazione e addestramento.Le misure di esposizione hanno anche lo scopo di valutare la corretta applicazione e l’efficacia delle procedure adottate.

33. Sorveglianza Sanitaria(Sintesi delle indicazioni per una razionale applicazione delle Linee Guida Ministeriali sulla prevenzione dei rischi occupazionali nella manipolazione dei Chemioterapici Antiblastici) • 2 classi di esposti: classe A lavoratori che abitualmente manipolano C.A., e da inserire nel registro degli “esposti”: - addetti abituali alla preparazione/somministrazione in ambienti e con procedure idonee (15 o più preparazioni/somministrazioni settimana o 5 effettuate in un giorno); - addetti alla manutenzione delle cappe; - addetti alla manipolazione di C.A. che, in situazioni transitorie o di emergenza, sonoaddetti alla manipolazione di numeri anche inferiori, con mezzi non adeguati (assenza di cappa, protezioni individuali idonee, compresi gli addetti alle pulizie e allo smaltimento). (continua)

34. Sorveglianza Sanitaria(Sintesi delle indicazioni per una razionale applicazione delle Linee Guida Ministeriali sulla prevenzione dei rischi occupazionali nella manipolazione dei Chemioterapici Antiblastici) • classe B lavoratori che non utilizzano abitualmente C.A. (da non inserire nel registro degli “esposti”): - addetti occasionalmente a preparazione/somministrazione dei C.A. (frequenza inferiore rispetto a quella prevista per gli addetti della Classe A); - addetti alla pulizia locali preparazione e somministrazione dei CA; - addetti allo smaltimento. La sorveglianza sanitaria deve essere mirata alla ricerca di “eventi sentinella” che facciano immediatamente scattare un campanello di allarme in merito allo stato di salute del lavoratore o del suo posto di lavoro.

35. Sorveglianza Sanitaria(Linee-guida - Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana del 7/10/99) • Visite mediche di idoneità preventive e periodiche Periodicità: di norma annuale e comunque decisa dal medico competente sulla base dell’entità dell’esposizione (Classe A e B). • Valutazione di quelle situazioni fisiologiche e patologiche, congenite ed acquisite, che potrebbero costituire condizioni di particolare suscettibilità o che potrebbero essere aggravate dall’esposizione professionale ad antiblastici. • Formulazione di un giudizio di idoneità alla mansione specifica che non può prescindere dalla valutazione del rischio.