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Coordinación de Beneficios

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Coordinación de Beneficios

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  1. Módulo 5 Coordinación de Beneficios

  2. Temas de la Sesión • Lo básico del Programa • Otros pagadores • Determinar quién paga primero • Mejor comunicación • Fuentes de información

  3. Temas de la sesión • Lo básico del Programa • Otros pagadores • Determinar quién paga primero • Mejores comunicaciones • Fuentes de información

  4. ¿Qué significa COB? • Coordinación de beneficios • Racionalizar el proceso de pago • Proteger los fondos fiduciarios de Medicare • Apoyar los planes de la Parte D en el seguimiento de (TrOOP) • Gastos reales por cuenta propia • Suministrar servicio de calidad al cliente

  5. ¿Por qué es Necesaria la COB? • Antes de 1980, Medicare era primario • La ley federal cambió • Medicare Pagador Secundario (MSP) • Algunos seguros de empleadores pagan primario • La determinación se basa en todos los seguros disponibles • Ley de Modernización de Medicare (MMA) • Requisitos para los planes que proveen cobertura para recetas médicas • Mejoras en jurisdicción y comunicación

  6. ¿Qué es MSP? • Mandatos de Medicare Pagador Secundario. • Algunas aseguradoras pagan las facturas médicas antes que Medicare • Identificar otras aseguradoras que posiblemente pagan primero • Medicare es primario • En ausencia de otros seguros • Incluye cobertura para recetas médicas

  7. Identificar el Pagador Apropiado • Muchas combinaciones de cobertura • Medicare puede ser el pagador primario • Medicare puede ser el pagador secundario • Medicare puede no pagar • Las fuentes de información incluyen: • Cuestionario Inicial de Inscripción (IEQ) • Proveedores, planes grupales de salud, empleadores

  8. Cuestionario de Inscripción Inicial • Mejora la manera en que MSP colecta información • Enviado por correo • Alrededor de 3 meses antes de ser elegible para Medicare • Solicita información sobre otros seguros médicos • Cinco cuestionarios diferentes • La información es introducida en el Archivo Común de Trabajo • Mantiene constancia sobre los datos de la persona

  9. Sistemas COB • IRS/SSA/CMS Intercambio de Datos • Bases de datos mantenidas por varios grupos de interés • Agencias federales • Estados • Planes • Farmacias • Programas de asistencia

  10. Contratistas COB • Group Health Incorporated (GHI) • Asegura que las reclamaciones sean pagadas de manera correcta "la primera vez, cada vez" • Centraliza COB para MSP • NDCHealth (Per-Se) • Actúa como coordinador TrOOP • Centraliza COB para Medicare Parte D

  11. Programa de Acuerdo de COB • Programa de Acuerdo COB (COBA) • Contrato entre el contratista COB y otras organizaciones de seguros médicos • Contrato estándar nacional • Planes Medigap, planes Parte D, EGHPs, otros • Consolida el proceso de transferencia de Medicare. • Datos de elegibilidad de la persona inscripta • Transmisión de datos de facturas pagadas por Medicare

  12. Temas de la sesión • Lo básico del programa • Otros pagadores • Determinar quién paga primero • Mejores comunicaciones • Fuentes de información

  13. Otros posibles pagadores • Seguro “sin-culpa” o seguro de responsabilidad civil • Indemnización laboral • Programa Federal del Pulmón Negro • Continuación de Cobertura COBRA • Planes grupales de salud del empleador /jubilado • FEHBP • Cobertura militar (VA y TRICARE For Life) • Otros

  14. Programas Medicaid Programas de Asistencia Farmacéutica Estatal (SPAPs) Programas de Asistencia al Paciente (PAPs) Programas de Asistencia Farmacéutica a los pacientes de SIDA (ADAPs) Proveedores de la red de seguridad Cobertura de Servicios Médicos para Indígenas Cuentas de ahorros de salud personal Cobertura para recetas Parte B Otras Posibles Coberturas para Medicamentos

  15. Temas de la sesión • Lo básico del programa • Otros pagadores • Determinar quién paga primero • Mejores comunicaciones • Fuentes de información

  16. Cuando Medicare es primario • Medicare es el único seguro • Otras fuentes de cobertura son • Póliza Medigap • Medicaid • Beneficios de jubilación • Servicios de Salud para indígenas • Beneficios para veteranos y TRICARE for Life • Continuación de Cobertura COBRA • Excepto el período de 30 meses de coordinación para las personas con Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD)

  17. Medicare es secundario • A los planes grupales de salud de los empleadores (EGHP) • Personas mayores que trabajan: EGHP con veinte o más empleados • Incapacidad: EGHP con cien o más empleados • ESRD: EGHP de cualquier tamaño • Período de coordinación de 30 meses • Para los planes que no son EGHP relacionados con • Indemnización laboral (WC) • Programa del Pulmón Negro • Seguro “no-fault” o seguro de responsabilidad civil

  18. Medicare Parte D • Medicare es usualmente primario • El plan Parte D paga primero • Situaciones relacionadas con EGHP • Los planes Parte D rechazan facturas primarias • Situaciones no EGHP • El plan Parte D paga primario condicionalmente • Para aliviar la inconveniencia al beneficiario • Medicare es reembolsado

  19. Otras coberturas de recetas y consideraciones de inscripción en la Parte D • La cobertura actual es acreditable • La cobertura es tan buena como la de Medicare para recetas médicas • Se puede mantener mientras sea ofrecida • No se paga penalidad si se inscribe en la Parte D más tarde • La cobertura actual NO es acreditable • La cobertura de recetas médicas no es tan buena como la de Medicare • Se puede inscribir en la Parte D entre el 15 de noviembre y el 31 de diciembre de cada año • La inscripción tardía puede resultar en una penalidad

  20. Plan de salud grupal del empleador • Ofrecido por muchos empleadores y sindicatos • Empleados actuales • Jubilados • Cónyuge o familiares • Puede ser un plan privado de pago-por-servicios • Puede ser un plan de mantenimiento de la salud • Puede mantenerlo o rechazarlo

  21. EGHP… Personas Mayores Trabajando • De 65 años o más Y • Trabajan y están cubiertos por EGHP o • Están cubiertos por el EGHP del cónyuge • Medicare es generalmente pagador secundario • Si el empleador tiene 20 o más empleados • Para los trabajadores por cuenta propia, si están cubiertos por el EGHP de un empleador con 20 o más empleados

  22. LGHP… Medicare debido a incapacidad • Tiene Medicare basado en incapacidad Y • Trabaja y está cubierto por un empleador grande EGHP (LGHP) o • Está cubierto por el LGHP del cónyuge que trabaja • U otro familiar • Medicare es pagador secundario • Si el empleador tiene 100 o más empleados o • Para los trabajadores por cuenta propia, si están cubiertos por un LGHP de un empleador con 100 o más empleados

  23. EGHP… ESRD • Tiene Medicare y ESRD Y • Está cubierto por EGHP de cualquier tamaño • Cobertura a través de si mismo o de un familiar • No tiene qué estar basada en empleo actual • Medicare es pagador secundario • Durante 30 meses del período de coordinación • A no ser que Medicare ya sea primario al plan de jubilación

  24. EGHP… ESRD (continuación) • EGHP es el pagador primario por los primeros 30 meses • Medicare se convierte en primario después de 30 meses • Distintos períodos de coordinación de 30 meses • Cada vez que se es elegible basado en ESRD • Se aplica solamente a las personas con ESRD • Para más información • www.cms.hhs.gov/ESRDGeneralInformation

  25. Planes de Salud para Jubilados • Medicare paga primero • La cobertura de jubilación paga secundario • Puede ofrecer beneficios adicionales • Cobertura para recetas médicas • Cuidados dentales rutinarios • Consulte el folleto de beneficios del plan • El empleador o sindicato puede cambiar los beneficios, las primas, o cancelar el plan

  26. Opciones del Empleador/sindicato para Planes de Recetas Medicas • Opciones EGHP • Tomar el Subsidio de Medicare para Jubilados • Convertirse en un plan Medicare para recetas medicas • Suplementar la cobertura de Medicare para recetas médicas • Pagar la prima del plan Medicare para recetas médicas de los beneficiarios • Puede cambiar en cualquier momento en el año • No están obligados a hacer cambios durante un período específico de inscripción

  27. Consideraciones importantes para los jubilados con cobertura • La mayoría de planes de jubilación ofrecen cobertura generosa para toda la familia • El empleador/sindicato debe informar cómo funciona su plan con la cobertura Medicare para recetas médicas • Hable con el administrador de beneficios para recibir más información • Las personas que terminan la cobertura de jubilación para recetas médicas • Pueden perder otras coberturas de salud • Puede que no se les devuelva • Los familiares pueden perder cobertura

  28. Jubilados que Califican para Ayuda Adicional • Aquellos que tienen ingresos y recursos limitados • Ingresos del 150% del nivel de pobreza federal, o por debajo del mismo • Pagan muy poco por recetas • CMS automáticamente inscribe a las personas con Medicare y con beneficios Medicaid • Incluidos los que tienen cobertura de jubilación para recetas médicas • Puede que tengan que escoger entre la cobertura para recetas médicas de Medicare y la cobertura de jubilación

  29. Para Asistir Con Cobertura de Jubilación y Ayuda Adicional … • CMS exhorta a los empleadores/sindicatos a • Permitir que los que terminan la cobertura por error se inscriban de nuevo • Permitir paquetes separados para los miembros de la familia • Añadir opciones de cobertura suplementaria • Ayudar a los jubilados que optan por terminar la obertura de recetas médicas de Medicare • Coordinar con el Medicaid estatal y otros programas de asistencia

  30. Chequeo de conocimientos ¿Quién paga primero si … • Una persona tiene cobertura de recetas médicas de Medicare y • Plan de jubilación? • Plan del cónyuge jubilado? • Plan de jubilación y plan de jubilación del cónyuge? • Plan sobre la base del empleo actual suyo propio o del cónyuge?

  31. Seguro “sin-culpa” • Paga independientemente de quién sea la culpa • Medicare es el pagador secundario • Medicare puede que haga un pago primario condicional • Si la factura no es pagada de forma rápida • Usualmente dentro de un plazo de 102 días • La persona no tendrá que usar su propio dinero para pagar la factura • Medicare tiene que ser reembolsado cuando se resuelva la reclamación

  32. Seguro de responsabilidad civil • Protege contra ciertas reclamaciones • Negligencia, acción inapropiada, o falta de acción • Medicare es el pagador secundario • Los profesionales médicos tienen que intentar cobrar antes de facturar a Medicare • Medicare puede que haga un pago primario condicional • Si la aseguradora no paga con prontitud • Usualmente dentro de un plazo de 120 días • Medicare recupera los pagos condicionales

  33. Indemnización laboral • Medicare no pagará por cuidados médicos relacionados con reclamaciones de indemnización laboral • Si la reclamación de indemnización laboral es denegada • Se puede presentar una reclamación para que Medicare pague • Medicare puede que haga un pago condicional

  34. Programa del Pulmón Negro • Enfermedad pulmonar causada por la extracción de carbón en minas • Los servicios bajo este programa • Son considerados reclamaciones de indemnización laboral • No están cubiertos por Medicare • Medicare es primario para situaciones no relacionadas con el Pulmón Negro • Información • Programa Federal del Pulmón Negro • 1-800-638-7072

  35. COBRA • Los empleados y sus dependientes pueden mantener la cobertura de salud después de terminar EGHP • Si es un empleador privado o gubernamental a nivel estatal/local con 20 o más empleados • Se conoce como “cobertura continua” • Continúa por 18, 29, o 36 meses • Según el evento por el cual se califica • La persona debe pagar la prima completa

  36. COBRA y Medicare • Medicare es usualmente primario • Medicare es secundario durante el período de coordinación de 30 meses por ESRD • Los voluntarios del Programa de Asistencia de Seguro Médico Estatal(SHIP) puede que ayuden

  37. Bancarrota del Empleador • Las reglas COBRA pueden ofrecer protección • Puede exigir continuación de cobertura a través de otra compañía • Si está bajo la misma estructura corporativa • Puede recibir “COBRA por vida”

  38. Contactos COBRA • Administrador de beneficios EGHP • Departamento de Labor • 1-866-4-USA-DOL • www.dol.gov/dol/topic/health-plans/cobra.htm • Departamento estatal de seguros • Contratista de Coordinación de Beneficios Medicare • 1-800-999-1118 • CMS • 410-786-1565 • 1-877-267-2323, extensión 6-1565 • www.cms.hhs.gov/COBRAContinuationofCov

  39. Programa de Beneficios Médicos para Empleados Federales(FEHBP) • Un EGHP • Permanece como primario hasta que la persona se jubila • Paga primero • Si la persona con Medicare o su cónyuge cubierto todavía trabaja • Para la persona o su cónyuge durante los primeros 30 meses de elegibilidad por ESRD

  40. Cómo funciona el FEHBP con la Parte D • Se considera el FEHBP como cobertura para recetas médicas asignable • Tan buena como la cobertura Medicare para recetas médicas • Las personas pueden tener ambos, el FEHBP y la Parte D • Agregar la Parte D suministra poco o ningún ahorro • A no ser que se califique para recibir ayuda adicional • El contratista COB obtiene y mantiene los datos de inscripción

  41. Beneficios VA • Las personas con Medicare y beneficios de veteranos • Pueden recibir tratamiento bajo ambos programas, pero no al mismo tiempo • Tienen que escoger qué beneficios usar en cada ocasión • Generalmente • Medicare no puede pagar por servicios autorizados por VA • VA no puede pagar por servicios cubiertos por Medicare • En situaciones limitadas ambos pueden pagar

  42. Cómo funciona el VA con la Parte D • VA ofrece cobertura acreditable para recetas médicas • Es tan buena como la cobertura de Medicare para recetas médicas • La gente puede escoger qué beneficio usar, VA o Medicare • Una misma receta no puede ser cubierta por ambos planes al mismo tiempo • El contratista COB obtiene y mantiene los datos de inscripción

  43. TRICARE For Life (TFL) • Cobertura médica para • Jubilados de 65 años o más de los servicios uniformados • Elegibles a Medicare • Tienen que tener Medicare Parte A y Parte B • No hay prima mensual • Excepto Medicare Parte B

  44. Cómo funciona TFL con Medicare • Generalmente, Medicare es el pagador primario • Medicare paga si es apropiado • Las facturas pagadas son enviadas automáticamente a TFL • TFL hace el pago al proveedor

  45. Cómo funciona TFL con la Parte D • Se considera a TFL como cobertura acreditable para recetas médicas • Tan buena como la cobertura para recetas médicas de Medicare • Las personas pueden tener ambas, TFL y la Parte D • Añadir la Parte D puede beneficiar a aquellas personas que califican para ayuda adicional • El contratista COB obtiene y mantiene los datos de inscripción

  46. Programas Medicaid Programas de Asistencia Farmacéutica Estatal(SPAPs) Programas de Asistencia al Paciente (PAPs) Programas de Asistencia Farmacológica a los pacientes de SIDA (ADAPs) Proveedores de la Red de Seguridad Servicio de Salud para indígenas Cuentas de ahorros de salud personales Cobertura para recetas Parte D COB de la Parte D

  47. Parte D y Medicaid • Las personas con ambos Medicare y Medicaid • Reciben cobertura de recetas médicas a través de Medicare • Reciben asistencia por ingresos bajos (“ayuda adicional”) • Los estados pueden optar por cubrir los medicamentos que no son Parte D • No cuenta como TrOOP • La COB entre planes, estados, y farmacias • No se exige • Los planes Parte D pueden escoger intercambiar datos • Algunos planes de Necesidades Especiales coordinan servicios para los que reciben Medicaid

  48. Chequeo de Conocimientos ¿Quién paga primero si … • Una persona tiene ambos, Parte D y Medicaid? • Una persona tiene la Parte D, un plan de jubilación, y Medicaid?

  49. SPAP Calificado • La cobertura es secundaria a la Parte D • Las contribuciones cuentan como TrOOP • Pueden optar por participar en la facilitación de COB y TrOOP, para ayudar a • Suplementar la Parte D • Acelerar el reembolso de pagos erróneos • Facilitar el acceso a las recetas de forma rápida • Algunos puede que inscriban a sus miembros en la Parte D • No pueden discriminar

  50. Programas de Asistencia al Paciente • PAPs patrocinados por • Compañías farmacéuticas • Otras entidades • Suministran asistencia para personas con ingresos y recursos limitados